Организация медицинской сортировки и эвакуация в лечебные учреждения

Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим с психогенными расстройствами, развившимися в экстремальных условиях, определяются прежде всего масштабами катастрофы или стихийного бедствия, а также величиной санитарных потерь населения вообще и потерь психоневрологического профиля в особенности. При ограниченных, единичных или немногочисленных очагах стихийного бедствия или катастрофы, а также в сохранившейся системе здравоохранения, как правило, имеется возможность направить в очаги стихийного бедствия достаточные силы и средства, в том числе подготовленный врачебный, средний и младший медицинский персонал, необходимые для оказания первой врачебной помощи пострадавшим, медицинской сортировки и эвакуации в соответствующие специализированные лечебные учреждения.

Принципиально другие условия возникают при стихийных бедствиях и катастрофах, охватывающих значительные территории, не говоря уже о многочисленных очагах массовых санитарных потерь, которые могут возникнуть, в случаях землетрясения, разрушения атомных электростанций, плотин, химических заводов и т.д. В подобных ситуациях нарушается система здравоохранения, резко возрастают санитарные потери населения, возникает острый дефицит врачей-специалистов. При этом решающее значение приобретает умение врача любой специальности оказать помощь при психогениях, радиационных и термических поражениях, поскольку они очень часто могут сочетаться с любой другой формой патологии.

В условиях массовых санитарных потерь населения медицинская помощь пострадавшим с психогениями наиболее эффективна при двухэтапной системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Эта система предусматривает оказание трех видов медицинской помощи - первой медицинской, первой врачебной и специализированной медицинской помощи соответственно в очагах массовых санитарных потерь населения и на двух этапах медицинской эвакуации бригадами ЭМП, в мобильных отрядах медицинской помощи и профилированных больницах.

Принято считать, что первая медицинская помощь значительной части пострадавших оказывается непосредственно на месте поражения или поблизости от него в порядке само- и взаимопомощи. Однако для лиц с психогенными расстройствами реальность взаимопомощи и особенно самопомощи по понятным причинам весьма сомнительна. Поэтому этим контингентам первая медицинская помощь должна оказываться в очагах массового поражения или в районах стихийных бедствий, как правило, личным составом спасательных отрядов. При этом следует учитывать, что число пострадавших с психогениями, которым необходима первая медицинская помощь, может быть весьма значительным.

Отечественный и зарубежный опыт ликвидации последствий различного рода стихийных бедствий и катастроф свидетельствует о том, что наибольшие затруднения возникают при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с психогенными расстройствами, которые находятся в психотическом состоянии (особенно при психомоторном возбуждении). С учетом этого становится весьма очевидной недостаточная подготовка лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, их неуверенность в действиях и даже страх перед указанным контингентом. Такое положение дел может быть исправлено только путем улучшения соответствующей подготовки личного состава спасательных отрядов, разработки перечня практических навыков, необходимых для оказания первой медицинской помощи пострадавшим с психогениями, с обязательной их отработкой на занятиях и тренировках.

Первоочередная задача оказывающих первую медицинскую помощь - выделить пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии и в состоянии психомоторного возбуждения, обеспечить безопасность их и окружающих, ликвидировать обстановку растерянности, исключить возможность возникновения массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия оказывающих первую медицинскую помощь, имеют особенно большое "успокаивающее" значение для той части населения, у которой будут иметь место субшоковые (субаффективные) психогенные реакции. Эффективность мероприятий первой медицинской помощи будет обусловлена подготовленностью оказывающих ее лиц и наличием необходимых, в том числе медикаментозных, средств.

Мероприятия первой медицинской помощи в основном сводятся к успокоению, удовлетворению физиологических потребностей: горячее питье, если необходимо - согревающее. При двигательном возбуждении, неадекватных поступках в качестве крайней меры возможна фиксация к носилкам с использованием лямок и подручных средств. При этом необходимо следить за кровообращением в конечностях. Можно давать успокаивающие микстуры (валерианы, боярышника, пустырника с бромом и др.). При оказании доврачебной помощи с целью купирования двигательного возбуждения показано внутримышечное введение 2,5% левомепровазина (5,0 мл) 2,5% аминазина (5,0 мл) вместе с кордиамином (1,0 - 2,0 мл), 0,1% феназепама (2,0 мл).

