XV. Принятие решений. Процесс выбора. 16 page

При патологических процессах, поражающих головной мозг и нарушающих правильность его функций, функция внимания часто страдает весьма существенно; внимание в патологической душевной деятельности поражается в различных направлениях и в различной степени.

Мы встречаемся с ослаблением, понижением возбудимости или притуплением внимания; это явление известно под названием aprosexia или hypeprosexia, предложенным амстердамским врачей Guye, наблюдавшим понижение внимания при заболеваниях носоглоточного пространства (aprosexia nasalis); впоследствии этот термин вошел и удержался в психиатрии*). Понижение внимания наблюдается при слабоумии различного происхождения; возбудимость его падает; представления и более сложные психические образы больных настолько бледны и слабы, что не приобретают достаточно яркой для привлечения внимания больных эмоциональной окраски, не вызывают сколько-нибудь живой ассоциативной реакции; они не вызывают мышления, не занимают заметного места в сознании больного или даже не входят в поле ясного сознания; больной остается к ним безразличным и равнодушным. Страдает не только активное внимание, но и пассивное внимание представляется мало возбудимым; обращенные к больному слова остаются без ответа или ответ получается односложный, некстати, указывающий, что больной не усвоил и даже не понял вопроса. Такие больные нередко остаются равнодушными к тяжелым событиям, которые обычно оказывают на здоровых людей потрясающее влияние, как напр., опасная болезнь, смерть или неожиданная гибель дорогих лиц. Физические ощущения, как боль, внезапные шумы и звуки, блестящие предметы, с большей легкостью привлекают внимание в указанном направлении при органических заболеваниях головного мозга, как прогрессивный паралич, артериосклеротическое и старческое слабоумие, а также юношеское слабоумие. Самые различные степени понижения внимания, от легкой недостаточности и почти до полного отсутствия, наблюдаются в случаях прирожденного умственного недоразвития, начиная от полной идиотии и до легкой умственной отсталости. Конечно, во всех указанных случаях страдает способность сосредоточения, которой не удается вызвать; о сколько-нибудь удовлетворительной устойчивости внимания во многих из этих случаев не может быть и речи.

Поражение внимания у слабоумных, т. е., людей, обнаруживающих падение живости и силы эмоциональных и интеллектуальных процессов, вполне понятно; но не только эти больные страдают понижением внимания; на расстройство внимания жалуются лица, которые не могут быть причислены к слабоумным, что доказывается уже тем, что эти лица сами анализируют свое психическое состояние и нередко разбираются очень удовлетворительно в своих переживаниях. Это больные, нервная система которых находится в астеническом состоянии, в состоянии истощения; это состояние можно сравнить с сильно выраженным утомлением здоровых людей, для которого характерны жажда отдыха и покоя, полное нежелание заниматься чем-нибудь и даже думать о чем-либо; нередко утомленный человек даже не сразу усваивает то, что ему говорят; нечто подобное наблюдается временами у истеричных больных, представляется одним из постоянных симптомов у психастеников, нередко встречается в периоде выздоровления от перенесенных душевных заболеваний; не только, однако, душевным заболеваниям свойственно это явление, - оно характерно также для состояний общего упадка питания и анемии, для периода выздоровления после различных тяжелых болезней. Эти состояния характеризуются апатией и безволием (abulia). Больные заявляют, что им трудно думать, соображать, что это настоящее мучение, что они не могут сосредоточиться на самых простых и понятных идеях, они не могут внимательно прочитать нескольких строк, не могут усвоить их содержания, должны перечитывать одно и то же по много раз, точно они отупели и ничего не понимают; мысль их слишком легко отвлекается в сторону от об'екта внимания. В этих случаях существо явления заключается не столько в функциональном понижении возбудимости внимания, в затруднении сосредоточения, сколько в понижении его цепкости, в нарушении устойчивости внимания; это видно из того, что при психастении и других упомянутых состояниях пассивное внимание страдает в меньшей степени; от поражения внимания при слабоумии, проявляющегося в его невозбудимости, тупости, это астеническое понижение внимания отличается еще тем, что при усилии со стороны больного, при посторонней помощи сосредоточить внимание удается, но обыкновенно на непродолжительное время. Также при травматическом психоневрозе сосредоточение внимания и его устойчивость, по сравнению со здоровыми, представляются значительно пониженными⁴⁴⁶). Из нервных заболеваний, как правило, страдает внимание при chorea minor. Кроме указанных случаев, возбудимость и устойчивость внимания падает в состояниях понижения деятельности сознания, как, напр., просоночное и сноподобное; сюда относится нарколепсия или патологическая спячка (Gelineau ⁴⁴⁷), выражающаяся в стойкой наклонности к засыпанию и в действительном засыпании даже при самых неудобных условиях; это не есть самостоятельное заболевание, а один из существенных симптомов различных болезней, связанных с нарушением обмена веществ в организме и расстройством внутренней секреции, с аутоинтоксикацией и интоксикацией и поражением центральной нервной системы.

