Методика исследования органов дыхания у детей

Анамнез. Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса ма­тери или ребенка, который проводят в определенной последовательности. Стараются выяснить, имеется ли насморк и его характер. Серозные или слизисто-серозные выделения наблюдаются при острых респираторных вирусных инфекциях, а иногда и при аллергических ринитах. Слизистые или слизисто­-гнойные выделения характерны для кори и наблюдаются в более поздние сро­ки заболевания гриппом или аденовирусными заболеваниями, а также при гайморите. Примесь крови (сукровичное отделяемое) отмечается при дифте­рии носа. Носовые кровотечения характерны для геморрагических диатезов, лейкозов, гипопластических анемий, полипов носа, ревматизма, а также отмечаются при особенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi). Сухой насморк с храпящим дыханием у грудных детей подозрите­лен на хроническое поражение слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе.

Кашель — один из самых характерных признаков поражения органов ды­хания. Наиболее типичен кашель при коклюше. Он протекает пароксизма­ми (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и со­провождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще на­блюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии за­подозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни бо­лезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плеврит).

Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основ­ной тон и музыкальный высокий второй тон, возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и наблюдается при туберкулезном бронхоадени­те, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (тимома, саркома и др.). Мучительный сухой кашель встречается при фарин­гитах и назофарингитах.

Чтобы определить, имеется сухой или влажный кашель, необходимо на­блюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мок­роты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорож­нении абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей много мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий кашель в начале заболевания наблюдается при острых респира­торных инфекциях. Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии. При рас­спросе важно выяснить, была ли повышенной температура тела, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является рвота).

Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный син­дром), что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на кон­сультацию к хирургу. Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз аппендицита и избежать операции.

Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, кото­рые предшествовали настоящему, и если имелись — то степень выздоровле­ния от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хрони­ческой пневмонии.

Целесообразно выяснить, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмониями, особенностью которых является тота­льное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерстициальной ткани легкого.

Большое, а иногда и решающее значение в диагностике поражений лег­ких приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квартире.

Осмотр. При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недо­статочность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распро­страненнее цианоз. Цианоз кожи, слизистой оболочки губ и языка появ­ляется, когда насыщение артериальной крови кислородом падает (95% по оксигемоглобину). Это соответствует 30 г/л или более восстановленного ге­моглобина в артериальной крови, что свидетельствует о выраженном сниже­нии в ней парциального давления кислорода (РО₂). Цианоз при поражениях легких во время плача обычно усиливается, так как при задержке дыхания на выдохе происходит еще большее снижение РО₂. Кроме того, легочному цианозу свойственна определенная локализация (вокруг рта, глаз). У мале­ньких детей (до 2—3-месячного возраста) в углах рта, под языком при бронхиолите и пневмонии можно заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из дыхательных путей в полость рта (полость рта у здорового ребенка в первые 2-3 мес относительно сухая, так как у него еще нет слюноотделения).

При осмотре носа можно отметить отделяемое (серозное, слизистое, сли­зисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос.

Техника осмотра носа. Медсестра или мать берет завернутого с руками ре­бенка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен корками, то их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым мас­лом. При таком тщательном осмотре определяют характер отделяемого из носа, кроме того, можно увидеть инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосудистого сплетения носа. В зависимости от характера выделений различают риниты серозные, слизистые, слизисто-гнойные и геморрагические. Риниты наиболее часто явля­ются одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции (аде­новирусной, парагриппа и гриппа), наблюдаются при кори. Сукровичные выделения из носа свойственны дифтерии носа или инородному телу. Для врожденного сифилиса характерно так называемое храпящее дыхание.

При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется нередко при поражении гортани и голосовых складок. Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и изменением голоса. В отличие от взрослых, у детей ларингит часто сопровождается затруднением дыхания — крупом. Круп может быть истинным и ложным (подскладочный ларингит). Истинный круп наблюдается при дифтерии гортани, когда возникает крупоз­ное воспаление голосовых складок с образованием пленки. Ложный круп (подскладочный ларингит) наиболее часто возникает при острых респира­торных вирусных инфекциях (чаще всего при парагриппе) и обусловлен оте­ком слизистой оболочки ниже голосовых складок.