Все пострадавшие с психотическими расстройствами направляются в медицинский отряд, и в первую очередь лица, находящиеся в состоянии психомоторного возбуждения, особенно в случаях его сочетания с механическим или термическим поражением. Этих пострадавших желательно эвакуировать санитарным или приспособленным транспортом в положении лежа, фиксированными к носилкам и обязательно с сопровождающим.

Первая врачебная помощь оказывается бригадами скорой медицинской помощи, бригадами ЭМП, а также в медицинских отрядах.

В основе сортировки пострадавших с психогениями лежит синдромологический принцип.

Решения в отношении того или иного пострадавшего принимаются на основе определения ведущего психопатологического или неврологического синдрома. Критериями синдромологической сортировки являются:

_ состояние сознания (сознание изменено или ясное);

_ особенности мышления (есть неправильные например: бредовые суждения, нарушения осмысления или таковых нарушений, осмысления нет);

_ состояние двигательной сферы (имеются или нет двигательное беспокойство, двигательная заторможенность);

_ особенности эмоционального состояния (депрессия, тревога, страх, испуг и др.).

Все лица с выраженными нарушениями сознания, мышления, с двигательным беспокойством, выраженной депрессией после оказания первой врачебной помощи подлежат направлению в психоневрологический стационар.

В процессе медицинской сортировки пострадавших с психогенными расстройствами целесообразно отнести к одной из следующих групп:

1) Опасные для окружающих: В эту группу еще на распределительном посту (РП) включаются лица с психогениями, сопровождающимися психотическими нарушениями и различными соматическими (интоксикационными, травматическими др.) расстройствами, требующие санитарной обработки;

2) Нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Это лица, находящиеся в остром психотическом состоянии и психомоторном возбуждении. Те пострадавшие, у которых острое психотическое состояние не удалось. купировать психотропными средствами в сортировочно-эвакуационном отделении, направляются в психоизолятор;

3) Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Это пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть отсрочена по времени и оказана на следующем этапе медицинской эвакуации, т.е. в психоневрологической больнице. Эти пострадавшие после со ответствующей подготовки направляются на эвакуацию;

4) Легко пострадавшие, нуждающиеся в амбулаторном лечении по месту жительства. Это пострадавшие с наиболее легкими формами психогенных расстройств, которые после введения успокаивающих средств и краткосрочного отдыха могут быть возвращены к трудовой деятельности.

Выделение последней группы, которая может быть весьма представительной, чрезвычайно важно. Во-первых, это обеспечивает возможность дополнительного подключения к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам значительного числа людей, во-вторых, исключает нерациональное расходование эвакуационно-транспортных средств для их эвакуации, в-третьих, существенно снижает загрузку психоневрологических больниц.

Принимая соответствующие решения при сортировке пострадавших с псиогениями, врач должен помнить о ценности каждого дополнительного человека, быстро возвращенного к труду (спасательным работам), с другой стороны, о недопустимости возвращения к трудовой деятельности неполноценных в нервнопсихическом отношении лиц, которые могут принести больше вреда, чем пользы.

В первом (остром) периоде экстремального воздействия главная задача первой врачебной помощи – борьба с острыми психическими проявлениями (особенно с психомоторным возбуждением) решается путем введения психофармацевтических средств (ПФС). Психотропные препараты, применяемые в таких случаях, должны обладать мощным седативным (затормаживающим) или антипсихотическим действием, оказывать быстрый и достаточно длительный эффект и быть пригодными для парентерального введения. Наиболее обоснованным при таких состояниях является применение мощных бензодиазепиновых транквилизаторов, которые при парентеральном введении в оптимальных дозах проявляют выраженное седативное, вегетонормализующее и гипнотическое действие. В ряде случаев введение транквилизаторов при остро развивающихся психогенных расстройствах способствует быстрой редукции, "обрыву" психопатологических нарушений.