Иной оттенок по сравнению с понижением или притуплением возбудимости внимания носит замедление его возбудимости, наблюдаемое у депрессивных больных и у кататоников; при этом сосредоточение происходит с заметным затруднением, но устойчивость внимания поражается в меньшей степени; это видно из того, что при беседе с такими больными они дают совершенно правильный ответ на первый вопрос в то время, когда собеседник, утратив надежду на получение ответа, предложил им еще два или три вопроса. Kraepelin*) выделяет заторможенность внимания, подразумевая под этим болезненное, как бы намеренное, подавление сосредоточения со стороны больных, воспринимающих раздражение, но сопротивляющихся внешнему воздействию; это явление наблюдается при кататоническом ступоре и относится к негативизму больных (см. ниже). Заторможенность внимания следует отличать от его замедления, так как первое явление заключается в болезненном подавлении воспринимаемого, а второе в медленном наростании возбудимости, часто вопреки усилиям больного; замедление внимания наблюдается в связи с замедленным течением других процессов душевной жизни, особенно интеллектуальных; конечно, торможение процесса имеется и в этом случае, но я намеренно воспользовался термином "замедление", чтобы не вводить неясности в понятие "заторможенность" Kraepelin'a. Для явления, обозначенного мною, как замедление внимания, Kraepelin предлагает выражение "задержка" внимания, но мне кажется, что термин "замедление", как обозначающий свойство развития и течения процесса, представляется более точным; кроме того, под задержкой или задерживанием внимания можно понимать и усиление его стойкости и устойчивости. Внимание, стойко сосредоточенное в определенном направлении, бывает труднее возбудимым в другом; особенно это бывает выражено в патологических случаях; внимание меланхоликов, болезненно связанное бредовыми мыслями о греховности или собственном ничтожестве, трудно, а иногда и невозможно заставить сосредоточиться на чем-либо другом.

Явление противоположное пониженной возбудимости внимания есть повышение или оживление его возбудимости hyperpresexia; это наблюдается при состояниях общего возбуждения больных, при состояниях маниакального возбуждения; при легких степенях маниакального возбуждения сосредоточение происходит чрезвычайно легко, но оно не представляется достаточно глубоким и сильным, напротив, отличается поверхностным характером; стойкость его при этом обыкновенно ничтожна внимание неустойчиво и очень легко переходит с одного предмета на другой; преобладает пассивная возбудимость внимания, легко привлекаемого каждым новым, случайным впечатлением; при ускоренном течении и наплыве представлений они не задерживаются в сознании больного, у него не вырабатывается стойких, руководящих представлений, которые быстро сменяются новыми, постоянно прерываясь еще случайными впечатлениями; такой постоянный переход внимания к новым представлениям носит название отвлекаемости внимания. Повышенная возбудимость внимания при условии его неустойчивости и оталекаемости весьма непродуктивна для мыслительной работы, что видно из того, что маниакальные больные, затронув в своей речи какую-нибудь тему, быстро и легко переходят к другой и третьей, много говорят, но не доводят своей мысли и речи до логического конца. При усилении маниакального состояния, неустойчивость и отвлекаемость внимания еще более наростает, в результате чего получается речевая бессвязность. Маниакальный период маниакально-депрессивного психоза и маниакальный период начала прогрессивного паралича и период возбуждения при отравлении алкоголем служат примером сказанному. Неустойчивость и отвлекаемость внимания наблюдается также при истерическом психоневрозе и психастении, у здоровых людей в состоянии выраженного утомления.