Имеются как общие симптомы крупа (лающий кашель, инспираторная одышка), так и некоторые различия. Ложный круп возникает, как правило, внезапно и обычно в вечернее и ночное время. До этого как будто здоровый ребенок внезапно просыпается и начинает задыхаться. Истинный круп чаще развивается постепенно (в течение 1—3 дней). В отличие отложного крупа, при истинном крупе голос постепенно исчезает (афония). При крупе требу­ется немедленная медицинская помощь. Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной занавески. У детей дошкольного и школьного возраста при аденоидных вегетациях ли­цо приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом; нередко отмечается неправильный прикус.

Характерен внешний вид часто кашляющего ребенка (при коклюше и хрони­ческих неспецифических поражениях легких). У таких детей — бледное, пас­тозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы — лимфостаза), цианотичная слизистая оболочка губ, кожные вены набухшие, могут наблю­даться кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. У детей дошкольного возраста обычно наблюдается ги­перплазия лимфоидной ткани и миндалины при осмотре выходят за перед­ние дужки. Они плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

У детей часто наблюдаются различные воспалительные процессы — ан­гины. Ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные, лакунарные, а также специфические инфекционные. Катаральная ангина при осмотре зе­ва проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Она, как правило, сопутствует острой респираторной ви­русной инфекции.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии, разрыхленности и увели­чения миндалин на их поверхности видны точечные или небольших разме­ров наложения, обычно белого цвета. При лакунарной ангине степень воспа­ления более выражена, а наложения захватывают лакуны. Фолликулярная и лакунарная ангина обычно бактериальной этиологии (стрептококковой, стафилококковой). Ангина при скарлатине отличается от банальной ангины резко отграниченной гиперемией, а при среднетяжелой и тяжелой форме — некрозом слизистой оболочки (некротическая ангина). При дифтерии зева на миндалинах обычно имеется налет грязно-серого цвета при умеренно вы­раженной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизи­стой оболочки.

Форма грудной клетки у детей, как правило, изменяется при рахите, а так­же при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудь отмечается при пневмотораксе, пневмомедиастинуме. При бронхиальной астме, эмфи­зематозном вздутии легких грудная клетка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Для установления асимметрии грудной клетки измеряют каждую полуокружность груди сантиметровой лентой.

Втяжение межреберий в области прикрепления диафрагмы, слегка замет­ное при спокойном дыхании у детей до 3 мес, — явление нормальное. У ре­бенка старше 4 мес оно не должно быть заметно при спокойном дыхании. Такое втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает либо на слиш­ком мягкие ребра (рахит), либо на поражение дыхательных путей, сопро­вождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межребе­рий, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.

У здорового ребенка отмечается синхронное участие в дыхании обеих по­ловин грудной клетки. При плеврите, в меньшей степени при туберкулезных бронхоаденитах, ателектазе легкого, хронической пневмонии, при ее преи­мущественно односторонней локализации, можно заметить, что одна из по­ловин груди (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность гру­ди измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спереди на уров­не сосков, сзади — под углами лопаток. Измерение производят при спокой­ном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки.

При осмотре обращают внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остается без изменений, у девочек с 5 – 6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.

Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение 1 минуты, когда ребенок спит. У новорожденных и маленьких детей для подсчета числа дыханий можно пользоваться мягким стетоскопом, раструб которого держат около носа ребенка. Этот способ дает возможность, не раздевая ребенка, подсчитать число дыханий. Иногда этим способом удается выслушать хрипы при бронхите, бронхиолите и пневмонии.

Частота дыхания у детей даже в состоянии полного здоровья варьирует до­вольно широко, поэтому констатация учащения дыхания (тахипноэ) или его урежения (брадипноэ) может быть надежной только при отклонениях, дости­гающих 30—40% и более от средних величин. Центильные или сигмальные шкалы в оценке частоты дыхания применяют крайне редко. В табл. 8 при­ведена характеристика средних величин частоты дыхания и границы двух сигмальных отклонений.