Для оказания первой врачебной помощи пострадавшие с психомоторным возбуждением могут поступать в состоянии физического ограничения (в том числе доставляться фиксированными с помощью носилочных лямок или подручных средств). Опыт свидетельствует, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения, к которым можно прибегать только в случаях крайней необходимости (агрессивное поведение, резкое возбуждение, стремление к самоповреждениям. Врач должен стремиться к ликвидации мер ограничения путем применения внутримышечно одного из медикаментозных средств, снимающих возбуждение: 2,5% аминазина – 2,0-3,0 мл; 2,5% тизерцина – 2,0-3,0 мл; 0,1 % феназепама – 2,0 мл; 0,5% диазепама (сибазон, седуксен) – 2,0-3,0 мл. Устранить возбуждение можно, используя лекарственную смесь из аминазина, димедрола и сульфата магния, применяя при этом указанные вещества в комбинациях и различных дозировках (комплексное использование средств позволяет снизить некоторые их побочные действия и усилить положительный эффект). Следует учесть, что аминазин обладает выраженным общеуспокаивающим действием, однако он снижает артериальное давление и предрасполагает к ортостатичсским реакциям. Димедрол потенцирует нейроплегическое действие амизина и снижает его гипотензивные свойства. Сульфат магния наряду с седативным эффектом в концентрированных растворах при меняется для дегидратации при закрытой травме головного мозга. Наиболее часто указанная смесь назначается в следующих дозах: 2,5% аминазина – 3,0 мл; 1,0% димедрол – 5,0 мл; 25% магния сульфат – 5,0-10,0 мл.

Все составные части смеси имеются в ампулах, что позволяет смешивать их в одном шприце и вводить внутримышечно. В зависимости от состояния больного объём составных частей смеси можно варьировать. Так, при психогенных расстройствах увеличивают количество аминазина до 4 мл, при травме головного мозга увеличивается доза сульфата магния до 10,0 мл и более.

Ослабленным больным, раненым с большой кровопотерей или тяжелыми повреждениями снижают дозы лекарственных средств, и, в первую очередь, аминазина.

Смесь из аминазина, димедрола, сульфата магния снимает возбуждение через 20-30 минут, 11 вызывает сон на 4-6 часов.

Введение смеси может производиться по показаниям 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней. Для купирования возбуждения могут также использоваться феназепам и диазепам, назначаемые внутримышечно или внутривенно в дозах 5-10 и 10-20 мг соответственно.

При ступорозном состоянии назначаются внутривенные инъекции 10% раствора хлористого кальция (15 мл) или лекарственная смесь – аминазин, димедрол в более низких дозах аминазин 2,5% – 1,0-2,0 мл; тизерцин 2,0% – 1,0-2,0 мл; раствор феназепама 0,1% – 1,0-2,0 мл. При сурдомутизме, истерических формах слепоты и блефароспазме применяется внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция (10-30 мл), внутримышечно вводят один из препаратов: аминазин, тизерцин (25-50 мг), галоперидол (1,0-1,5 мг), феназепам (до 10 мг), диазепам (до 10 мг), а в ряде случаев может использоваться рауш-наркоз.

Инъекции успокаивающих средств при необходимости повторяют 2-3 раза в сутки и обязательно производят за 20-30 минут перед эвакуацией возбужденных больных в психоневрологический стационар. У некоторых пострадавших с психогенными расстройствами могут иметь место побочные явления, связанные с приемом психофармакологических препаратов, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Поэтому в необходимых случаях следует сочетать применение психотропных средств с сердечно-сосудистыми и дыхательными аналептиками. При пароксизмальных дискинезиях вводят внутримышечно 1-2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия.

Для их купирования можно применять также циклодол (мидантан, ромапаркин, паркопан), начиная с 2 мг до 12 мг в сутки.

Необходимо специально остановиться на организации работы психоизолятора. Для его размещения желательно выделять помещение вблизи сортировочно-эвакуационного отделения на первом этаже здания с отдельным входом, с запорами на дверях и решетками на окнах. В случае невозможности может быть использована и специально оборудованная палатка или другое подходящее помещение. Пострадавшие размещаются в психоизоляторе на кроватях или носилках, а в случае их отсутствия – на нарах или на полу, укрытом подстилочным материалом.

Реакции невротического уровня, психопатические декомпенсации, редко требуют парентерального введения психотропных препаратов. При этих состояниях возможно ограничиться приемом таблетированных форм прспаратов, обладающих седативным, антиксиолитическим и вегетонормализующим действием. При этом необходимо учесть возможность избыточной седатации, сонливости, миорелаксации, что является нежелательным, особенно у лиц, участвующих в спасательных работах, управляющих механизмами. После приема транквилизаторов, обычно уже в течение суток отмечается улучшение состояния, снижение страха, тревоги, внутренней напряженности, беспокойства, нормализация ночного сна. Позитивная динамика ипохондрических, навязчивых и истерических расстройств происходит несколько медленнее и зависит в основном от эмоциональной насыщенности переживаний. Наиболее эффективными препаратами при этом являются: диазепам (сибазон, реланиум, седуксен) при oдноразовом приеме 0,005-0,01г., феназепам 0,001-0,002г. на один прием.

При необходимости прием препаратов в указанных дозировках повторяют в течение нескольких дней 2-3 раза в сутки с обязательным введением в вечернее время.

При наличии в клинической картине депрессивных расстройств с ажитацией и проявлениями тревоги целесообразно применение комплексной терапии. В зависимости от выраженности тревоги, она должна включать транквилизаторы (диазепам – 0,005-0,01г. или феназепам – 0,0005-0,001г.) назначаемые внутрь или парентерально, или нейролептики с седативным действием (тизерцин – 0,025г. или лепонекс (азалептин) – 0,025г.), которые следует сочетать с приемом амитриптилина в утренние и дневные часы в дозах 0,025-0,05г.

При депрессивных состояниях невротического уровня с преобладанием апатии, вялости гипостенических нарушений транквилизаторы (диазепам или феназепам), назначаемые в вечернее время, сочетаются с приемом бефола (0,02-0,04г. утром и днем).

Под влиянием такой терапии уже ко 2-3 дням отмечается отчетливое ослабление депрессивной симптоматики, оживляется мимика, моторика, нормализуется сон.

Астено-депрессивные и астенические расстройства, преобладающие к началу второго периода развития экстремальной ситуации требуют гибкой тактики лечения для получения оптимальных результатов. Необходимы препараты, обладающие антиастеническими, стимулирующими и адаптогенными свойствами. Назначаются они в первой половине дня. Во второй половине и на ночь рекомендуется назначение транквилизаторов, обладающих достаточным седативным и снотворным эффектом.

Из препаратов, обычно используемых для лечения указанных расстройств, широкое применение нашли ноотропы (ноотропил, пирацетам и т.д.). Учитывая, что основная задача состоит в получении быстрого терапевтического эффекта, доза ноотропила обычно составляет 800-1200 мг на прием (2 раза в первой половине дня). При отсутствии эффекта суточная доза может быть увеличена до 3600-4000 мг. Обычно на 2-3 сутки терапии значительно снижаются проявления повышенного утомления, повышается умственная и физическая работоспособность. Одним из наиболее эффективных препаратов, обладающих мягким психостимулирующим действием, является актопротектор бемитил.

Клиническое действие бемитила обнаруживается через 30 минут – 1 час после приема однократной дозы препарата, достигая максимума через 3 часа. При этом наблюдается повышение психического и физического тонуса, улучшение настроения, снижение идеаторной и моторной заторможенности. Наряду с уменьшением астении, происходит редукция тревоги и эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности и нарушений сна. Однократная доза бемитила составляет 250 мг.

Кроме указанных препаратов при астенических и астенодепрессивных состояниях, развивающихся в экстремальных ситуациях, эффективными психофизиологическими средствами выбора являются препараты пиридитол, сиднокарб.

Их терапевтическое действие определяется как собственно антиастеническими, так и психостимулирующими эффектами.

Правильность медицинской сортировки и качество первой врачебной помощи, которую должны получить пострадавшие с психогенными расстройствами, будут зависеть, прежде всего, от подготовки врачебного состава, а также от наличия в достаточном количестве средств оказания этой помощи, в частности, современных психотропных препаратов. Эвакуация пострадавших с психогенными расстройствами из медицинского отряда в психиатрический стационар должна вестись специальным санитарным или приспособленным для этих целей транспортом. Крайне желательно, чтобы с каждой машиной следовал сопровождающий медицинский персонал, обеспеченный необходимыми медикаментами (аминазин, тизерцин, димедрол, готовые литические смеси и др.), предметами ухода за больными, перевязочным материалом, питьевой водой.

Психиатрическая больница является вторым и конечным этапом в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших. Она предназначена для оказания специализированной медицинской помощи пораженным и больным психоневрологического профиля.