Учетные документы

Приказ МОЗ Украины № 124 от 03.07.1995 г.

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины 1.08.1995 г. за № 266/802.

Об усовершенствовании ведения медицинской документации, которая удостоверяет случаи рождения и смерти.

С изменениями, внесенными согласно Приказам МОЗ № 331 от 28.10.1996 г., № 65 от 04.04.2000 г.

Особенности регулирования трансплантации органов и тканей человека.

Трансплантация органов и других анатомических материалов человеку: проблема уголовно - правового обеспечения

Трансплантация - специальный метод лечения, которое заключается в пересадке реципиенту органа или другого анатомического материала, взятых у человека или у животных (ст. 1 Закон Украины “О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку”).

Идея трансплантации органов и других анатомических материалов человеку возникшая давно. Доказательством этого есть, в частности, легенда о святых великомучениках Козьму и Діаміна, датированная III ст. нашей эры. Она вдохновила испанских и итальянских художников эпохи Возрождения на создание известных картин, которые сохраняются ныне в музеях Испании и Италии. Суть легенды сводится к тому, что Козьма и Диамин, стараясь вылечить знатного вельможу, отрезали ему больную ногу и вместе с тем пришили ногу его раба. Операция завершилась тем, что этот вельможа умер, а Козьму и Діаміна казнили.

Воплощение у жизнь идеи трансплантации органов и ткани человеку начало практиковаться лишь из конца второй половины XIX ст. Такая возможность была обусловлена всем предыдущим развитием человечества, прежде всего, достижениями научно - технического прогресса.

Первым шагом, который начал воплощение в медицинскую практику идеи трансплантации, стало переливание крови. Мысль об использовании крови для лечения больных находим в работах мыслителей еще к нашей эре. Так в “Одісеї” Гомера (VIII - XII ст. к н.э.), а также Гиппократа (400 г. к н.э.) есть уже четкие советы относительно лечения больных с нарушениями психики путем употребления крови здоровых людей. Относительно переливания крови, то о целесообразности его применения впервые указано в научных работах итальянского врача Ієронима Корденіуса (1505 - 1576). Первые четыре случая переливания крови (от ягненка человеку), которые осуществил профессор математики и философии Жан Дені, датированные 1666 годом. В двух случаях это привело к смерти пациентов, в результате против Жана Дені возбудили уголовное дело, тем не менее суд признал его невиновным. Вследствие этого остро резонансного события применения переливания крови для лечения больных было остановлено. Против такого метода лечения выступили ученые медицинского факультета Парижского университета, специальное разрешение которого на это стал обязательным.

Следующим достижением медицинской науки было использование для трансплантации собственных тканей человека, в частности кожи. Это открытие принадлежит швейцарскому хирургу Жаку Ревердену и русскому хирургу С.С. Яновичу-Чайнському во второй половине XIX ст. (1870г.).

Трансплантация органов человеку впервые была осуществлена в ХХ ст. В частности, в 1933 г. украинский хирург Ю.Ю.Вороной провел трансплантацию почки больной, которая прожила после этого двое суток. Следующие исследования ученых дают возможность проводить такие операции на более высоком научном уровне. В 1963 г. успешно осуществлена трансплантация легкого, а в 1964 г. - печени. 1967 год ознаменовался, в частности, проводкам пересадки сердца человеку южноафриканским хирургом К.Бернардом. Некоторые больные после трансплантации почек прожили свыше 20 лет, сердца - свыше 10, печени - 6 лет.

Итак, трансплантации органов и других анатомических материалов человеку проводятся во многих медицинских учреждениях мира.

Важливоо указать, что трансплантация органов человека стала возможной в результате постепенного, вдоль столетий, научного решения таких проблем: переливание крови, искусственного дыхания, наркоза, реанимации, преодоление иммунной реакции отторжения органов, тепловой ишемии, борьбы с инфекциями, техники сосудистого шва, методики консервирования органов и тканей человека и их трансплантации, технического обеспечения применения трансплантации. Практически определенные морально-этические и правовые основы трансплантации, хотя ряд проблем и дальше остается контраверсійними. Человечество практически находится на начальном этапе развития этого метода лечения больных людей. В частности, не до конца решенная проблема биологической несовместимости тканей, пересаживание легких, селезенки, поджелудочной железы и т.п.. Перспективными есть исследования методики пересаживания главы и мозга человеку.

Украинская медицинская наука и практика также овладели методом трансплантации. Обычными стали пересаживания почек, сосудов, роговицы, хрусталика глазу, тканей опорно-рухового аппарата, костного мозга, кожи. Плодотворными есть исследования вопросов трансплантации печени. Понятно, что при таких условиях особой актуальности приобрело правовое обеспечение трансплантации. Если трансплантация стала следствием развития хирургии, как справедливо отмечают Л.В. Багрий-Шахматов и М.И.Авербах, то правовые проблемы возникли в связи с развитием трансилантології.

За годы независимости Украины законодательного решения приобрели важнейшие проблемы охраны жизни и здоровье человека. Имеется в виду не только то, что в ст.. 3 Конституции Украины человек, ее жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность признаются высочайшей социальной ценностью, а в ст. 27 и 49 закрепленные права человека на жизнь и здравоохранение, медпомощь и медицинское страхование. Еще к принятию Конституции, в 1992 г., вступили в силу “Основы законодательства Украины о здравоохранении”, где здравоохранение определяется как система мероприятий, направленных на обеспечение сохранения и развития физиологических и психических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности человека при максимальной биологически возможной индивидуальной продолжительности жизни (ст. 3). В ст. 5 “Основ” закреплено, что хорона здоровье - общая обязанность общества и государства, а в ст. 4 определенные основные принципы здравоохранения. Раздел второй “Основ” четко определяет права и обов”язки граждан в области охраны здоров”я, а раздел третий - основы организации охраны здоров”я. Именно в третьем разделе “Основ” урегулированные вопросы, которые имеют засадниче значение для трансплантации органов и других анатомических материалов человеку. Среди них: направление больных лечение за границу (ст. 36); представление медпомощи в неотложных и экстремальных ситуациях (ст. 37); выбор врача и лечебного учреждения (ст. 38); обязанность предоставления медицинской информации (ст. 39); врачебная тайна (ст. 40); общие условия медицинского вмешательства (ст. 42); согласие на медицинское вмешательство (ст. 43); применение методов профилактики, диагностики, лечение и лечебных средств (ст. 44); медико-біологічні эксперименты на людях (ст. 45); донорство крови и ее компонентов (ст. 46); трансплантация органов и других анатомических материалов (ст. 47); предоставление медпомощи больному в критическом для жизни состоянии (ст. 52) порядок обеспечения врачебными и иммунобиологическими трансплантатами (ст. 54); производство лечебных средств и иммунобиологических препаратов (ст. 55) и др.

Эти положения нашли свое развитие в таких законах Украины: “О донорстве крови и ее компонентов” (1995); “О лечебных средствах” (1996); “О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку” (1999), которые еще больше детализировали регулирование общественного отношения в этой сфере.