Затрудненное сосредоточение при малой устойчивости и цепкости наблюдается при повышенной утомляемости внимания, представляющей обычное явление при органических душевных заболеваниях и при психастении.

При состоянии схизофренического ступора внимание может в течение продолжительного времени удерживаться на одном представлении не потому, что оно вызывает у больного живой интерес, а потому, что течение психических процессов у таких больных бывает замедленным иногда до полной приостановки; поле сознания вследствие этого крайне сужено, нередко до степени моноидеизма; Bleuler**) обращает внимание, что схизофреник может сосредоточиваться чуть не пол дня на какой-нибудь ниточке, но так как его эмоциональные и интеллектуальные процессы выражены слабо, то это продолжительное сосредоточение является поверхностным, оно неглубоко и непрочно, и внимание больного может легко отвлечься в направлении другой подобной же мелочи.

Отвлекаемость внимания в легкой форме обнаруживается и у людей душевно здоровых, как прирожденное свойство личности под названием рассеянности.

Повышение возбудимости внимания обнаруживается не только в смысле легкой возбудимости и его сосредоточения при условии неустойчивости и повышенной его отвлекаемости, как это наблюдается у маниакальных больных; напротив, как у здоровых, так и у душевно-больных в особенности мы встречаемся с явлением повышенного сосредоточения при условии более или менее значительного повышения его устойчивости или цепкости, которая может достигать, по выражению Kraepelin'a, степени скованности внимания; точнее было бы обозначить это явление, как прикованность или прикрепление внимания. В состоянии душевного здоровья прикрепление внимания к определенной идее встречается у мыслителей, у изобретателей, упорно думающих в направлении господствующей в их сознании идеи; сильно поразившее человека впечатление, особенно, связанное с значительной эмоциональной реакцией, прочно приковывает внимание, как это наблюдается при постигшем человека горе; внимание при этом оказывается настолько крепко зафиксированным, что лишь с большим трудом удается отвлечь его в сторону. В патологической душевной деятельности стойкое прикрепление внимания представляется характерным для депрессивных состояний с выраженным аффектом тоски и бредовыми идеями: внимание прочно и стойко прикрепляется к этим идеям, заполняющим все его содержание и об'ем; в некоторых случаях такая фиксация настолько устойчива, что изменить направление внимания совершенно не удается, в этих случаях выступает пассивный характер сосредоточения. Резко повышенным прикрепление внимания представляется в состоянии экстаза с зрительными галлюцинациями, неподвижным созерцанием которых больные иногда занимаются многими часами; вообще, галлюцинации большею частью сильно приковывают внимание больных. Систематизированные бредовые идеи также прочно владеют вниманием больных.

Сильно и прочно фиксируется внимание навязчивыми представлениями и идеями; если при депрессии и галлюцинациях сами больные не переживают пассивного характера возбуждения их внимания, то при навязчивых идеях эта черта выступает с особенной рельефностью и обычно отмечается самими больными; они и рады бы думать о чем-либо другом, но навязчивая мысль сама лезет в голову, и им не удается от нее отделаться, несмотря на все усилия; такое пассивное возбуждение сосредоточения внимания и его прикрепление правильно обозначить, как вынужденное или принудительное внимание.

