Психогенные расстройства, наблюдаемые во время и после стихийных бедствий и катастроф

Организация и содержание психоневрологической помощи при катастрофах является важным звеном в оказании общей медицинской помощи и направлена на ее предоставление максимально большему числу пострадавших. Практически у каждого человека в таких условиях возникает напряжение психоэмоциональной сферы, иногда называемое стрессовым состоянием.

Возникают непроизвольные реакции организма в ответ на необычную ситуацию. Выделяют несколько форм напряженности:

интеллектуальная, эмоциональная, волевая, мотивационная и др.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют свои особенности. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизненную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу за свою жизнь, жизнь близких и окружающих.

Уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами врач должен достаточно оперативно и правильно решить вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой терапии.

При этом наиболее целесообразно выделение:

1. Непатологических (физиологических) реакций;

2. Психогенных невротических реакций;

3. Психогенных невротических состояний;

4. Реактивных психозов.

В каждой из этих трех диагностических групп имеются особенности, предопределяющие организационную и лечебную тактику. При рассмотрении невротических расстройств, наблюдаемых в реальных психогенных ситуациях катастроф и стихийных бедствий, следует учитывать, что они отражают патологию так называемого невротического уровня и относятся к числу наименее: специфических проявлений психической дезадаптации, наблюдаемых при различных психогенных и экзогенных воздействиях.

Основными клиническими проявлениями психогенных расстройств при учете их сравнительной характеристики и последовательного развития являются:

1. При непатологических (физиологических) реакциях: астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройство ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей (указанные феномены отличаются парциальностью, симптомы не объединяются в синдромы, существует возможность их полной самокоррекции). Сохранена критическая оценка происходящего и способность к целенаправленной деятельности.

2. При психогенных невротических реакциях (невротический уровень расстройств): контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей. Отмечается снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности.

3. При психогенных невротических состояниях (неврозах):

стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных, астено-депрессивных, неврастенических, сенесто-ипохондрических расстройств, выраженные психосоматические неврозоподобные расстройства.

Значительная утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности.

4. При реактивных психозах: чувство страха, достигающее ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.

В ситуации острого экстремального воздействия реактивные психозы представлены в основном аффективно-шоковыми реакциями, которые развиваются мгновенно и протекают в фугиформной и ступорозной форме.

Фугиформная реакция, характеризуется сумеречным расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством, нередко в сторону опасности. Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речь бессвязная, нередко ограничивающаяся нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой звук, прикосновение еще более усиливают страх, при этом нередко отмечается немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные, обычно запоминается начало события.

При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика. Больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу. Отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии.

Истерические психозы при внезапных экстремальных воздействиях являются аффектогенными, в их возникновении важную роль играет не только страх, но и такие особенности личности, как психическая незрелость, эгоизм. В клинической картине истерического психоза ведущим синдромом является аффективное сужение сознания с последующей амнезией. Нередко сознание заполняют яркие тематические зрительные и слуховые галлюцинации, больной "переносится" в психотравмирующую ситуацию, вновь переживая события, в которых он участвовал.

При истерическом ступоре мимика больного отражает переживания страха, ужаса, иногда он беззвучно плачет. Обездвиженность, мутизм нередко прерываются, и больной может рассказывать о психотравмирующей ситуации.

Истерические психозы обычно более длительны, чем аффективно-шоковые реакции. Возникнув в период экстремального воздействия, они могут продолжаться в течение нескольких месяцев после его завершения и требуют длительного, нередко стационарного лечения.

К числу основных факторов, способствующих возникновению и развитию психогенных расстройств, могут быть отнесены:

а) при непатологических невротических реакциях - несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная ее организация;

б) при реактивных психозах и невротических реакциях - интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями;

в) при неврозах - хронизация значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических вредностей.

Реактивные психозы, развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических проявлений, характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, лишающими человека (или группу людей) возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее и на продолжительное время вызывающие нарушение трудо- и работоспособности., При этом, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочнокишечного тракта и т.д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что являются ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами (переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др.), предварительной физической и психической травматизацией (легкие травмы тела, головы, переживания за судьбу родных и близких и др,). Фугиформные реакции кратковременны, их продолжительность – в пределах нескольких часов, ступорозные имеют большую длительность (до 15-20 часов). Эти реакции типичны для чрезвычайных ситуаций, они по механизмам возникновения трактуются как "примитивные реакции на угрозу для жизни".

Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Психогенные сумеречные состояния сознания непродолжительны: до 1 суток у 40% всех пациентов, до 10 суток у 60% больных. Как правило, у всех лиц, перенёсших этот психоз, отмечается полное восстановление трудоспособности.