Кабинет Министров Украины, согласно ст.ст. 2, 15, 17, 19 и 22 Закона Украины “О донорстве крови и ее компонентов”, принял ряд постановлений: от 14 апреля 1997 г. №340 “Об утверждении Порядка заготовки и хранение собственной крови и (или) ее компонентов, полученных от других доноров, за личный счет”; от 16 июня 1998 г. №920 “Об утверждении Порядка переработки и хранение донорской крови и ее компонентов, реализации их и изготовление из них препаратов”; от 14 сентября 1998 г. №1427 “Об утверждении Порядка реализации за границы Украины компонентов донорской крови и препаратов, изготовленных из донорской крови и ее компонентов, а также вывоз из Украины донорской крови и ее компонентов”.

Во исполнение Закона Украины “О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку”, Министерство здравоохранения Украины выдало 25 сентября 2000 г. приказ №226 “Об утверждении нормативно - правовых документов по вопросам трансплантации”. Настоящим приказом утверждено: “Инструкцию относительно констатации смерти человека на основании смерти мозга”; “Инструкцию относительно изъятия органов человека у донора-трупа”; “Инструкцию относительно изъятия анатомических образований, тканей, их компонентов и фрагментов у донора-трупа”; “Перечень органов человека, разрешенных к изъятию у донора-трупа”; “Перечень анатомических образований, тканей, их компонентов и фрагментов и фетальних материалов, разрешенных к изъятию у донора-трупа и мертвого плода человека”; “Инструкция относительно изготовления біоімплантантів”; “Условия обеспечения сохранения анатомических материалов при их перевозке”.

Такая законодательная активность в сфере здравоохранения свидетельствует, с одной стороны, о расширении правового регулирования общественного отношения в этой сфере, а с другого - о вызревании предпосылок для новой кодификации законодательства о здравоохранении.

Вимкладене выше дает основания утверждать, что в Украине созданная определенная законодательная база для осуществления трансплантации органов и тканей человеку. Однако, как известно, установление порядка любого вида человеческой деятельности совсем не означает, что во всех случаях такой порядок будет придерживаться субъектами общественного отношения. Итак, актуальными есть проблемы ответственности лиц, виновных в его нарушении. В ст. 80 “Основ” указано, что лица, виновные в нарушении законодательства о здравоохранении, несут гражданскую, административную или уголовную ответственность согласно законодательству. Подобные указания содержатся в ст. 20 Закона “О донорстве крови и ее компонентов”, в ст. 27 Закона “О лечебных средствах” и в ст. 24 Закона “О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку”. Тем не менее развитие законодательства о здравоохранении и возникновении новых объектов правовой охраны не привели к изготовлению уголовно-правовых механизмов, способных эффективно противостоять посягательствам на эти объекты. Законодатель будто не замечает необходимости внесения соответствующих изменений в уголовный кодекс.

Анализ прежде упомянутых и других нормативных актов дает возможность прогнозировать возможные общественно опасные посягательства на установленный ими, в каждом случае отдельно, порядок: взятие гомотрансилантантів у живых доноров и в умерших; изготовление, ввоз, вывоз, хранение, реализации, применение біоімплантантів; применение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона; взятие, переработки, хранение, реализации и применение донорской крови и ее компонентов; проводка медико-біологічних экспериментов на людях; установление смерти человека; применение трансплантации; производства лечебных средств и иммунологических препаратов; обеспечение лечебными средствами и иммунологическими препаратами. Кроме этого, ст. 18 Закона “О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку” запрещает торговлю органами и другими анатомическими материалами человека, а ст. 53 “Основ законодательства Украины о здравоохранении” возлагает обязанность на органы и заведения здравоохранения принимать специальные меры профилактики и лечение социально опасных заболеваний. Другими словами, как выдается, четко очерчиваются новые потенциальные объекты уголовно-правовой охраны.

Учитывая то, что посягательство на названные объекты могут создавать угрозу жизни и здоровью человека как высочайшей ценности в Украине, необходимость криминализации таких действий более чем очевидная.

Новые составы преступлений, как выдается, нужно сконструировать как формальные, что даст возможность четко отмежевать их от сопредельных составов преступлений против лица.

Трансплантологія охватывает ряд прав и свобод человека, главным из которых есть право на жизнь, которой является объектом уголовно-правовой охраны. В практике трансплантології, как и в любой другой области медицины, преступления, содеянные врачами, не является чем-то абсолютно невозможным.

Объективная сторона составов преступления, предусмотренных ст. 143 УК Украины, характеризуется действием (действием или бездеятельностью), что выражается в нарушении установленного законом порядка трансплантации органов или тканей. Порядок применения трансплантации как метода лечения определяется Законом Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку» [3] и нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Украины.

Условиями правомерности трансплантации органов или тканей человека есть:

наличие у реципиента медицинских показаний к применению трансплантации, которая устанавливается консилиумом врачей;

проводка трансплантации только в аккредитованных в установленному законодательством порядке государственных и коммунальных заведениях здравоохранения и государственных научных учреждениях по перечню, утвержденным Кабинетом Министров Украины;

наличие письменного заявления о согласии быть донорами.

Каждое совершеннолетнее дееспособное лицо может заявить о согласии или несогласии стать донором анатомических материалов в случае своей смерти. При отсутствии такого заявления анатомические материалы у умершего совершеннолетнего дееспособного лица могут быть взяты по согласию супружества или родственников, которые проживали с ней к смерти. В умерших несовершеннолетних, ограниченно дееспособных или недееспособных лиц анатомические материалы могут быть взяты по согласию их законных представителей.

объективная осведомленность донора о возможных следствиях для его здоровья.

Порой трансплантация является последней надеждой для больного, и он не задумывается над тем, какие следствия будет иметь такая операция, сколько будет стоить послеоперационное лечение. Поэтому нужно учитывать, что жаль, причиненная здоровью живого донора, должны быть меньшей, чем опасность для жизни, которая угрожает реципиенту.

Несоблюдение лицом, которое осуществило пересадку реципиенту органов или тканей, любой из указанных условий правомерности проводки трансплантации является нарушением установленного законом порядка трансплантации, которая є уголовно наказанным действием (ч. 1 ст. 143 УК Украины) [27; С.53].

