XV. Принятие решений. Процесс выбора. 22 page

Если мы подвергнем изучению больных, находящихся в различных степенях кататонического ступора с более или менее резко выраженными каталептоидными явлениями, то окажется, что эти скованные в своих действиях больные в одних случаях делают несомненные попытки исполнить требование врача, напр., подать ему руку, высунуть язык или ответить на вопрос; их мимика и наблюдаемые у них попытки к движению подтверждают сказанное; в других случаях этих попыток совершенно незаметно; в третьих, особенно при выраженном тоническом напряжении мускулатуры, нередко отмечается значительное противодействие пассивным движениям и даже усиление мышечного напряжения; наконец, наблюдаются случаи негативизма, в которых больные не только не исполняют обращенных к ним требований и не отвечают на предлагаемые им вопросы, но просто удаляются при приближении к ним, а иногда делают противоположное тому, о чем их просят, напр., на просьбу показать язык — стискивают челюсти, на просьбу открыть глаза — крепко их зажмуривают. Действительно, принимая во внимание сказанное, проще всего, по-видимому, было бы заключить, что больные «не желают» исполнять обращенных к ним требований, отказываются от них; однако, такой вывод оказался бы слишком поспешным и неправильным; против него говорят наблюдаемые со стороны больного попытки идти навстречу требованиям; далее, беседуя с больными в периоды ремиссий или после наступившего выздоровления, никогда не приходится слышать от них о бывшем у них «нежелании» выполнить то или другое требование, а о «трудности» и даже «невозможности» его исполнить вследствие владевшей ими связанности или скованности; больные не «не хотят», а «не могут» действовать; так как перечисленные выше категории негативизма представляют различные фазы общего явления, то очевидно, что об'яснение негативизма «нежеланием» больных неприложимо и к этим случаям. Никогда мне не приходилось слышать от больных кататоников, чтобы им мешали развивающиеся у них конкурирующие представления; невозможность беседы с врачом, желание избегнуть в некоторых случаях развивающегося в связи с этим неприятного настроения, удаление от неприятных усилий, связанных с разговором, может заставить больного удаляться от врача, а не первично возникающее "нежелание". Итак, в основе негативизма кататоников лежит не «нежелание» больных и не конкурирующие представления, а «невозможность» действия, вследствие психической и физической связанности. Это суб'ективное чувство связанности, о котором говорят сами больные, выражается об'ективно затрудненностью для них и даже недоступностью свободных движений и действий и тем изменением мышечного тонуса, которое у них обнаруживается, начиная от легко выраженной гипертонии до степени тонической судороги; обычно в кататонических состояниях наблюдается, кроме напряжения мышц, еще ряд признаков, указывающих на нарушение нормальной иннервации мышечного аппарата и сосудистой системы: это доказывается повышением у больных мышечных и сухожильных рефлексов, появлением у них хорошо выраженного мышечного валика, наблюдающейся у них игрой вазомоторов, приводящей то к длительному или кратковременному спазму сосудов, то к их расширению; это отражается общею или частичною бледностью больных (лицо, конечности) или явлениями гиперемии и застоя, особенно в дистальных отделах конечностей, достигающими резкой степени развития; отчетливо выраженный дермографизм является сравнительно постоянным спутником каталептоидного состояния и кататонического ступора; изредка наблюдаются резко выраженные и неожиданно наступающие проливные поты (hyperhydrosis).

Перечисленные признаки указывают, что и центральная нервная система, особенно головной мозг таких больных, находится в состоянии ненормальной возбудимости и в условиях расстроенного черепно-мозгового кровообращения. По-видимому, нельзя исключить влияния расстройства органов внутренней секреции на развитие кататонических явлений; по крайней мере, ряд исследований реакции Abderhalden'a произведенной В. П. Протопоповым, сообщившим мне свои результаты, обнаруживает у этих больных положительную реакцию на яичниковую ткань.