Таблица 8

Частота дыхания у здоровых детей (по A.Liff и V.Lee)

У детей при поражении органов дыхания отмечается изменение в соотно­шении между частотой дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3—3,5 удара пульса, у детей старше года на одно дыхание — 4 удара. При поражении легких (пневмонии) эти соот­ношения изменяются и становятся 1: 2, 1: 3, так как дыхание учащается в большей, а пульс — в меньшей мере. Если изменение соотношения между пульсом и дыханием помогает отличить поражение легкого от поражения других органов и систем, то изменение продолжительности вдоха—выдоха не­редко помогает отдифференцировать одно легочное заболевание от другого. Так, выдох резко удлиняется при бронхиальной астме и при пневмонии с синдромом обструкции и астматическим компонентом, а вдох — при ларин­гите, ларингоспазме, крупе, инородном теле, опухоли и кистах дыхательных путей, фиброзе легких. Вместе с тем мощность форсированного вдоха или выдоха при этих заболеваниях снижается, что говорит о нарушении бронхи­альной проходимости.

Респираторный дистресс-синдром, или синдром дыхательных расстройств (или, правильнее, синдром дыхательного страдания), чаще возникает у не­доношенных детей и проявляется одышкой разной степени, втяжением уступчивых мест грудной клетки, учащением дыхания с последующим его замедлением (при наиболее тяжелой степени гипоксии), тахикардией, циа­нозом. Нередко отмечается изменение ритма дыхания. Учащение дыхания (тахипноэ — более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей воз­никает при волнении, физических упражнениях и т. д., а у больных — при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердеч­но-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболева­ниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущени­ях, дистресс-синдроме.

Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указы­вает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройст­ва дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (на­пример, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у ново­рожденных — в терминальных стадиях дистресс-синдрома. Большое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна—Стокса отражает тяжелые степени расстройства дыхания.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мыши, (прямых мышц живота, грудиноключично-сосцевид­ной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста наблюдается также раздувание и напря­жение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи). Одышка возни­кает при гипоксемии, гиперкапнии, избытке различных недоокисленных продуктов, накапливающихся в крови и веществе головного мозга, а также при ацидозе.

Выделяют следующие формы одышки.

Инспираторная одышка наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением надчревной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки, напряжением т. sternocleidomastoideus и других вспомогательных мышц.

Экспираторная одышка. Грудная клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота, наоборот, напряжены. Выдох совершается медленно, иногда со свистом. Наблюдается при бронхи­альной астме, при частичном сдавлении бронхов.

Одышка Шика. Экспираторное пыхтение зависит от сдавления туберку­лезными инфильтратами и лимфатическими узлами корня легкого, нижней части трахеи и бронхов, свободно пропускающих воздух только при вдохе.

Смешанная одышка — экспираторно-инспираторная. Проявляется вздути­ем груди и втяжением уступчивых мест. Смешанная одышка свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Стенотическое дыхание объясняется затрудненным прохождением воздуха по верхним дыхательным путям (круп, сдавление опухолью).

Удушье приступами — астма. Вдох и выдох при этом громкие, протяж­ные, часто слышны на расстоянии. Свойственно бронхиальной астме.

Особенно значительные нарушения дыхания у новорожденных наблюда­ются при респираторном дистресс-синдроме, который всегда сопровождает­ся тяжелой дыхательной недостаточностью. Респираторный дистресс-синд­ром чаще наблюдается у недоношенных детей.

При респираторном дистресс-синдроме крик ребенка при рождении сла­бый или даже отсутствует. Отмечается выраженная гипотония мышц, сни­жение рефлексов, бледность или цианоз. Обращает на себя внимание стону­щий вдох, но без стенотического дыхательного шума, поверхностное дыха­ние. При осмотре ребенка по клиническим признакам можно составить представление о тяжести состояния (табл. 9).

Таблица 9

Критерии тяжести респираторного дистресс-синдрома

Пальпация. Ощупывание груди производят обеими руками, которые кла­дут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности и резистентности грудной клетки. При этом производят исследование или прямым сдавлением груди спереди назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых пальцев (большое сопротивление при экссудате в плевральной полости, при опухолях и сильном уплотнении легочной ткани).