Проблемы уголовно-правовой охраны установленного законом порядка трансплантации начинаются уже из самого названия ст. 143 УК Украины [2]. Определение понятия трансплантации содержится в Законе Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку» [3]. Трансплантацией признается специальный метод лечения, которое заключается в пересадке реципиенту органа или другого анатомического материала, взятых у человека или у животных. За действующей редакцией ст. 143 УК Украины [2] к предмету этого преступления принадлежат лишь органы или ткани, т.е. незаконные действия с такими біоматеріалами, как ксенотрансплантанти и біоімплантанти, остаются без внимания криминального права. Это однако не касается так называемых фетальних материалов - анатомических материалов мертвого эмбриона (плода) человека, которые согласно Законам Украины «О трансплантации органов...» [3] могут применяться для трансплантации. В Перечне анатомических образований тканей, их компонентов, фрагментов и фетальних материалов, разрешенных к изъятию у донора-трупа и мертвого плода человека, утвержденного приказом МОЗ № 226 от 25 сентября 2000 г. [4] выделяют такие виды тканей: 1) мягкие ткани; 2) ткани опорно-рухового аппарата; 3) сосуда и клапаны; 4) другие ткани (слухові косточки, барабанная перепонка, костный мозг, кожа, роговица, зубы, трахея); 5) фетальні материалы (после абортов и родов). К фетальних материалам принадлежат амніотична оболочка, пуповина, плацента и фетальні клетки. Учитывая то, что в современной медицине стремительно развивается именно клеточная трансплантологія, безусловно, важным есть осуществления надлежащего мониторинга за неконтролируемым применением в современной медицинской практике трансплантации именно фетальних клеток и тканей, которая по обыкновению происходит с многочисленными нарушениями установленного законом порядка. Наиболее распространенным примером являются применения трансплантации в частных медицинских учреждениях (клиниках, центрах и т.п.), тогда как согласно Закону Украины «О трансплантации органов...» [3] деятельность, связанную с трансплантацией, разрешено осуществлять исключительно в аккредитованных в установленном порядке государственных и коммунальных заведениях здравоохранения и государственных научных учреждениях, по перечню, утвержденным постановлением КМ Украины от 24 апреля 2000 г. [6].

Другим примером нарушения установленного законом порядка транс-плантации есть применения последней без установления показания к трансплан-тації у реципиента именно консилиумом врачей аккредитованной государственной или ком-нальної учреждения здравоохранения. Условиями правомерности трансплантации есть также наличие письменного заявления о согласии быть донором, а в случае предоставления для трансплантации фетальних материалов - согласие женщины, которая приняла окончательное рі-шення относительно искусственного прерывания беременности (аборта), и выполнение условия сохранения конфиденциальности ведомостей о такой женщине. В связи с этим не-какого-нибудь значения приобретает решение вопроса относительно законодательного регулюван-ня возможности и границ допустимости использования эмбриона человека в научных исследованиях. Принципиальным при этом есть определения времени, из которое зародыш вва- будетжаться лицом со всеми правовыми следствиями, которые вытекают из этого. Решающим здесь есть момент, из которого лицо имеет право на жизнь. За действующим зако-нодавством начальным моментом жизни является начало физиологических родов, в том числе преждевременных или искусственно вызванных. Именно из этого момента посяган-ня на жизнь будет квалифицироваться как убийство. Согласно действующему законодательству человеческий эмбрион не пользуется уголовно-правовой охраной. Из этого явствует, что те недостатки, которые сейчас есть в правовой регламентации трансплантации органов, тканей и клеток, а именно относительно уголовной ответственности за злочи-ни в этой сфере, должны после их выявления быть преодолены в процессе вдоскона-лення правовых норм [28; С. 53].

Необходимо остановиться именно на уголовно-правовой охране жизни, здоровье и обеспечение прав реципиента и донора в случае применения транса-плантации. Есть возможным с целью создания уголовно-правовых норм рассматривать пересадку органов и (или) тканей за такими составляющими:

процесс изъятия органов и (или) тканей человека для следующей трансплантации;

процесс заготовки, хранение и распределения трансплантации материалов;

оперативное вмешательство, направленное на пересадку трансплантата реци-пієнтові.

В первом случае ответственность предполагается за изъятие орга-нів и (или) тканей без предварительного соглашения донора, а особенно изъятие трансплантационного материала у некомпетентных доноров (детей, психічнохво-рих, лиц, которые находились в беспомощном состоянии или в материальной или другой за-лежності от виновного), а также у лиц с ограниченной степенью свободы (засудже-нет, которые отбывают наказание в местах лишения свободы). При условии изъятия трупных органов и (или) тканей целесообразно определить степень общественной небезпе-ки игнорирование несогласия умершего лица на посмертное изъятие ее органов и (или) тканей, выраженной за жизнь или несогласия жены, других близких роды-чів, законных представителей умерших несовершеннолетних, ограниченно дееспособных и недееспособных лиц. При этом нужно иметь в виду, которые преступные действия в сфере посмертного донорства могут быть объединены с незаконной торговлей органа-мы или тканями человека, участием в транснациональных преступных організа-ціях, умышленным убийством донора с целью использования органов и (или) тканей пострадавшего. При этом нужно иметь в виду, что умышленное убийство є более тяжелым преступлением и нуждается в самостоятельной квалификации за ст. 115 УК Украины. Пленум Верховного Суда Украины в своем постановлении № 2 от 07.02.2003 г. «О судебной практике в делах о преступлениях против жизни и здоровье лица» [7] разъяснил, что умышленное убийство с целью дальнейшего использования органов или тканей пострадавшего в определенных корыстных целях (для дальнейшей трансплантации, незаконной торговли и т.п.) необходимо квалифицировать как учиненное с корыстных мо-тивів. С такой позицией тяжело согласиться, поскольку под корыстным мотивом понимают желание получить определенные материальные блага, имущественные права, избегнуть определенных материальных расходов или обязанностей или достичь другой материальной выгоды. Поэтому более приемлемым есть подход к решению этого вопроса, отображенный в УК Российской Федерации [8], где в г. «м» ч. 2 ст. 105 предусмотрена уголовная ответственность за убийство с целью использования органов и (или) тканей пострадавшего. Субъектом этого преступления может быть как врач, так и другое лицо, которое действует с прямым умыслом и преследует цель убийства для дальнейшего изъятия у пострадавшего определенных органов или тканей. Если виновный совершил убийство, руководствуясь при этом корыстными побуждениями, т.е. с целью следующей продажи органов и (или) тканей пострадавшего или для получения какой-нибудь выгоды, то такое убийство квалифицируется за гг. «с», «м» ч. 2 ст. 150 УК РФ как убийство, содеянное из корыстных мотивов с целью изъятия органов и (или) тканей пострадавшего. Учитывая изложенное выше есть целесообразным дополнить перечень отягчающих обстоятельств умышленного убийства, предусмотренных ч. 2 ст. 115 УК Украины, соответствующим пунктом: «содеянное с целью использования органов и (или) тканей пострадавшего для пересаживания (трансплантации) другому лицу».

Во время заготовки, хранение и распределения трансплантатов необходимо правовыми методами запретить продажу органов и тканей, их распределение без «письма ожидания» реципиентов, а также предусмотреть уголовную ответственность за умышленное повреждение трансплантата.

