В результате занятия. Студент должен знать: значение клинического мониторинга, простейшие методы диагностики, правила ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров

Студент должен знать: значение клинического мониторинга, простейшие методы диагностики, правила ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов

Студент должен уметь: измерять артериальное давление, темп диуреза, температуру тела, динамически отслеживать выраженность отеков, осуществлять уход и поддерживать адекватное функционирование катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов

Студент должен ознакомиться: инструментальный мониторинг показателей жизнедеятельности.

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Теоретические вопросы.

Наблюдение за больным в критическом состоянии составляет неотъемлемую часть работы персонала реанимационных отделений. Учитывая нестабильность жизненно важных функций у тяжелого пациента, простейшая ранняя диагностика возникших осложнений играет важную роль. Медицинская сестра, осуществляющая уход за больным ребенком, должна владеть простейшими методами диагностики ухудшения состояния, изменять показатели гемодинамики, температуру тела, осуществлять уход и наблюдение за функционированием дренажей, катетеров интубационных трубок у тяжелых больных в послеоперационном периоде.

Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего, а также специального ухода применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным, особенно к находящимся в бессознательном состоянии. Большое внимание уделяется непрерывному слежению, включая мониторное наблюдение, за важнейшими физиологическими функциями (кровообращением, дыханием, мочеотделением), за состоянием катетеров, перфузионных трубок, проводников от подключенных к больному аппаратов и систем.

После операций на мочевом пузыре или предстательной железе с ушиванием пузыря наглухо и оставлением постоянного уретрального катетера большое значение имеет наблюдение за оттоком мочи по катетеру начиная с первых же минут после снятия больного с операционного стола. Если не заметить вовремя закупорки катетера и не промыть его, то моча, не находящая выхода, перерастянет пузырь и начнет просачиваться в окружающие ткани, образуя мочевые затеки.

В реанимационном отделении в большинстве случаев больные поступают из операционной с дренажными трубками или катетерами, интубационными трубками. Поэтому к моменту прибытия больного в палату у краев кровати должны быть подвешены бутылки соответственно количеству и расположению дренажей, больного нужно укладывать так, чтобы оперированная сторона не оказалась у стены, иначе это затруднит наблюдение за дренажными трубками и характером отделяемого. Бутылки должны быть из бесцветного прозрачного стекла; их следует стерилизовать кипячением, наполнять небольшим количеством какого-либо антисептического раствора и закрывать стерильной марлей или резиновой пробкой с заранее проделанным в ней отверстием по калибру дренажа. Также должен быть подготовлен и проверен аппарат искусственной вентиляции легких.

Резиновые дренажные трубки в палате удлиняют с помощью резиновых трубок такого же калибра и соединительных стеклянных трубок. Концы трубок опускают в стеклянные бутылки, подвешенные к кровати. Соединительные стеклянные трубки облегчают наблюдение за характером выделений. Содержимое бутылок нужно чаще выливать, чтобы вид скопившейся жидкости в них максимально соответствовал характеру отделяемого в данный момент, но подсчитывать количество вылитой жидкости.

В первые часы после операции могут наступать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или угрожающее кровотечение. Возможны осложнения и в связи с наркозом. Важно, чтобы больной после наркоза в состоянии возбуждения не нарушил установку дренажей или катетера.

Остановимся подробнее на распознавании продолжающегося после операции или вновь возникшего кровотечения. Вследствие большой красящей способности крови не всегда легко по внешнему виду кровянистого отделяемого определить интенсивность кровотечения. В таких случаях помогает простой прием: нанесение нескольких капель кровянистой жидкости на какую-либо пористую ткань, промокательную бумагу или марлю. При этом происходит как бы разделение крови и серозной жидкости: кровь пропитывает материал в центре пятна, а серозная жидкость, вследствие меньшей своей вязкости, распространяется по периферии.

Сопоставление площади, пропитанной кровью и жидкостью, дает представление о степени примеси крови. Так, если все пятно сплошь имеет интенсивно-красный цвет или окружено лишь тонким венчиком бледно-розовой окраски, то примесь крови велика и кровотечение является серьезным. В таких случаях необходим осмотр врачом.

Если бледная наружная часть пятна составляет примерно половину его по диаметру, то имеется кровотечение средней интенсивности, но все же требующее пристального наблюдения.

Если в центре большого бледно-розового пятна есть небольшое пятно ярко-красного цвета, то примесь крови к моче можно считать незначительной.

Признаком интенсивности кровотечения, кроме того, служит наличие в отделяемом кровяных сгустков, которые не образуются при небольшой концентрации крови. Опасение должна вызвать только примесь свежей крови, тогда как бурая, темно-коричневая окраска свидетельствует не о продолжающемся кровотечении, а о вымывания красящих веществ из ранее образовавшихся сгустков крови или об опорожнении ранее имевшейся гематомы и вызывать опасений не должна.

После большой операции, особенно произведенной под наркозом, в течение первого дня питание естественным путем невозможно. При отсутствии рвоты можно через несколько часов после операции давать больному отдельными маленькими глотками воду или чай, но не фруктовые соки или молоко, усиливающие газообразование. Со 2-го дня больному назначают специальный послеоперационный стол. В него входит механически щадящая и не приводящая к большому газообразованию пища: каши, супы, рубленые мясные и рыбные блюда, белый хлеб.

После большинства абдоминальных операций в первые дни наступает торможение деятельности кишечника (парез), так как травмируется париетальная (пристеночная) брюшина. Как правило, после этих oпeраций, особенно у пожилых оперируемых, наблюдаются вздутие живота, плохое отхождение газов, отсутствие самостоятельного стула. Поэтому в уходе за ними важная роль принадлежит мероприятиям по регулированию деятельности кишечника. Простейшим из них является газоотводная трубка, которую вводят в прямую кишку на глубину от 5 до 20 см. Если это не способствует отхождению газов, живот остается вздутым, то ставят гипертоническую клизму (100 мл 5-10 % раствора хлорида натрия).

Если гипертоническая и обычная очистительная клизмы не дают результатов, то прибегают к сифонной клизме. По назначению врача для активизирования деятельности кишечника полезны инъекции прозерина (1 мл 0,05 % раствора подкожно) и внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (20 мл 20 % раствора, 40-50 мл 10 % раствора).

Помимо пареза кишечника, выражающегося в отсутствии стула, плохом отхождении газов, после больших урологических операций нередко отмечается парез желудка с нарушением эвакуации его содержимого. Клиническими признаками этого состояния являются упорная рвота, вздутие в надчревной oбласти. Достаточно эффективно в таких случаях промывание желудка или введение через нос тонкого желудочного зонда, который после промывания не извлекают, а оставляют в желудке. Наружный конец зонда зажимают, и больной продолжает пить и принимать пищу. Периодически наружный конец зонда открывают и отсасывают излишки желудочного содержимого, не подвергшиеся естественной эвакуации в кишечник.

Большую роль в послеоперационном периоде играет восстановление нормального водно-солевого баланса. Любая большая операция приводит к потере жидкости (вследствие кровопотери, послеоперационной рвоты), а достаточный прием ее обычным образом в первые дни после операции затруднен или невозможен. Отсюда возникает необходимость парентерального (помимо пищеварительного тракта) введения жидкости (изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы), начиная с первого дня. Обычно в первые послеоперационные дни вводят 1-2 л жидкости. Количеств жидкости и ее состав в каждом отдельном случае определяет врач, а в обязанности медсестры входит обеспечение готовности стерильной системы для подкожного и внутривенного вливания у оперированного больного. При первой же возможности и отсутствии противопоказаний больным, перенесшим операции на мочевых путях, назначают обильное питье: чай, соки, минеральные воды и др.

С первого же дня после больших операций нужно определять количество выделенной за сутки мочи, что входит в обязанности медсестры. После операций на почках, мочеточниках раздельно измеряют количество мочи, выпускаемой больным самостоятельно и выделившейся по дренажам. Общее количество мочи за сутки является в известной степени показателем суммарной деятельности почек. Естественно, что при измерении количества мочи, выделяющейся по дренажу, нужно обращать внимание и на просачивание мочи мимо дренажной трубки, если оно происходит (точно измерить количество просачивающейся мочи невозможно, но его надо принимать во внимание). Медсестра должна докладывать и записывать в историю болезни суточный диурез, например: 50 мл мочи выделилось по дренажам, 1 л выделен самостоятельно, повязка умеренно (обильно, незначительно) промокает мочой. Учитывается также наличие рвоты, поноса, проливного пота.

У большинства больных после урологических операций в течение первых 3-4 дней отмечается повышение температуры тела. Это не является отклонением от обычного течения послеоперационного периода, так как урологические раны орошаются мочой, часто инфицированной, всасывание которой приводит к лихорадке. Поэтому после большинства операций на органах мочевой системы проводится лечение антибиотиками.

Послеоперационное ведение больного строится на принципах раннего вставания, которое является важным способом улучшения течения послеоперационного периода, ускорения заживления раны, профилактики осложнений со стороны легких, желудочно-кишечного тракта, предупреждения тромбоэмболической болезни. Однако после некоторых урологических операций (нефролитотомия и другие) раннее вставание может представлять опасность ввиду возможности вторичного кровотечения.

Общей особенностью послеоперационного периода при большинстве операций является необходимость бережного ухода за дренажными трубками и катетерами. Наблюдение за функцией катетеров и дренажей, за характером отделяемого по ним, регулярное промывание катетера по назначению врача, точное измерение количества выделяющейся мочи, своевременное опорожнение мочеприемных сосудов — вот краткий перечень специфических мероприятий по уходу за дренажными трубками и катетерами в послеоперационном периоде.

Повязки не должны быть массивными и содержать большое количество ваты, так как это не предотвращает промокания, а лишь приводит к накоплению в повязке большого количества разлагающейся сукровицы, которая оказывает раздражающее действие на кожу в окружности раны. Рану в таких случаях нужно смазывать стерильным вазелином, пастой Лассара или другой мазью.

Общие меры ухода за оперированным больным также имеют немаловажное значение. Обработка кожи камфорным спиртом (особенно спины, крестца, копчика и ягодиц), очищение слизистой оболочки ротовой полости и языка глицерином, регулярное и своевременное перестилание постели и смена нательного белья, подкладывание под неподвижного или малоподвижного больного резиновых кругов и подушек, поворачивание его на бок — все это имеет огромное значение для профилактики осложнений и скорейшего выздоровления после операции.