При пальпации можно выявить болезненность груди. Необходимо разли­чать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую — плевральную.

Поверхностная болезненность встречается:

■ при воспалительных процессах в мягких тканях;

■ при поражениях межреберных мышц (характерна связь с дыхательны­ми движениями и локализация в межреберьях обычно на всем протя­жении);

■ при поражении ребер и грудины (при переломе ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст — крепитацию); при воспалении надкостницы — припухание и неровности соответствующего участка ребра или грудины; надо помнить, что болезненность при пальпации этих участков встречается при болезнях системы крови (лейкозы и т. д.);

■ при заболеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 боле­вые точки — у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в надчревную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудь (уме­ньшается подвижность легких). В отличие от невралгических, плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгиче­ских — усиливаются).

Методом пальпации определяют толщину кожной складки на симметрич­но расположенных участках груди. Для этого берут кожную складку указате­льным и большим пальцами обеих рук одновременно. Утолщение кожной складки наблюдается при экссудативном плеврите, особенно гнойном; ме­ньше оно выражено при туберкулезном бронхоадените на стороне пораже­ния. Утолщение кожной складки объясняется нарушением иннервации ко­жи в проекции внутреннего органа (легкого), что вызывает изменение тро­фики этого участка поверхности с развитием реактивного отека, лимфо- и гемостаза, с вовлечением венозной сети при перипроцессе.

Голосовое дрожание (fremitus vocalis) — это ощущение, которое получает­ся, когда кладут руки на симметричные участки груди больного с обеих сто­рон, а больной в это время произносит слова, дающие большую вибрацию (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.).

У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача ребенка. Колебания, которые при этом улавливаются, передаются от голосовых складок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность гру­ди. Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше) и наличием полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легко­го), при оттеснении бронхов от стенки груди (экссудат, пневмоторакс, опу­холь плевры).

Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную.

Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым па­льцем, чаще средним или указательным, по ребрам или, по методу Образцо­ва, указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка). При этом в оценке сопротивления тканей участвует чувство осязания. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при обследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссион­ные удары наносят средним пальцем правой руки, полусогнутым, не сопри­касающимся с остальными пальцами. Перкуссию следует производить сла­быми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки у детей и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки, поэтому при сильном постукивании тупой звук ограни­ченного места может быть совершенно заглушен ясным звуком здоровых со­седних частей легкого.

При перкуссии большое значение приобретает правильное положение больного (симметричное положение обеих половин груди). Необходимо держать ребенка так, чтобы плечи его находились на одном уровне и поло­жение лопаток было одинаковым с обеих сторон. При перкуссии спины ре­бенка 1—2 лет Н. Ф. Филатов предложил усадить его на подушку, положен­ную на стол. Руки ребенка сгибают в локтевых суставах под прямым углом, предплечья кладут поперек живота так, чтобы они лежали друг за другом. В этом положении мать или медсестра, стоя справа от ребенка, удерживает его руки и прижимает их к животу правой рукой. Левую свою руку мать или медсестра кладет на затылок ребенка и легким надавливанием наклоняет го­лову для того, чтобы воспрепятствовать выгибанию назад, что ребенок пы­тается делать всегда, как только начинают выстукивать его спину. Перед­нюю поверхность груди перкутируют в положении лежа.

При перкуссии у старших детей переднюю поверхность легких перкутиру­ют в положении лежа, а заднюю — в положении сидя. Больной должен нахо­диться справа от врача.

Необходимо помнить о том, что при перкуссии несимметричных участ­ков груди во время крика звук может изменяться, что может ввести исследо­вателя в заблуждение. Всегда начинают со сравнительной перкуссии, кото­рая позволяет более четко определить изменение звука.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый ле­гочный звук. Справа в нижележащих отделах вследствие близости печени он короче, слева вследствие близости желудка имеет тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе, которое отграничено сверху нижней границей сердца и левого легкого, справа — краем печени, слева — селезен­кой, снизу - реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной поло­сти оно исчезает).

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности.