Относительно самой операции трансплантации органов и (или) тканей есть целесообразным определить меру ответственности врачей за неудачно выполненную, вследствие недостаточной квалификации, недобросовестного отношения и т.п., пересадку. При этом должны быть разработаны медико-правові стандарты для определения успешной (неуспешной) трансплантации. На сегодняшний день следствием неудачно проведенной операции трансплантации для врача может быть привлечения его к уголовной ответственности за невыполнение или ненадлежащее выполнение или фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей вследствие недбало-го к ним отношение, если это послужило причиной тяжелые следствий для больного. Это в первую очередь касается врачей, которые берутся за проводку операции по трансплантации, не имея на то соответствующей квалификации, знаний и умений, а также без надлежащей материально-технической базы, оборудование и т.п.. Выполнение подобных операций стоит дорого, и самые пациенты или их родственники предлагают врачам благодарность, которая проявляется в определенной стоимостной или денежной оценке. Здесь нельзя не упомянуть о возможных следствиях для врача быть привлеченным к уголовной ответственности смотря по обстоятельствам или за ст. 354 («Получение незаконной награды работником государственного предприятия, учреждения или организации») или при наличии соответствующих признаков этого преступления за ст. 368 («Получение взятки») УК Украины.

Анализ уголовной ответственности медицинских работников за причинение смерти из неосторожности за ч. 1 ст. 140 УК Украины разрешает выдвинуть предположение о возможности привлечения врачей, которые осуществляют трансплантацию, к уголовной ответственности за причинение смерти донору или реципиенту с преступной самоуверенности или небрежности. В первом случае врач мог предусмотреть возможность причинения смерти пациенту, но без достаточных на то оснований самоуверенного рассчитывал на отворачивание неблагоприятных следствий. В случае причинения смерти из преступной небрежности речь идет о ситуации, когда врач, который осуществлял пересадку, не предусматривал возможности наступления смерти пациента, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предусмотреть отрицательные следствия.

Отдельно нужно остановиться на определении степени вреда здоровью пациента вследствие отрицательных следствий трансплантации. При этом нужно врахо-вувати конкретный вред, который было причинено больному вследствие операции. Пациентами трансплантологічних стационаров, как правило, есть люди, часто единым средством сохранения здоровья которых становится трансплантация органов или тканей. Это свидетельствует о низком уровне состояния их здоровья. Иначе говоря, предполагается отдельное определение вреда, причиненного здоровью пациента именно оперативным вмешательством.

Таким образом, для решения вопроса об уголовной ответственности врачей за преступления, содеянные при трансплантации органов и (или) тканей, следователю и суду необходимо проявить такие обстоятельства:

неправильность предоставления медпомощи;

наступление смерти или причинение тяжелых телесных повреждений;

наличие вины врача;

причинно-следственная связь между действиями трансплантолога и следствиями, которые настали;

установление причин и условий, которые оказывали содействие совершению преступления.

Итак, на сегодняшний день назревшая необходимость более диференційова-ного подхода к общественно опасным действиям, связанным с трансплантацией. Четко и полно сформулированные правовые нормы способны оказывать непосредственное влияние на деятельность медицинских работников и быть средством обеспечения соблюдения прав и свобод человека в сфере медицинского обслуживания, облегчая выход из сложных ситуаций и предотвращая совершению преступлений врачами и другими лицами медицинского персонала [27; С. 56].

Общая характеристика правоотношения в трансплантології в широком значении базируется на определении юридической природы отношений между медицинским учреждением и больным, который обратился к этому учреждению. Некоторые исследователи считают природу отношений медицинское учреждение - пациент административной, мотивируя это реализацией особой государственной функции и выполнение гражданами предписаний медицинского учреждения, режима и т.д. Поддержать эту мысль невозможно, поскольку административные отношения предусматривают неравноправное положение их участников. Согласиться с подобными выражениями не разрешает еще то обстоятельство, которое с развитием демократизации всех сфер жизнедеятельности человека в нашей стране права личности становятся пріорітетними. В связи с этим человек является равноправным участником многих правоотношения, в том числе и в области медицины, в частности, трансплантології [ 18; С. 55].

Рядом из административно-правовыми, выдвигались и предложения, за которыми отношения относительно предоставления медпомощи является предметом права социального обеспечения. В. С. Андреєв аргументировал эту мысль распределением финансовых средств на медицину из общего фонда обеспечения.

Подобные доведения определили появление выражений о цивільно-правову природе отношений в здравоохранении. Как доведения здесь приводятся и равноправність сторон, и равные юридические возможности относительно всупу в правоотношение, их изменения и прекращение, и собственная воля субъектов в обретении прав. Приведенные высшее доведение в пользу цивільно-правової природы отношений в сфере трансплантации органов и тканей убедительные, тем не менее полностью с ними согласиться нельзя. Попытки отнести все аспекты отношений в сфере трансплантации органов и тканей к какой-нибудь области права, возможно, не приведут к положительному результату. Здесь объединяются и методы цивільно-правового регулирования, и приемы административно-правового и ряда других областей права. Например, выполнение предписаний врача после проведенной трансплантации нале-жить к особому виду цивільно-правових обязанностей, выполнение которых зале-жить от больного - носителя этих обязанностей.

Вместе с тем обязанности административно-правового характера, которые выражаются в соблюдении внутреннего распорядка стационара, также направленные на осуществления больным своего субъективного права. Однако эти обязанности принимаются больным, которому осуществлена пересадка, в результате добровольного, осведомленного, компетентного согласия, которое свидетельствует о невозможности принадлежности этого вида отношений к административно-правовым.

Таким образом, на примере трансплантации органов и тканей можно поддержать идею М. Н. Малєїної о необходимости выделения медицинского права в отдельную самостоятельную область права. Автор идеи определяет врачебное (медицинское) право как систему нормативных актов (норм), которые регулируют организацию имущественных, личных отношений, которые возникают в связи с проводкой санитарно-эпидемиологических мероприятий и предоставлением лікарсько-профілактичної помощи гражданам. Выделение этого права даст возможность более адекватного правового регулирования всех разделов медицины, в том числе и трансплантології [18; С.56].

Для возникновения правоотношения в трансплантології необходимым есть возникновения юридического факта. Для проводки трансплантации необходимое наличие нескольких юридических фактов, в частности, волеизъявление лица, которое нуждается в пересадке, с одной стороны, и согласие медицинского учреждения (трансплантологічного стационара) - из другого. Иначе говоря, для правовых отношений между медицинской уста-новой и пациентом при трансплантации органов и тканей предлагается договорная форма, основанная на добровольном осведомленном волеизъявлении больного (реципиента) и согласию медицинского учреждения, основанному на медицинских свидетельствах.

Особенности договорных отношений при трансплантации органов и тканей связанные с отличиями, которые существуют в случаях пересадок с использованием трупных трансплантатов и при трансплантациях от живых доноров. В первом случае речь идет о заключении договора между реципиентом и трансплантологіч-им стационаром относительно предоставления медицинских услуг в виде пересадки. В другом случае - при донорстве живых людей, которыми, как правило, есть родственники реципиента, договор заключается между реципиентом и медицинским учреждением с одной стороны, и между медицинским учреждением и донором - из другого. Первый вид договора можно назвать договором относительно предоставления медицинских услуг в виде трансплантации, а второй - договор донорства. Учитывая принадлежность правоотношения, которое возникало при осуществимые трансплантации органов и тканей к медицинскому праву, договор относительно предоставления медицинских услуг в виде трансплантации и договор донорства могут составлять особую группу медицинских договоров [18; С. 58].