В развитии жизнеописаной ситуации возможно выделить три основных периода, во время которых наблюдаются различные состояния психической дезадаптации и болезненные расстройства.

Первый период характеризуется обычно внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он длится от момента начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). В этот период мощное экстремальное воздействие затрагивает в основном витальные инстинкты (самосохранение) и приводит К развитию преимущественно неспецифических, вне личностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной степени интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются реактивные психозы и непсихотические психогенные реакции. В ряде случаев возможно возникновение паники.

Во втором периоде, во время развертывания спасательных работ, в формировании состояний психической дезадаптации и расстройств, значительно большее значение принадлежит особенностям личности пострадавших, а также осознанию ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких, как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией", сопровождающимися астенодепрессивными или апато-депрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после эвакуации в безопасные районы, у многих из них происходит сложная эмоциональная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

Во все периоды развития ситуации перед медицинскими работниками встают различные вопросы не только непосредственного лечения возникших или обострившихся в экстремальных, условиях психических, заболеваний, но и оценки психологических и клинико-психопатологических особенностей лиц, находящихся в очаге бедствия. Это необходимо для предотвращения панических реакций, выявления и психокоррекции особенностей, способствующих возникновению нежелательных форм поведения и психогенных расстройств, вносящих осложнения во взаимоотношения отдельных групп пострадавших и участников восстановительных работ.

Установлены достаточно устойчивые закономерности динамики психофизиологического состояния пострадавших. Были выявлены стадии:

1. "Витальных реакций" – длительностью от 5 до 15 минут, когда поведение подчинено императиву самосохранения с характерным сужением сознания, нарушениями восприятия временных интервалов и виды внешних и внутренних раздражителей.

2. "Острого психо-эмоционального шока явлениями сверхмобилизации" (длительностью от 2 до 5 часов), которая характеризовалась общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. При простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сида, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторцых процессов. Мнестические нарушения в этот период представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение ощущения времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильного решения и перемещение в безопасное место. Иногда отмечается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко стараясь "уменьшиться", принимая эмбриональную позу, садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь либо пассивно подчиняется, либо становится, негативистичным. Речь, отрывочна, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев имеет место афония.

Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированы. Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин - выкидыши. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояния между предметами, их размеры и форма. Порой окружающее представляется "нереальным", причем это ощущение сохраняется в течение нескольких часов после воздействия.

Длительными могут быть и кинестетические иллюзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д.). Обычно эти переживания развиваются при землетрясениях, ураганах.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Особое место в этот период занимает угроза развития состояний паники.

Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями. При развитии таких реакций, особенно одновременно у нескольких пострадавших, возможно их влияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам.

Индукторы паники (паникёры) – люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целые коллективы, лишающий людей возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения. "Эпицентром" развития массовой паники обычно являются высоко внушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием.

Как свидетельствует опыт, в различных катастрофических ситуациях предотвращение паники состоит в предварительном обучении людей действиям в критических ситуациях, в правдивой и полной информации во время и на всех этапах развития чрезвычайных событий, в специальной подготовке активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся людей, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших.

3. "Психофизиологической демобилизации" (длительностью до 3 суток).

Наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии ("стресс осознания"). Наиболее характерными для этого периода являлись прогрессирующее ухудшение самочувствия и психо-эмоционального состояния, резкое снижение умственной и физической работоспособности. Вслед за "психофизиологической демобилизацией" с достаточным постоянством наблюдалось развитие стадий: "разрешения" (от 3 до 12 суток), "восстановления" (2 - 4 недели), "остаточных реакций" (примерно через месяц) и "отдаленные последствия" (Решетников М.И. Материалы международной конференции, 1990 г.).

На основании анализа землетрясений в Ашгабате (1948), Скопле (1963), Ташкенте (1966), Армении (1988) установлено, что в течение 2-24 часов отклонения в поведении отмечены у всех людей, включая часть тех, кто прибыл для оказания помощи. В приеме седативных средств и транквилизаторов нуждалось все население, вовлеченное в чрезвычайную ситуацию. В неотложной психоневрологической помощи нуждались до 10% людей, оказавшихся в зоне землетрясения. Психоэмоциональные расстройства продолжительностью до 5-7 суток наблюдались у 14-20%, а более длительные – у 10%. У 55% травмированных лиц причинами повреждения бьли неправильные, неосознанные действия, обусловленные страхом или паническим состоянием (Зубов Ю.Г., 1990 г.).