Укорочение перкуторного звука возможно вследствие:

■ уменьшения воздушности ткани легкого — при воспалении легких (ин­фильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); кровоиз­лияниях в легочную ткань; при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); при рубцевании легких; при спадении легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости);

■ образования в легочной полости другой, безвоздушной ткани — при опухолях,

■ образования полости в легких и скопления в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста), при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью;

■ заполнения плеврального пространства экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом, фибринозными наложениями на плевра­льных листках.

Тимпанический оттенок звука появляется вследствие:

■ образования содержащих воздух полостей: при разрушении ткани лег­кого в результате воспаления (каверна при туберкулезе легких, абс­цесс), опухолей (распад), кисты; диафрагмальной грыжи и пневматизации кист; скопления в полости плевры газа, воздуха — пневмоторакс (спонтанный, искусственный);

■ некоторого расслабления легочной ткани в связи с понижением элас­тических ее свойств (эмфизема), сжатием легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза);

■ наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жид­кости при отеке легких, в начале воспаления, при разжижении воспа­лительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук — громкий перкуторный звук с тимпаническим оттен­ком — появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздуш­ность ее повышена (эмфизема легких).

Шум треснувшего горшка — своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук ста­новится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии груди во время крика у детей. При ряде заболеваний встречается при поло­стях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.

Топографическая перкуссия груди в тех областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длитель­ный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук. Этот звук от­личается от звука, получаемого с соседних с легкими органов.

При определении границ легких топографической перкуссией палец - плессиметр располагают параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возра­ста. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец - плессиметр ставят над ключицей, дистальной фалангой касаясь наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плес­симетру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укороче­ния перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного по­звонка.

Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецие­видной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направ­лению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками — ширина полей Кренига.

Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза. При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига.

Очень важно знать границу между долями легких. Спереди слева располо­жена верхняя доля, справа — верхняя и средняя (граница между ними прохо­дит по IV ребру). Сбоку — справа определяются все 3 доли, слева — 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, проведенной по spina scapulae до ее пересече­ния с позвоночником, или по линии, начинающейся от III грудного позвон­ка, к месту пересечения ее с задней подмышечной линией и IV ребром.

При заболеваниях границы легких могут изменяться.

Нижние границы легких (табл. 10) опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диа­фрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.

Таблица 10

Нижние границы легких у детей

Нижние границы легких поднимаются:

§ при уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах);

§ при оттеснении легких плевральной жидкостью или газом;

§ при поднятии диафрагмы вследствие возрастания внутрибрюшного давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмы­шечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно су­дить во время плача или крика.

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

■ потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиаль­ной астме);

■ сморщиванием легочной ткани;

■ воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;

■ наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности наблюдается:

■ при заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидро­торакс) или газом (пневмоторакс);

■ при полном заращении плевральной полости;

■ при параличе диафрагмы.

Для определения состояния корня легкого, который расположен прибли­зительно на уровне бифуркации трахеи (клинически бифуркация трахеи расположена на пересечении линии, проведенной по spina scapulae, с позво­ночником), используют перкуссию по остистым отросткам позвонков при полусогнутом положении больного. В норме перкуторный звук ясный. При увеличении лимфатических узлов в области бифуркации трахеи — бронхо­аденитах — отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии над позвоночником или непосредственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка. Перкутировать лучше снизу вверх. Укорочение звука ниже бифур­кации трахеи указывает на поражение бифуркационных лимфатических уз­лов, а выше — на увеличение паратрахеальных.

Симптом Филатова — укорочение звука спереди, в области рукоятки грудины.

Симптом чаши Философова — укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Симптом Филатова и симптом чаши Философова выявляются при увеличении лимфатических уз­лов, расположенных в переднем средостении. При увеличении лимфатиче­ских узлов бронхопульмональной группы можно отметить укорочение звука в паравертебральной зоне в области корня легкого. При этом палец-плесси­метр ставят параллельно позвоночнику. При увеличении лимфатических узлов этой группы можно также отметить укорочение звука в подмышечной области (симптом Аркавина).

Аускультация. При выслушивании вначале нужно уяснить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым — сидя, лежа и т. д. Из-за беспокойства мале­ньких детей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногда и совсем невозможно, поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом. Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании. Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно выслушивать непосредственно ухом, по­ложив ребенка спинкой вверх себе на руку.