Таким образом, условиями возникновения правовых отношений между реципиентом и трансплантологічним стационаром являются юридические факты - волеизъявление больного и согласие медицинского учреждения с дальнейшим заключением договора относительно предоставления медицинских услуг в виде трансплантации.

Субъектами права в теоретико-правовому изложении есть «индивиды или орга-нізації, которые на основе юридических норм могут быть участниками правоотношения, т.е. носителями субъективных прав и обязанностей». Субъектами правоотношения при трансплантации органов и тканей есть:

реципиент и медицинское учреждение при пересадке с использованием трупных трансплантатов;

реципиент, медицинское учреждение и донор в случаях трансплантации при донорстве живых людей.

Для того чтобы быть субъектами правовых отношений, необходимо владеть правоспособностью и дееспособностью, объединенными под понятием правосубъектности. Учитывая положение нормативно-правовых актов по вопросам трансплантации органов и тканей, под правосубъектностью участника правоотношения, которое возникало в процессе пересадки органов и тканей, следует понимать предусмотренную нормами правая способность и возможность иметь и пользоваться субъективными правами и нести юридические обязанности, выполнение которых отображает собственные интересы участников отношений.

Субъектом правоотношения реципиент может считаться в случаях, когда он:

изъявил желание заключить договор относительно предоставления медицинских услуг в виде трансплантации с медицинским учреждением, которое осуществляет подобные операции;

владеет полной дееспособностью (в случаях с несовершеннолетними - по согласию с законными представителями);

за медицинскими показателями нуждается в лечении с применением трансплантации органов и тканей.

Донор как участник правоотношения при трансплантации с использованием живых донорских трансплантатов становится субъектом правоотношения, которое возникло при наличии определенных условий. В трансплантации органов и тканей для того, чтобы стать участником правоотношения, к донору должны относиться такие требования:

добровольное заключение договора донорства с трансплантологічним стационаром;

владение полной дееспособностью (в случаях с несовершеннолетними - по согласию с законными представителями);

возраст не меньше 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга);

отсутствие медицинских противопоказаний к трансплантации;

отсутствие служебной или другой зависимости от реципиента.

Третий, обязательный для всех видов правоотношения в трансплантации ор-ганів и тканей участник - медицинское учреждение, которое предоставляет медицинские услуги в виде трансплантации. Субъектом правоотношения медицинское учреждение становится при наличии:

заключение с реципиентом и донором договоров относительно предоставления медич-их услуг в виде трансплантации, в одном случае, и договора донорства - в другом;

разрешение министерства здравоохранения на осуществление трансплантаций;

надлежащей, подтвержденной документально, квалификации хирурга, который осуществляет оперативное вмешательство из трансплантации органов и тканей.

Наличие приведенных выше признаков будет свидетельствовать о правосубъектности участников правоотношения при трансплантации органов и тканей, которая делает правомерным договор донорства или договор относительно предоставления медицинских услуг в виде трансплантации.

Под объектом правовых отношений имеют на внимании материальные духовные блага, получение и использование которых представляет интерес уполномоченной стороны. В трансплантології интересом для реципиента есть сохранения высших благ - жизнь и здоровье, а для донора, вдобавок, и помощь больному, которому нужна трансплантация. В медицинской практике определениный, что объектом правоотношения, которое возникало, есть «необходимые действия (услуги) медицинского характера».

Относительно трансплантации органов и тканей объектом правоотношения, которое возникало, есть услуги трансплантологічної медицинского учреждения, которое обеспечивает предоставление квалифицированной медпомощи больному. Учитывая особый характер трансплантології относительно других областей медицины, объектом правоотношения, которое возникало в случае трансплантации с донорством живых лиц, есть врачебные действия, направленные к почти здоровому человеку - донора трансплантационного материала [36; С. 51].

Таким образом, сущность правовых отношений при осуществимые трансплантации органов и тканей состоит в использовании договорных отношений между потребителями медицинских услуг - реципиентами и донорами, с одной стороны, и учреждениями, которые предоставляют такие услуги, - трансплантологічними стационарами. Путем викорис-тання таких отношений происходит не только гарантирование определенных прав пациентов, но и совершенствуются психологичные-социально-психологические факторы врачебной деятельности, підвищуюється заинтересованность в качественном предоставлении медпомощи.

Юридические модели правомерности изъятия органов

Первая успешная трансплантация почки была осуществлена в 1954 году с использованием органа от живого донора. Первые успешные трансплантации трупп-их органов принадлежат к 60-х лет прошлого столетия. В 1963 году была выполнена трансплантация легкого, в 1967 году - трансплантация печени. В том же годе Крістіан Бернард осуществил первую в мире пересадку сердца.

Учитывая постоянный дефицит донорских органов, а также тот факт, который до 90 % пересадок осуществляются с использованием трупных трансплантатов, становится очевидным, что как медицинским работникам, так и юристам необходимо четко воображать правовые основы изъятия органов и тканей из тела умершего человека. При этом существует определенное количество нерешенных в правовом аспекте вопросов, который обуславливает важность разработки взвешенной позиции относительно критериев правомерности посмертного донорства [16; С. 97].

Сейчас существует две основные юридические модели правомерности изъятия орга-нів умерших людей для трансплантации:

презумпция несогласия на изъятие органов;

презумпция согласия на изъятие органов.

1. Презумпция несогласия на изъятие органов и тканей умершего человека для трансплантации.

Различают два варианта этой юридической модели:

Определено выраженное согласие самого человека.

Запрошенное согласие законных представителей умершего человека.

При первом варианте изъятия органов из тела умершего человека происходит на основании выраженного согласия, т.е. документально подтвержденного волеизъявления человека, выраженного ею еще за жизнь. Это может быть завещание, составленное прижиттєво о предоставлении своего тела (частей тела) у распоряжение ученых для проводки экспериментов, или разрешение на изъятие органов и тканей после смерти для трансплантации.

При втором варианте юридической модели презумпции несогласия, в случае отсутствия документально подтвержденного прижизненного волеизъявления человека, изъятие органов из тела умершего человека происходит на основании предоставленного письменного согласия законных представителей (родственников, опекунов и др.) в форме запрошенного согласия.

Презумпция согласия умершего человека на использование ее органов и тканей для трансплантации. Эта юридическая модель правомерности изъятия органов умерших людей для трансплантации представлена тремя вариантами:

Принудительное изъятие органов и тканей.

Тотальное изъятие органов и тканей.

Рутинное изъятие органов и тканей.

При первом варианте изъятия органов и тканей для трансплантации осуществляется у определенной группы граждан.

При втором варианте изъятия органов после смерти осуществляется у всех граждан без исключения.

При третьем варианте изъятия органов умершего человека происходит в случае отсутствия:

документально подтвержденного прижизненного волеизъявления самого человека;

документально подтвержденного отказа законных представителей от изъятия органов из тела умершего родственника после смерти близкой им человека.

В начале 80-х лет прошлого столетия много стран отказались от модели «презумпции несогласия» и постепенно перешли к модели «презумпции зго-ди».