Если повышение тонуса серого вещества двигательной области мозговой коры достигает крайних пределов, далеко превышающих норму, То такое состояние двигательных невронов коры разрешается клоническими судорогами; состояние возбуждения белого вещества и подкорковых центров вызывает тоническое напряжение мускулатуры, доходящее до степени тонической судороги; при нормальных условиях центральной иннервации мышечный тонус и координация движений зависит от известных взаимоотношений мозговой коры и подкорковых областей и координирующего влияния мозжечка; ослабление влияния серого вещества коры должно привести к усилению мышечного тонуса, вследствие отпадения умеряющего влияния коры на нижележащие центры и проводники; если же при этих условиях функция подкорковых центров повышается еще более, то следствием такого расстройства взаимоотношений в психомоторной деятельности мозга явится мышечное напряжение, которое при дальнейшем ослаблении тонуса серого вещества и усилении подкорковых центров может усиливаться и переходить в судорогу. Нельзя, конечно, допустить, чтобы ослабление функций двигательных корковых центров происходило вследствие чисто психологических условий, без физиолого-анатомичесмих изменений в самом веществе головного мозга, напр., вызывалось бы отсутствием соответствующих импульсов со стороны соседних корковых областей на двигательные центры; напротив мы видим, что такие импульсы существуют и могут переходить в движение, но проводятся они с большим трудом, что отражается на самом характере движения, затрудненного и замедленного, а иногда едва заметного, хотя в то же время мимика больного указывает, что он прилагает большое старание, чтобы произвести движение; этот процесс может сопровождаться и сопровождается рядом душевных переживаний, чувством связанности, иногда больные даже не делают попыток к движению, но не психические процессы конкурирующего характера являются причиною этого. Иногда приходится встречать у кататоников движения неуверенного характера, напр., больной старается протянуть руку и слегка отводит ее назад, приподнимается со стула и снова садится; для об'яснения такого поведения больных нет надобности в допущении развития у них конкурирующих представлений; больной делает усилие, недостаточное для преодоления связанности, движение не удается, и наступает движение обратного характера, и так повторяется несколько раз, пока усилия больного не увенчаются успехом или он не прекратит неудачных попыток. Восприятие и понимание окружающего часто сохраняется у больных; а раз в сознании возникают представления, то развиваются и импульсы в двигательную сферу, но слабые импульсы не в состоянии вызвать двигательного эффекта, что же касается сильных импульсов, связанных, напр., с аффектами раздражения и гнева, то они, несмотря на сильную психомоторную задержку, возбуждают двигательные центры и переходят в движения, однако, характерно замедленные и напряженные.

Допуская справедливость высказанного предположения для об'яснения состояния ступора с напряжением мускулатуры, применим ту же точку зрения и для об'яснения каталептоидного состояния с восковой гибкостью членов. Понятно, что при помощи активного волевого усилия flexibilitas cerea об'яснена быть не может.

Различного рода галлюцинации и бредовые идеи могут вызывать у больных различные позы, подолго сохраняемые больными, находящимися, напр., в состоянии галлюцинаторного очарования; в таких случаях вся поза больного указывает на испытываемую им галлюцинацию, являясь ее об'активным признаком, и соответствует содержанию галлюцинации; при этом нельзя придавать членам больного любое желаемое положение, так как оно является строго определенным; больной подолго сохраняет позу, не чувствуя усталости, при чем содержание сознания заполнено одним могучим представлением и недоступно другим восприятиям; в светлые, промежутки такие больные обыкновенно рассказывают о содержании своих галлюцинаций, и их поведение становится понятным; но такие больные в большинстве случаев почти ничего не могут передать из того, что происходило вокруг них в реальной жизни, так как в период галлюцинаторного экстаза они не воспринимали почти ничего из окружающего мира; больные кататоники не могут об'яснить своего состояния во время каталепсии; нет также об'ективных признаков, по которым можно было бы его связать с бредовыми идеями и галлюцинациями; между тем, имеются доказательства, что сознательная деятельность больных в это время часто далеко не утрачивается, они могут до известной степени ориентироваться во времени и пространстве, их способность воспринимать окружающее не прекращается. Если напряженное состояние мускулатуры об'ясняется повышением возбудимости подкорковых центров при условии ослабления или даже полного выпадания психомоторных функций мозговой коры, то для об'яснения flexibilitas cerea необходимо изменить взаимоотношение серой коры и подкорковых центров в количественном смысле: при flexibilitas cerea не наблюдается резкого напряжения мышц, члены больного сгибаются и разгибаются пассивно при слабо выраженном сопротивлении; следовательно, возбуждение подкорковых областей при этом несильное, понижение тонуса психомоторных областей коры нерезкое, равно как и анатомо-физиологический процесс, препятствующий проведению через эти области двигательных импульсов, тоже понижается; то и другое доказывается тем, что в этом состоянии возможны активные движения со стороны больного, и посредством различного рода раздражителей из внешнего мира удается, хотя и не во всех случаях, вызвать у больного чувственную реакцию. Общее повышение возбудимости подкорковых областей при общем ослаблении корковой иннервации приводит к общему повышению мышечного тонуса, вследствие чего антагонистические мышцы тонизируются одинаково; этим об'ясняется сильное сопротивление пассивным движениям при ступоре, этим же об'ясняется сохранение пассивных положений при каталепсии.