У новорожденных и детей в возрасте 3—6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5—7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое, по сути, является усиленным везикулярным. Шум при этом более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникнове­ние пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения ор­ганов дыхания. К ним относятся:

■ значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воз­душность легочной ткани и создающее условия для большого приме­шивания ларингеальных дыхательных шумов;

■ более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеальных дыхательных шумов;

■ узкий просвет бронхов;

■ большая эластичность и тонкая стенка груди, увеличивающие ее виб­рацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везику­лярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное по­ложение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везику­лярном дыхании.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

■ подмышечные области — раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;

■ пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapulae (поражение 2-го, 6-го, 10-го сегментов легких);

■ между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;

■ подлопаточные области — раннее появление крепитации;

■ область сердца — крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.

Патологические изменения дыхания. Ослабленное дыхание наблюдается:

■ при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (значительное сужение гортани, трахеи, парез ды­хательных мышц и т. д.);

■ при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опу­холью и т. д.) — ателектаз;

■ при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

■ при оттеснении чем-либо части легкого — при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;

■ при утрате легочной тканью эластичности при ригидности (малой по­движности) альвеолярных стенок (эмфизема);

■ при начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных аль­веол без инфильтрации и уплотнения;

■ при значительном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев груди (ожирение).

Усиленное дыхание отмечается:

■ при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит);

■ при лихорадочных заболеваниях и компенсаторном усилении на здо­ровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание — это грубое везикулярное дыхание с удлиненным вы­дохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалитель­ный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возник­новения этого типа дыхания.

Бронхиальное дыхание, называемое также трахеальным или ларингеаль­ным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или вы­дыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здо­ровых детей бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III—IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом про­хождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого).

Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом), доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, то прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиально­му (дыхание с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть амфорического типа (при гладкостенных полостях — каверны, бронхоэктазы и т. д.).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: свистящие — дискантовые, высокие и басовые, низкие, бо­лее музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в круп­ных бронхах, дающих резонанс. Сухими их называют потому, что в их обра­зовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянст­вом и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однока­либерные, слышны как бы под ухом и выслушиваются с обеих сторон.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопу­зырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подраз­делить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмони­ях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Не­звонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ате­лектазах.

От хрипов следует отличать крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatio indux — крепитацию в стадии прилива в первые 1—3 дня болезни и crepitatio redux — хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата — на 7— 10-й день болезни.

У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетально­го листков плевры и выслушивается только при следующих патологических состояниях:

■ воспаление плевры, когда она покрывается фибрином или на ней об­разуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шерохо­ватости ее поверхности;

■ образование в результате воспаления нежных спаек плевры;

■ поражение плевры опухолью, туберкулез плевры;

■ резкое обезвоживание организма (коли-инфекция, холера и т. д.).

Шум трения плевры можно воспроизвести, если плотно положить одну руку на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по ты­льной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсив­ность его зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.

От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками:

■ хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается;

■ шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха;

■ хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследст­вие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;

■ плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;

■ плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония — проведение голоса с бронхов на грудную клетку, опреде­ляемое при помощи аускультации. Бронхофонию исследуют обязательно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной ре­чью, что является более чувствительным методом. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голо­сом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие звуки «ш» и «ч», например, «чашка чая».

В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофо­ния отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателекта­зе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттенком. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обу­словливается лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом. По этой же причине бронхофония может быть усилена и у больного с открытым пневмотораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом Д’Эспине — выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1 грудного позвонка по позвоночнику. У груд­ных детей используют симптом дела Кампа (над V и VI грудными позвонка­ми выслушивается громкое ларинготрахеальное дыхание) или симптом Сми­та. Последний определяют следующим образом: если запрокинуть голову ребенка так, чтобы лицо находилось в горизонтальном положении, то у вер­хней части груди слышен венозный шум. Если медленно опускать голову ре­бенка книзу, то шум усиливается. Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных паратрахеальных лим­фатических узлов.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. При патологических состояниях ослабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной поло­сти жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс).