Патогенез рака шейки матки

Рак шейки матки развивается из плоского многослойного эпителия влагалищной её части или из железистого эпителия шеечного канала. Возможно возникновение рака и из так называемых эмбриональных зачатков из гартнеровского хода.

Рак, развивающийся на влагалищной части шейки матки, является преимущественно плоскоклеточным ороговевающим или неороговевающим. В первом случае он состоит из атипических плоских клеток более поверхностных слоёв эпителия, в последнем – в основном из более глубоких его слоев. Обычно тот или другой вид рака имеют общие черты. Опухоль состоит из раковой паренхимы в форме гнёзд или тяжей атипического эпителия и из соединительнотканной основы или стромы. В ороговевающих раковых опухолях видны и слоистые образования в виде луковиц, так называемые раковые жемчужины. При плоскоклеточной неороговевающей раковой опухоли раковые гнезда состоят из эпителиальных клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя, но без признаков ороговения.

Иногда рак влагалищной части шейки матки имеет железистую структуру, возникая из эпителия эрозионных желез или из остатков гартнеровского хода.

Инфильтрирующий рост раковой опухоли может быть выявлен иногда при гистологическом исследовании даже при очень малых её размерах, которые определяются десятыми долями миллиметра. При этом обнаруживается анаплазия клеток плоского эпителия и прорастания мембраны.

По степени выраженности и по развитию стромы картина может быть чрезвычайно разнообразной. Встречаются мягкие быстро растущие мозговидные раковые опухоли, в которых строма состоит почти исключительно из тонкостенных сосудов, и раки такого характера, когда строма развита чрезвычайно мощно. Иногда строма раковой опухоли оказывается особенно богатой клетками; кроме осёдлых элементов типа фибробластов и фиброцитов, в ней встречаются в том или ином количестве блуждающие клетки и гистиоциты. Появление в раковой опухоли лейкоцитов, особенно нейтрофилов, наряду с лимфоцитами, говорит об инфицировании раковой опухоли, а моноциты и плазматические клетки часто служат выражением наступления в ней дистрофических процессов. Дистрофические процессы в строме опухоли, фиброз и склероз соединительной ткани и сосудов наблюдаются в основном после лучевого воздействия, но иногда и без него.

В паренхиме раков шейки матки, не подвергавшихся лучевому воздействию, видны дегенеративные явления их распада, вакуолизации эозинофильности протоплазмы раковых клеток.

Клиническая картина. Внешний вид рака шейки матки, расположенного на влагалищной её части, в клинически определяемых ранних фазах его развития имеет сходство с таковым при доброкачественных её заболеваниях, а тем более предраковых, на фоне которых рак обычно и развивается. В области ракового очага имеется или избыток ткани, или её дефект. В первом случае раковая опухоль состоит из мелких папиллярных разрастаний или представляет собой отдельные полиповидные образования. Дефект ткани, возникающий в результате слущивания разрастающихся пластов атипического эпителия, - раковая язва – может быть принят за истинную эрозию.

При той и другой формах опухоли уже с самого начала её возникновения наступают более или менее выраженное уплотнение и хрупкость пораженного участка шейки матки, что и обусловливает его кровоточивость. Реже рак развивается в виде очагового уплотнения шейки без нарушения слизистого покрова – узелковая или центральная форма.

В зависимости от протяженности поражения гипертрофия шейки матки отмечается только в пределах влагалищной части шейки или на всем протяжении, т.е. и в её надвлагалищной части. Наблюдается утолщение влагалищной части шейки матки с одновременным её укорочением и уплощением, что придает ей сходство со свиным рыльцем.

При первично папиллярной форме опухоль разрастается наружу, в просвет влагалищной трубки, с образованием более или менее выраженного нароста, хрупкого и легко распадающегося (экзофитная форма); при этом опухоль, покрытая мелкими папиллярными разрастаниями, имеет вид «цветочной капусты». Но при экзофитном росте опухоли не исключается одновременно идущий и эндофитный рост её, а потому при наличии выраженной и видимой экзофитной опухоли имеется обычно экзоэндофитный рост.