На явления flexibilitas cerea ни в каком случае нельзя смотреть, как на сознаваемый волевой акт, тем более, что и сами больные при расспросах их впоследствии ограничиваются заявлениями, что они «не знают, почему так делали», или «думали, что так надо».

Почему больные могут подолго сохранять искусственно приданное их членам положение? По тем же причинам, по которым патологическое возбуждение подкорковых центров может неопределенно долго держать мышцы в напряженном состоянии. При flexibilitas cerea возбуждение подкорковых центров слабее, а понижение тонуса коры менее значительно, — поэтому искусственное положение через некоторое время постепенно изменяется, напр., поднятая рука или нога понемногу опускается, что сопровождается легкими, постепенно усиливающимися дрожательными движениями, подобными наблюдающимся при развивающемся утомлении мышцы, а в некоторых случаях больной вдруг сразу опускает руку, производя это движение активным волевым усилием. Психоанэстезии являются существенным фактором, препятствующим возникновению чувства утомления, но психоанэстезиями явлений flexibilitas cerea об'яснить нельзя: во-первых, психоанэстеэии мышечного чувства наблюдаются не во всех случаях каталептоидных состояний, а во-вторых, выпадение из ассоциативной цепи представления ощущения своей конечности недостаточно и не может само по себе обусловить продолжительного сохранения этой неощущаемой конечностью пассивно приданного ей положения. Вынужденные и своеобразные позы, сохраняемые больными в течение продолжительного времени, требуют для своего проявления тех же условий, которые необходимы и для flexibilitas cerea; такие позы не наблюдаются у больных в состоянии оцепенелости с напряжением мускулатуры; разница с теми внешними явлениями, которые наблюдаются при flexibilitas cerea, заключается в том, что при последней известное положение членов или поза пассивно придается больному, между тем как вынужденные и своеобразные позы принимаются самим больным под влиянием внешних или внутренних раздражителей, напр., под влиянием бредовых идей, эмоций.

Стереотипные движения, поступки, стереотипии в письме, вообще стереотипии различного рода становятся понятными, если принять во внимание подавленное состояние у больного активных волевых проявлений, вследствие чего раз возникшее движение не может быть остановленно больным, а продолжается неопределенно долго или постоянно повторяется; раз возникшее и прошедшие по определенным путям иннервационные импульсы повторно легче возникают и осуществляются, возникать же они могут под влиянием бредовых и галлюцинаторных процессов, под влиянием целесообразных усилий больного осуществить тот или иной поступок, то или другое движение; начав, однако, это движение, часто больной не может довести его до конца и повторяет его начало; также стереотипное движение может возникать в зависимости от случайно появившегося и перешедшего в движение импульса; наконец, стереотипии могут вызываться пассивным приведением в движение одного из членов больного, при чем это движение иногда повторяется очень долго. Иногда больные исписывают целые страницы одним и тем же словом, иногда повторяют его через каждые два, три слова.