До 1987 года «презумпция согласия» существовала уже в большинстве европейских стран: 21 государство - члены Совета Европы, а также Финляндия. Исключением были Голландия, Румыния, Германия. В Азии, за исключением Сингапура, в Северной и Латинской Америке преобладала модель «презумпция несогласия». В Африке «презумпция согласия» применялась только в Тунисе.

Юридическая модель, основанная на презумпции согласия умершего, существует в Перу, Бразилии, Сингапуре, Израиле, 60 % европейских странах и некоторых штатах США. В Франции, кроме того, действует презумпция согласия родителей на изъятие органов у умерших детей. В Австрии органы могут быть изъятии у кого-нибудь без исключения, умершее иностранного подданного. В ряде стран, в частности в Бельгии, Финляндии, медицинские работники обязаны получать согласие родственников на изъятие органов и тканей для трансплантации даже при наличии документально зафиксированной прижизненной воли умершего человека.

Бельгию часто называют примером эффективного применения юридич-ної модели «презумпции согласия». За период с 1985 до 1989 год количество изъятых органов в этой стране увеличилась более чем вдвое - с 18,9 до 41,3 операций на 1 млн. население страны. В связи с этим трансплантологи Бельгии даже предлагали поставлять органы в другие страны в рамках «Євротрансплант» [16; С. 105].

На мысль главного внештатного трансплантолога Министерства охоро-ни здоровье Украины, директора Запорожского центра трансплантології Александра Никоненка нормально развиваться отечественной трансплантології за-важає прежде всего отсутствие государственного финансирования - 10 % от предусмотрено-го и, принятый Верховной Радой в 1999 году, закон «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». Через его несовершенство, поиски донорских органов растягиваются на года. Много реципиентов умирают, так и не дождавшись «своего» сердца. Согласно ст. 16, изъятие органов или тканей для трансплантации у умершего запрещается, если он за жизнь высказал несогласие быть донором или если против его родные. В случае гибели потенциального донора быстро уговорить его родных отдать органы почти невозможно. По обыкновению, убитые горем родни просто не проникаются лишними хлопотами, так как чтобы оформить донорство треба заполнять анкеты, предоставлять многочисленные подтверждения того, что они в самом деле родственники погибшего и т.п.. А по-трібний орган должен быть изъят и пересаженный за считанные часы после смерти. Хирурги свидетельствуют: нужен орган появляется раз-два на неделю, а операции по пересадке выполняют - лишь единицы на год [30].

После распада СССР в Украине законодательно была введена в действие юридич-на модель «презумпции несогласия», в частности, первый ее вариант - «определено вираже-на согласие», после чего трансплантологія в этой стране, с давними традициями в этой области, фактически прекратила свое существование. Единичные операции - результат категоричного отказа населения, преимущественно православного вероисповедания, от предоставления согласия на изъятие органов умерших родственников. Неможна недооценивать и влияние церкви на развитие трансплантології. Так, в 1993 году, на одному з конгрессов трансплантологів Папа Римский заявил: «Душу - Бог, органы - трансплантологу». Католические страны активно откликнулись на этот призыв, прежде всего консервативные Испания, Португалия заняли лидерские позиции среди европейских стран в области трансплантології [16; С.110].

По обыкновению, укранїці не склонны за жизни розмірковувати над будущим своего тела. Итак предлагается законодательно ввести понятие «презумпция согласия». Автор последнего законопроекта об изменениях в трансплантационный закон Татьяна Бахтєєва (фракция «Регионы Украины», Комитет ВР из здравоохранения) предлагает дополнить ст. 16 такой нормой: «Изъятие органов и других анатомических материалов у умершего лица не допускается, если заведение здравоохранения, которое его осуществляет, на момент изъятие сообщено о том, что это лицо, ее близкие родственники, которые проживали с ней к смерти, или ее закон-ни представители заявили о своем несогласии на изъятие ее органов после смерти для трансплантации реципиенту». Т.е. в законе предлагается заменить «презумпцию несогласия» (при отсутствии согласия донора или родственников считается, что они против трансплантации) на «презумпцию согласия» (родственнике согласные, если відсут-ни их возражения).

Тогда врачам не придется в трагический момент потери близкого человека обращаться к родственникам по разрешение. Каждый гражданин решает для себя, согласный ли он после смерти стать донором органов. В случае отказа он информирует об этом специальным телефоном или присылает сообщение по электронной почте. Его отказ заносят в реестр. А если отказа нет, то умерший автоматически рассматривается как донор органов. Такой закон есть в Австрии, Испании, Польши [30].

Официальная статистика в Украине неутешительная. Приблизительная ежегодная потребность в трансплантации в Украине представляет: нырки - 2 500; печени - 1 500; сердца - 1 500 [9]. В странах с высоким развитием медицины количество доноров представляет 20-40 лиц на 1 млн население. Количество операций из трансплантации почек не превышает 50-70 во всех центрах трансплантации вместе взятых, и с каждым годом уменьшается, а сердце и печень в Украине не пересаживают совсем. Не потому, что не умеют, нет донорского материала. На искусственной почке живут около 1 600 людей из каждого миллиона населения [33].

В ряде стран используются разнообразные способы стимулирования граждан к участию в программах трансплантации как посмертных доноров.

Например, в Сингапуре для тех, кто не возражает против изъятия органов после смерти, предусмотрено в случае необходимости первоочередное предоставление донорской почки. В свою очередь те, кто отказались от своего неучастия в программах трансплантации, получают доступ в банк донорских почек через два года после признания презумпции согласия.

Члены семьи донора органов получают 50 % скидки на лечение в государственных больницах на протяжении 5 лет после изъятия органов из тела их умерло-го родственника. Следует отметить, что принятый в Сингапуре закон о трансплантации человеческих органов, который утвердил юридическую модель презумпции согласия, действует исключительно для немусульманского населения.

Систему стимулирования открывает дополнительные возможности для забезпечен-ня трансплантології донорскими органами. В частности Peters (1991) предлагает выплачивать содержание членам семьи посмертного донора для поощрения потенциальных доноров.

Brams (1977) предлагает компенсировать родственникам покойного расхода на по-прятанье, их медицинское обслуживание, а также снижать налоги для тех, кто за жизнь предоставил согласие на использование органов после своей смерти.

Предложения об оплате за посмертное донорство Teo (1992) вызывают много дискуссий: целесообразно ли рассматривать человеческие органы как товар, который купуєть-сия или продается [16; С. 110-111].

С одной стороны, использование первой юридической модели «презумпции не-согласия» большей мерой обеспечивает реализацию естественных прав и защита законных интересов граждан. Вместе с тем, ее применение усложняет развитие трансплантології и использование ее достижений в практическом здравоохранении.

Использование второй юридической модели, безусловно, облегчает вирішен-ня проблемы получения донорских органов и тканей для пересадки, но эта мо-дель противоречит возможности реализации естественных неотъемлемых прав человека. Презумпция несогласия с морально-этической точки зрения є более приемлемым вариантом юридического регламента правомерности изъятия органов из тел умерших людей для трансплантации [16; С. 111].

Вопрос о вознаграждении за донорство трансплантата неоднократно дискутировалось в медицинской и юридической литературе. Проблема оплатного или безоп-латного донорства органов связанная в первую очередь с определением правового статуса трансплантатов - органов и тканей, отделенных от организма донора. Именно эти биологические материалы являются объектом трансплантации. Сейчас существует несколько прямо противоположных одна одной точек зрения относительно определения правового статуса трансплантатов [ 20; С. 109].

Одна точка зрения заключается в том, что поскольку нужды и интересы оса-бистості признаются высшим критерием, содержанием социального развития суспіль-ства, то человек свободный в реализации своих прав относительно собственного организма, свободная в принятии решения об отчуждении своих органов или тканей, правомерна распоряжаться фрагментами своего организма и, таким образом, віль-на в выборе их покупателя. Такой подход признает возможность коммерциализации трансплантології. Он основывается на отношении к трансплантатам как к вещей, а человек имеет право распоряжаться ими на свое усмотрение как товаром. Под эту точку зрения привстает и экономическое обоснование причин возникновения и развития нелегального рынка трансплантатов: запрет продажи органов и тканей не может обесценить их товар, но мешает людям - владельцам органов (живым или семьям умерших доноров) узнать об их реальной экономической ценности. В результате многие люди вынуждены или обходиться без легальных трансплантатов и обращаться к дельцам черного рынка, или оставаться без перспектив на изъятие и продолжение жизни. Отсутствие легального рынка трансплантатов с этой точки зрения приводит к багатоміліардних потерь как у потенциальных доноров, так и у реципиентов. Приверженцы такого подхода объясняют свое отношение к этой проблеме заботой о десятках тысяч людей, которые стоят в очереди на трансплантацию.

Второй подход отбрасывает отношение к органам и тканей человека как к вещей. Эта позиция основывается на примере решения подобного вопроса относительно донорства крови и ее компонентов. Еще в 1928 г. З. Л. Волаж сформу-льовані положение, за которыми кровь человека является частью организма, в связи с чем не подпадает под понятие вещи, не имеет рыночного эквиваленту и не может быть предметом соглашений. Можно согласиться с мнением С. Г. Стеценко, что ориентирование на донорство крови при определении правового статуса трансплантатов есть в некоторой мере условным, поскольку трансплантологія имеет рядом принципиальных отличий в вопросах определения статуса объектов своей деятельности сравнительно со службой переливания крови [36; С. 51]. В отличие от сдачи крови, когда есть возможность восстановления предыдущего состояния здоровья, после изъятия органа можно говорить о приспособлении организма к измененным условиям. Г. Н. Красновський считает, что органы и ткани человека образовываются в результате естественного биологического процесса и, таким образом, «использование относительно них термина «купля-продажа» не имеет ни экономической, ни правовой основы» [13; С. 75]. Признание органов и тканей товаром разрешило бы сделать абсурдный вывод, что человек есть одновременно и объектом, и субъектом гражданского правоотношения [14; С. 63].

Сейчас широко распространенное мнение, что кровь и другие органы человека - это не только части организма, но и части материального мира, которые принадлежат к понятию вещей [31; С. 97], но к особым вещей, которые выполняют функцию спасения жизни и восстановление здоровья больных [15; С. 24].

Тому ряд авторов (М. Н. Малеїна, Н. А. Маргацька, С. Г. Стеценко) предлагают на органы и ткани распространить режим вещей, ограниченных в обо-роте, и признать, что человек может распоряжаться своими органами и тканями путем их отчуждения. Акты распоряжения должны оформляться дого-ворами донорства. Закрепление этого статуса трансплантатов, по их мнению, разрешит создать предпосылки для более реального правового регулирования всего процесса трансплантации и ограничить потенциальную возможность оплатных отношений при работе с донорскими органами и тканями.

С такой мысленным взором согласиться нельзя, поскольку оформление договора донорства, наоборот, может стать первым шагом к оплатному обороту органов и тканей человека и появлению желания получить материальное вознаграждение за транс-плантат [20; С. 111].

Путь платного донорства, наверное, способный кое-что увеличить количества трансплантаций, которые выполняются, однако такой подход есть неприемлемым из ряда причин. «Прежде всего он (путь платного донорства) есть аморальным, поскольку органы могут получить лишь те, кто в возможности заплатить за них большие деньги. Плата за орган подрывает систему донорства, основанную на альтруизме и гуманизме» - настолько весомые аргументы приводит Р. Л. Розенталь. Все главные международные документы относительно трансплантации органов и тканей предусматривают недопущение коммерциализации пересадок.

В 1985 году на XXXVII сессии Всемирной медицинской ассамблеи было указаниный, что получила широкое распространение чрезвычайно прибыльная в финансовом плане торговля живыми нырками и их продажа из стран, которые развиваются, в Европу и США [24; С. 48]. Было осуждено практику купли и продажи человеческих органов с целью трансплантации, а правительствам всех государств было предложено начать мероприятия по недопущению использования человеческих органов в коммерческих целях.

В 1987 году на XXXIX сессии Всемирной медицинской ассамблеи была одобрена Декларация о трансплантации человеческих органов, в которой было подвергнуто осуждение практика купли и продажи человеческих органов для трансплантации, устанавливался запрет на предоставление или принятие платной или другой компен-сації за трансплантаты, кроме взыскания медицинским учреждением вознаграждения за проводку операции.

В 1991 году XLIV сессия ВОЗ хвалила Свод основоположных принципов из трансплантации человеческих органов и рекомендовала государствам-членам врахову-вати их при разработке политики в этой области. Эти принципы предназначены забезпе-чити организованный, этично допустимый и приемлемый порядок регулирования таких акций, как приобретение и трансплантация человеческих органов в целях лечения. Термин«человеческие органы» охватывает все органы и ткани, за исключением репродуктивных тканей, а также крови и ее замінювачів. Принципами запрещена уплата и получение денег за донорство, а также любые другие соглашения в этой области. Однако это не касается покрытие расходов в связи с вилучен-ням органов, их хранением и доставкой реципиенту.

Таким образом, моральная и правовая оценка закрепила моральные правовые принципы развития трансплантології. Донорство органов должны существовать лишь как духовный феномен [20; С. 112].

Проблемы трансплантології в Украине и пути их решения

Несмотря на положительные сдвиги в решении клинических проблем пе-ресадження органов, последними годами заострился ряд новых медицинских, біоло-гічних и прежде всего организационных и экономических вопросов, которые мешают роз-витку трансплантології в Украине [26; С. 11]. Трансплантация есть эффективным, но очень трудоемким, многоэтапным и дорогим методом лечения терминальных стадий заболеваний жизненно важных органов. Ее осуществление нуждается в координации усилий организаторов здравоохранения, врачей многих специальностей, соответствующей подготовки пациентов, их близких и общества в целом.

Имеющаяся информация разрешает констатировать, что потенциал транспланто-логії в последние годы значительно возрос. По аналитическим прогнозам 50 % операций в XXI столетии будут связаны с пересадкой органов. В Украине «трансплантоло-гія» включенная в номенклатуру лечебных специальностей [5], ВАК также ввел в перечень на защиту специальность «трансплантологія и искусственные органы» [32; С. 38-59], в 1999 году принят закон «О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку».