Узелковая форма рака шейки матки по мере своего развития постепенно увеличивает шейку матки во всех объёмах. Поверхность шейки матки становится бугристой, иногда изъязвленной. Несмотря на гипертрофию шейки, эта форма должна причисляться к эндофитным, потому что рост опухоли происходит не на поверхности шейки матки, а в толще.

При эндофитно растущем раке цервикального канала, в зависимости от срока его возникновения, обнаруживается та или иная степень уплотнения и гипертрофии шейки. Иногда шейка матки заполняет почти всё пространство малого таза в верхнем его отделе, будучи расширенной в диаметре.

При экзофитной форме роста рака цервикального канала иногда наружный зев зияет и становится проходимым для исследующего пальца. При этих условиях в его просвете удается видеть или пальпировать нижний край расположенной там опухоли.

При изолированном раке цервикального канала слизистая оболочка влагалищной части шейки матки может оставаться ненарушенной и иметь совершенно нормальную окраску.

Распространение рака шейки матки идет или «по протяжению», или метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или смешанным лимфогенно – гематогенным). Наблюдается распространение рака шейки матки по периневральным пространствам.

При прямом распространении вовлекаются влагалище, параметральная клетчатка и тело матки. Далее опухоль может тем же путем распространяться на соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза и т.д.

Распространение ракового процесса шейки матки на влагалище происходит несколькими путями, чаще всего путем прямого прорастания стенки влагалища по лимфатическим щелям. Ретроградное метастазирование возможно и в результате прорастания венозных тромбов раковыми элементами.

Когда остается неповрежденной слизистая оболочка, пальпаторно улавливаются диффузные или очаговые уплотнения стенок влагалища. При поражении слизистого покрова образуется поверхностное или более глубокое изъязвление, а иногда папиллярная опухоль сплошного или очагового характера. Часто характер поражения влагалища (инфильтративный, язвенный или папиллярный) соответствует опухоли шейки матки. Распространение рака шейки матки на тело может быть заподозрено при наличии увеличения матки, эндофитного характера опухоли с гипертрофией надвлагалищной части шейки матки и особенно при раке канала шейки матки аденогенной структуры. При этом отсутствует четко определяемая граница между шейкой и телом матки.

При обнаружении одновременного поражения раком шейки и тела матки не всегда понятно, какая локализация первична. При ограниченном поражении тела матки областью нижнего сегмента диагноз склоняется к первичному раку шейки. При обширном поражении тела и дна матки считается первичным рак тела. Возможно и одновременное поражение раком шейки и тела матки.

Переход ракового процесса шейки матки на параметральную клетчатку обусловлен основным направлением оттока лимфы через щели и по сосудам к регионарным лимфатическим узлам. Раковый инфильтрат может быть бугристым, и тогда его бластоматозный характер не вызывает сомнений, но может быть и плоскостным, подобно воспалительным. При вовлеченности в процесс тазовых лимфатических узлов определяется веерообразное расширение инфильтрата у тазовых стенок.

Имеет место ошибочное мнение определяемых уплотнений в клетчатке в сторону недооценки их бластоматозного характера, но бывает и обратное, т.е. ошибочное определение бластоматозного характера инфильтрата при наличии только воспалительных изменений.

Поражение мочевого пузыря определяется цистоскопически, а при дальнейшем развитии выявляется образование пузырно – влагалищного свища. Переход рака шейки матки на мочевой пузырь совершается путем непосредственного распространения процесса по протяжению. Реже в мочевом пузыре встречаются очаги рака метастатического происхождения.

Поражение прямой кишки также происходит обычно в результате непосредственного перехода рака шейки матки на заднюю стенку влагалища с последующим вовлечением параректальной клетчатки и передней стенки прямой кишки, мышечного слоя, подслизистого и слизистого.

Метастазирование рака шейки матки в региональные лимфатические узлы происходит у большинства пациенток.

Поражение регионарных тазовых лимфатических узлов встречается почти при всех стадиях распространения заболевания. Лимфогенное метастазирование в большинстве случаев ограничивается поражением регионарных тазовых лимфатических узлов, т.е. лимфатических узлов первого этапа (подвздошные, подчревные, запирательные, мочеточниковые и крестцовые), а лимфатические узлы II этапа вовлекаются в процесс лишь в небольшом количестве случаев.

Существенной особенностью рака шейки матки является то обстоятельство, что даже в терминальной стадии заболевания у почти половины женщин нет отдалённых метастазов.

Клиническая картина рака шейки матки слагается из той же триады симптомов – бели, кровотечение и боли, которые, возникнув вместе или раздельно, служат выражением большинства патологических состояний органов малого таза. Эти симптомы выражены при значительно развитом и распространенном раке шейки матки. К ним относятся сукровичные выделения в виде мясных помоев, ациклические кровотечения и постепенно нарастающие боли внизу живота и в пояснице, возникающие не зависимо от поведения и положения женщины. Заслуживают внимания симптомы начального рака шейки матки, так как раннее распознование является залогом успешного его излечения.

Симптомы начального рака шейки матки также выражаются белями, кровотечениями и болями, но характер их имеет некоторые особенности. Бели в начальной стадии рака часто имеют безобидный характер. Обычно они жидкие, водянистые и не имеют ни запаха, ни цвета, не раздражают покровов влагалища и наружных половых органов. Появление такого рода белей связывается с разрушением раковой опухолью поверхностно расположенных лимфатических сосудов шейки.

Вторым характерным симптомом рака шейки матки служат кровянистые выделения, возникающие при любой её травме: при половых сношениях, соприкосновении опухоли шейки с задней стенкой влагалища во время натуживания, при поднятии тяжести или дефекации, при дотрагивании до неё пальцем или инструментом во время исследования. Кровянистые выделения при этом могут быть скудными и кратковременными.

Позднее могут возникать обильные внезапные кровотечения при распаде опухоли и нарушения менструального цикла в виде удлинения, учащения или усиления менструаций, чаще при поражении цервикального канала.

При начальных стадиях рака шейки матки могут появляться и боли из – за сопутствующей инфекции, провоцирующей вспышки старых воспалительных процессов в придатках и околоматочной брюшине. Боли наблюдаются у больных с эндофитными формами и при раках слизистой оболочки цервикального канала. Из – за возникающего стеноза цервикального канала появляются скопления отделяемого выше места сужения, что и вызывает боли. Почти всегда после истечения из влагалища какого – то количества выделений боли прекращаются. При развитых формах рака шейки матки, распространяющихся на параметральную клетчатку, возникают жестокие боли, особенно сильные по ночам. Иногда они ирадиируют в соответствующую поражению нижнюю конечность. Иногда опухоль шейки матки проявляется нарушением функций соседних с маткой органов – мочевого пузыря и прямой кишки. При раке шейки матки, расположенном на передней губе и перешедшем на предпузырную клетчатку, возникают дизурические расстройства, а при раке, расположенном на задней губе, - явления колита: частый стул, поносы или запоры. Такого рода нарушения наблюдаются при значительной величине первичного очага. Общий вид женщин долго заметно не изменяется. Иногда раку предшествует избыточное ожирение. О кажущемся благополучии часто говорят и анализы крови, если раку шейки матки не сопутствует инфекция, сопровождающаяся ускорением СОЭ, а иногда и лейкоцитозом.

При распространении рака в результате кровотечений, инфекции и интоксикации постепенно происходит снижение веса тела, и внешний вид больных говорит о наличии тяжелого заболевания.

У некоторых женщин раковое поражение шейки матки не дает никаких проявлений, даже при раке, вышедшем за границы шейки. Подобное течение ракового процесса, обозначаемое как «немое», встречается нечасто.

Возможен факт бессимптомного течения рака шейки матки у некоторой группы пациенток, невыраженная симптоматология в раннем периоде заболевания указывает на необходимость медицинских профилактических осмотров женщин.