Лекция 10. Ампутации и экзартикуляции

Ампутация – операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:

1. Первичные – проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:

• полное или почти полное травматическое отделение конечности

• раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов

• обширные повреждения костей и суставов

• обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности

• отморожения и обширные ожоги.

2. Вторичные – выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.

Показания:

• обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией

• гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения

• гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса

• омертвение конечности при облитерации главной артерии

• отморожения IV степени.

3. Реампутации – повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:

• булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)

• патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей

• остеомиелит конца культи

• свищи или разрастание кости на конце костного спила

Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7–8 см., предплечья – 6–7 см., бедра – 10–12 см., голени – 6–7–см; максимальная длина выше локтевого сустава – 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15–16 см.

По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно‑, двух‑, трехмоментные) – применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух–и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:

• рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция

• рассекаются поверхностно расположенные мышцы

• рассекаются глубоко расположенные мышцы

Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей. Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине – полному диаметру конечности на уровне ампутации.

Классификация по способу обработки костной культи:

• периостальный (субпериостальный) способ – надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила

• апериостальный способ – удаляют надкостницу в виде пояска в 3–5 мм.

После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:

• перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом

• введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества

• высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.

Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т. д.; низкое – к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

2. Виды ампутаций.

Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно–фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно–фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.

Ампутация стопы по Шарпу. Разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.

Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний – 2/3 диаметра голени, задний – 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3–4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см.

Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно–фасцильные лоскуты. На 3–4 см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5 см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.

3. Экзартикуляция – это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле – по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.

Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно–фаланговому суставу; по ладонной стороне – на уровне ладонно–пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.