Проблемы, которые сдерживают дальнейшее развитие этого дела в Украине, взаимосвязанные и могут быть условно классифицированные таким образом:

формирование положительной общественной мысли;

кадровая политика;

финансирование.

Анализ публикаций в средствах массовой информации и анкетные опрашивания показали, что общественная мысль относительно трансплантології в Украине или не сформировалась или имеет отрицательный характер. Причинами скептического пруд-лення общества к трансплантологічної хирургии есть недостаточная или искаженная информация, а также недоступность и низкое качество лечения. Относительно информационного обеспечения, соответствующими знаниями не владеют прежде всего врачи, в том числе организаторы здравоохранения. Неоправданным есть также несоблюдения стандартов в диагностике, лечении и профилактике отторжения трансплантата, в предотвращении инфекционных и других осложнений после опера-ційного периода [29; С. 12].

Большую роль в формировании общественной мысли относительно трансплантации органов (как положительной, так и отрицательной) сыграют средства массовой информации. Например, после Всемирных трансплантационных спортивных игр в Манчестере в 1995 году, за которыми наблюдали 160 млн зрителей, количество тех, кто согласился на донорство в Великобритании увеличилось на 36 %, в странах Западной Европы 37 % граждан соглашаются отдать свои органы для трансплантации после смерти из религиозных соображений [12]. А вот в украинских печатных изданиях вопроса трансплантации органов, как правило, подаются в вузькокримінальному «донорском» контексте, следствием чего и есть отказ родных потенциального доно-ра от органного донорства в случае его смерти. С другой стороны, к трансплантационным центрам постоянно обращаются дезінформовані граждане, которые желают продать свои органы.

В Украине формирование общественной мысли должно начинаться с вклю-чення в план обучения курсантам нового предмета - трансплантології (лекционного курса и проводка практических занятий на базе трансплантационных центров). В целом повышения уровня інформованості врачей разрешает и в дальнейшем рассчитывать на более заинтересованный подход и поддержку сопредельных специалистов трансплантологів. Другим обязательным условием формирования положительной общественной мысли должна стать стандартизация всех этапов подготовки и выполнение трансплантации органов, по принципу «лучше меньше, и лучше», хотя как тяжело не было его придерживаться. По мере увеличения количества больных, которые были успешно вылеченные, можно рассчитывать на появление «критической массы» в виде эффективно работающих обществ трансплантационных реципиентов, которые в дальнейшем также будут положительно влиять на средства массовой информации и разные структуры общества [29; С. 13].

Еще одной проблемой, которая сдерживает развитие трансплантології, есть недос-татнє финансирование. С целью получения объективной информации и изучение возможных путей решения этой проблемы мы провели анализ расходов на разных этапах ведения пациентов, которые претендуют на трансплантацию почки. Расчеты стоимости гемодиализа и трансплантации почки, других операций, манипуляций и исследований проводились с учетом трудовых расходов, обеспечение оборудованием, износа помещений, мягкого інвентаря, цен на медикаменты и реактивы. Минимальная стоимость трансплантации почки с учетом программного гемодиализа, который ей передует, и следующей интенсивной терапии представляет в среднем 10 000 долларов США и может быть значительно увеличенная в зависимости от уровня гарантий, которые требуются. В законе о трансплантация оговорена, что финансирование этого раздела осуществляется за счет госбюджета Украины и местных бюджетов, дополнительное финансирование может проводиться за счет добровольных взносов юридических и физический лиц и других не запрещенных законодательством поступлений. В законе не определено, какой должна быть удельный вес поступлений из государственного, местного бюджетов, и как это должно соотноситься с внебюджетным финансированием. Использование опыта, уже накопленного в мировой практике, может облегчить решение проблемы, поэтому мы выучили вопрос финансирования лечения почечной недостаточности в США, Канаде, Великобритании, Франции, Италии, Румынии. В первых пяти странах финансирования диализа и трансплантации нырки выделяется от 1 до 1,5 % из бюджета здравоохранения, в Румынии - 2,5 %. В Украине на эти целые идет не больше 0,2 %. Поэтому реальным выходом из такого положения есть пересмотр структуры бюджета здравоохранения с увеличением доли расходов на диализ и трансплантацию почки до 1, 5-2%. Достаточный кадровый потенциал разрешает Украине выйти на мировой уровень в трансплантології, что будет оказывать содействие развитию многих других разделов медицины и повышению престижа государства. Кроме того, это будет намного дешевле, чем высокотехнологическая помощь такого рода за границей [29; С. 15].

Таким образом, возможными путями решения организационных проблем трансплантации органов в Украине на современном этапе есть:

введение преподавания трансплантології в медицинских университетах в виде специальных циклов для интернов всех специальностей и тематических курсов для курсантов, стандартизация всех этапов подготовки и осуществление трансплантации органов;

укрепление трансплантационных центров, которые входят в реестр, утвержденный Кабинетом Министров, путем аттестации их сотрудников со специальности «трансплантологія», создание на базе трансплантационных центров соответствующих кафедр или курсов, объединение трансплантационных центров в рамках «Укртранспланта», а транс-плантологів - в рамках «Ассоциации трансплантологів», создание защитного совета за специальностью «Трансплантологія и искусственные органы»;

выделение 1, 5-2,0 % расходов на диализ и трансплантацию в структуре бюджета здравоохранения, создание целевой государственной программы по вопросам трансплантации.

Итак, на сегодняшний день назревшая необходимость более дифференцированного подхода к общественно опасным действиям, связанным с трансплантацией. Четко и полно сформулированные правовые нормы способны оказывать непосредственное влияние на деятельность медицинских работников и быть средством обеспечения соблюдения прав и свобод человека в сфере медицинского обслуживания, облегчая выход из сложных ситуаций и предотвращая совершению преступлений врачами и другими лицами медицинского персонала. Условиями возникновения правовых отношений между реципиентом и трансплантологічним стационаром являются юридические факты - волеизъявление больного и согласие медицинского учреждения с дальнейшим заключением договора относительно предоставления медицинских услуг в виде трансплантации.

Украина занимает второе место в Европе после Молдовы среди «черных экспортеров» человеческих органов. Законодатели и врачи хотят либерализовать Закон о трансплантации, считая, что это спасет больше человеческих жизней. В законе предлагается заменить «презумпцию несогласия» (при отсутствии согласия донора или родственников считается, что они против трансплантации) на «презумпцию согласия» (родственнике согласные, если отсутствуют их возражения). Использование второй юридической модели, безусловно, облегчает решение проблемы получения донорских органов и тканей для пересадки, но эта модель вступает противоречит возможности реализации естественных неотъемлемых прав человека. Презумпция несогласия с морально-этической точки зрения є более приемлемым вариантом юридического регламента правомерности изъятия органов из тел умерших людей для трансплантации.

Хочется надеяться

Date: 2015-11-13; view: 357; Нарушение авторских прав