Подражательные поступки и движения, выражающиеся в эхопраксии, эхолалии, эхомимии, эхографии, конечно, представляют явление однородного происхождения; активные движения больного связаны, но пассивные производятся легко (в состоянии резко выраженной оцепенелости с напряжением мускулатуры эхокинеза не наблюдается); впрочем, временами больной может производить и активные движения; следовательно, переход двигательных представлений в движение, хотя и затруднен, но возможен; подобно тому, как пассивные движения рукой больного облегчают ему письмо, так к движения, производимые перед больным, вызывая у него соответствующие представления, легче переходят в действие, чем движения, возникающие по собственной инициативе больного; при пониженной функции коры, когда задерживающая ее способность тоже ослаблена, больной даже не пытается удерживаться от подражательных движений, действуя наподобие автомата; содержание сознания больного в это время, по-видимому, весьма бедно представлениями, по крайней мере, восстановляя впоследствии в памяти рассматриваемые патологические симптомы, больные никогда не ассоциируют их с другими представлениями, возникавшими в сознании; нет у больных и специального стремления к подражанию, о чем отчасти можно судить по их позднейшим заявлениям: на вопрос о причине и мотивах эхокинеза больные обыкновенно отвечают: «так», «просто так», «не знаю», «думал, что вы этого хотите», «думал, что это нужно», никаких других более глубоких мотивов подражательных движений больные не приводят, никогда из их ответов не видно, чтобы ими руководило специальное стремление к подражанию, чтобы они это делали под влиянием бредовых идей или галлюцинаций; при сохраненной способности восприятия и при бедности содержания или даже при отсутствии в сознании сколько-нибудь ярких представлений пассивно вызываемые представления приобретают преобладающую силу и переходят в действие; бывают случаи, что производя подражательное движение, больной не в состоянии от него удержаться и начинает повторять его по много раз.

Импульсивные движения и поступки больных отличаются с внешней стороны неожиданностью, внезапностью своего развития, на короткое время прерывая оцепенелое состояние; они вызываются сильными внутренними или внешними раздражениями и нередко прерываются в своем течении, при чем больной останавливается, не доведя движения до конца; внешние раздражения могут быть физического происхождения, напр., укол булавкой, или эмотивного характера, как надоедание и приставание к больному, вызывающее досаду; внутренние раздражители могут быть бредового или галлюцинаторного характера; в том и другое случае известное, более или менее сложное представление о движении или поступке достигает такой силы, что преодолевается существующее препятствие к движению и происходит самое движение, большею частью непропорционально сильное по своему выражению, что об'ясняется большим волевым усилием, которое должен применить больной, чтобы преодолеть внутреннее торможение; но часто активного волевого усилия хватает на очень короткое время, больной не успевает довести движения до конца и нередко прерывает его столь же внезапно и неожиданно, как и начинает; при этом больной как бы застывает в позе, на подобие статуи; при выраженной каталепсии такие позы иногда сохраняются продолжительное время.

Наблюдаемая у больных лицевая судорога (Schnauzkrampf) также относится к числу психомоторных движений описанного происхождения, отнюдь не являясь отражением внутренних переживаний больного.

Вербигерация по своему происхождению аналогична стереотипиям; она представляется стереотипным речевым действием; она есть результат возникновения и проведения известного речевого импульса, который, перейдя в действие, при подавленном состоянии активных волевых проявлений не может быть остановлен усилием воли и продолжается, повторяясь неопределенно долгое время; к тому же трудно допустить, чтобы больной обнаруживал в это время сколько-нибудь живую мыслительную деятельность, наличность которой исключила бы проявление вербигерации. Что же касается первоначального толчка, влекущего за собою развитие вербигерации, он может выражаться просто в усилии больного нарушить овладевшую им скованность, и в частности мутацизм речевым действием, хотя нельзя отрицать при этом и значения сильного речевого представления, овладевшего сознанием больного, или влияния бредового представления, вторгнувшегося в его сознание.

Фотографическое чтение вслух или эхолексия представляется симптомом происхождения общего с другими эхокинетическими явлениями; справедливость этого подтверждается тем, что этот симптом встречается одновременно с другими проявлениями эхокинеза.

Таким образом мы видим, что та группа психомоторных симптомов, которые известны под названием «кататонических», несмотря на свое внешнее различие, имеет общее патолого-физиологическое происхождение; если эти симптомы, наблюдаемые в своей совокупности, различных видоизменениях и полном развитии при кататонии, встречаются и при других душевных заболеваниях, то это является доказательством, что при всех этих заболеваниях, хотя эпизодически, возникают аналогичные условия, наличность которых необходима для их происхождения и проявления. Мы рассмотрели происхождение этих симптомов, в общем имеющих в своей основе нарушение иннервационных взаимоотношений между серой корой и подкорковыми областями, приводящее к более или менее резко выраженному заторможению, даже до степени полного прекращения, и к нарушению плавного течения тех рефлекторных процессов, наличность которых обусловливает возникновение, развитие и осуществление волевых актов.