При рассмотрении субъективного чувства произвольного мышления было указано, что оно обусловливается ясным сознанием цели, к которой направлено, в связи с переживаемым чувственным интересом, а особенно тем чувством усилия и напряжения с его колебаниями, которое сообщает характер активности процессам сосредоточения, а следовательно, и мышлению, произвольный характер которого немыслим без наличности переживания чувства активного, произвольного внимания. При болезненном поражении чувства активного внимания приходится слышать от больных жалобы на утрату ими способности произвольного мышления. Чаще всего это наблюдается в состоянии маниакального возбуждения при ускорении течения и наплыве представлений и идей; в легких случаях маниакального возбуждения, при т. наз. гипоманическом состоянии, больные испытывают облегченное течение идей, легкость ассоциативного процесса, им легко думается; но по мере развития маниакального состояния условия меняются: больные утрачивают способность управлять своими мыслями и направлять их течение, возникающие представления настолько мало задерживаются в сознании больного, сменяясь все новыми и новыми, что процесс сосредоточения не может достигнуть заметного развития, несмотря на все усилия больного; вследствие этого у больного не возникает чувства произвольного мышления, и он выражает это заявлением, что мысли проносятся в его голове помимо его воли, желания и участия. В легкой степени маниакального возбуждения и при возбуждении в начале алкогольного отравления развивается усиленная говорливость при ускорении и облегчении течения идей; в это время больные нередко получают впечатление облегчения и усиления произвольного мышления, однако, правильность этого суб'ективного заключения оказывается иллюзорной.

Другой случай жалобы на утрату способности произвольного мышления связывается с упоминавшимся выше вынужденным вниманием; не отдельные представления или идеи навязчивым, насильственным образом владеют вниманием больного, а ряд идей более или менее связанных между собой вторгается в сознание больного, фиксируя его внимание; иногда больному удается на время отвлечься от этих идей, но появляются новые идеи, снова овладевающие больным помимо его активного участия; в результате развивается явление, известное под названием навязчивого или насильственного мышления. Насильственное мышление может являться источником бредовых идей о вкладывании чужих мыслей, о влиянии на расстоянии при посредстве гипнотического внушения, телефонов и других способов. Насильственное мышление наблюдается при dementia praecox, особенно при параноидных разновидностях этой формы. Об'ем внимания у душевно-больных претерпевает изменения главнейшим образом в направлении его уменьшения и одностороннего напряжения; содержание сознания меланхоликов, будучи определенного направления и аффективной окраски, приковывая внимание, делает крайне трудной и даже невозможной его отвлекаемость в ином направлении, оставляя его более возбудимым в направлении господствующих представлений; об'ем внимания слабоумных бывает ограниченным в резкой степени; в крайних степенях развития органических заболеваний, как прогрессивный паралич, сифилис мозга, артериосклеротическое и старческое слабоумие, он нередко бывает ограниченным так же резко, как при формах прирожденного слабоумия и идиотии. В состоянии аутизма при юношеском слабоумии, когда все содержание сознания часто исчерпывается одной идеей или представлением (monoideismus), весь об'ем внимания измеряется этим представлением; наконец, когда в состоянии ступора происходит задержка и остановка течения психических процессов, когда в сознании отсутствует содержимое, а внимание не представляется возбудимым пассивно, об'ем внимания может временно оказаться нулевым.

XXV.

Болезненное расстройство влечений. Ослабление влечений и его выражение; примеры; абулия при душевных заболеваниях. Усиление влечений; настойчивость в достижении цели. Влечения маниакальных больных. Навязчивые влечения и насильственные поступки; примеры. Различные виды насильственных и непреодолимых влечений. Влечение к воровству, к убийству, к самоубийству; влияние примера, случаи множественных самоубийств; влечение к самоистязанию, к грызению ногтей, к выщипыванию волос; влечение к наркотическим средствам, к пьянству, к бродяжничеству, ко лжи, к покупкам, к еде; кликушество. Извращенное влечение к пище, влечение к нес'едобным веществам. Влечение к животным. Импульсивные действия и поступки. Тики. Эмирячение.

Болезненные расстройства влечений выражаются в количественном и качественном отношении: может нарушаться сила влечений и их нормальные свойства, может быть болезненно измененным существо влечения, присущий здоровым людям характер его об'екта; таким образом, мы встречаем болезненное ослабление, болезненное усиление и болезненное извращение влечений; все эти три вида расстройства влечений проявляются с различной интенсивностью, в одних случаях они выражены резче, в других слабее и известны под названием абулии, гипербулии и парабулии.

Абулия, состояние безволия, связанное с ослаблением влечений, не представляется самостоятельным заболеванием, а имеет лишь симптоматическое значение, как и другие болезненные поражения в этой области; она связывается со слабым развитием эмоциональных процессов и может носить общий или частичный характер. Чувство лени, нерасположения к умственному или физическому труду, обусловленное утомлением, откладывание дела в долгий ящик, неосуществление самых обычных намерений, нерешительность в поступках являются частыми примерами абулии, наблюдающейся у здоровых людей; однако, у здоровых людей такие состояния развиваются лишь временно, прекращаясь после отдыха или с изменением настроения; более или менее постоянный характер безволия служит признаком его патологического происхождения; встречаются люди, у которых слабоволие, влекущее за собою бездеятельность, нерешительность, нестойкость в преследовании определенных целей, составляет прирожденное свойство, характерную черту их личности, давая основание причислять их к людям с патологическим характером; абулия является постоянным свойством, отличающим их от здоровых людей и заставляющим включить их в область патологии; но наблюдаются многочисленные случаи, в которых безволие, представляясь лишь одним из проявлений болезненного нарушения душевной деятельности, проходит вместе с улучшением болезненного процесса и с выздоровлением больного; в числе других болезненных симптомов, безволие может являться в качестве прирожденного или приобретенного состояния, в качестве явления преходящего или постоянного.

Абулические состояния носят различный характер; абулия может выражаться в общей слабости, нежелании какой-либо умственной или физической работы, отвращении и страхе перед нею, трудном выполнении ее или даже невозможности ее выполнить; абулия выражается в недостаточном самообладании и управлении своими страстями, влечениями и настроениями; в недостаточной прочности и самостоятельности принимаемых решений, чрезмерной уступчивости и подчиняемости посторонним влияниям и внешним обстоятельствам; в индифферентизме, равнодушии, недостатке инициативы, в недействительности таких возбудителей, как честь, слава, возможности обладания чем-либо, интересы отечества, семьи, личного блага и др.; больной понимает значение всех этих возбудителей, но он не в состоянии реагировать на них действием, у него не хватает энергии; в изменчивости, непостоянстве и неустойчивости принимаемых решений, в неосуществлении, откладывании их выполнения, в недоведении до конца; в нерешительности и колебании, доходящих до степени невозможности принятия определенного решения *) ⁴⁴⁸). С психологической точки зрения абулические явления обусловливаются слабостью психических процессов, их количественной недостаточностью или задержанным течением.

Примерами абулии является невозможность вставания с постели, откладываемого с часа на час (атремия), невозможность одеться (anesthia), подняться со стула или с кресла, встать и уйти, закончив посещение, взойти на лестницу (ананастазия или ананабазия), невозможность написать письмо, подписать свое имя (anupographia), невозможность произвести какой-либо привычный акт или профессиональное действие**).

Абулические состояния наблюдаются при развитии астенических аффектов тоски и страха, задерживающих проявления движения и течения волевых процессов; поэтому, они свойственны душевным заболеваниям, сопровождающимся развитием этих аффектов, особенно депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, периоду депрессии при прогрессивном параличе и других душевных расстройствах; с значительной яркостью и отчетливостью выступают абулические явления при психастении, где они часто достигают крайней степени своего развития, проявляясь в форме резко выраженной апатии и равнодушия; они наблюдаются при истерии, составляют характерный признак травматического невроза; связанность двигательных актов в состояниях ступора кататоников и задержка двигательных процессов при депрессии также представляются часто непреодолимыми двигательными импульсами со стороны больных; также слабоумные больные, как имбециллы, больные преждевременным слабоумием или слабоумием при органических заболеваниях головного мозга, обнаруживают абулические проявления, обусловленные малым количеством и слабостью возникающих у них влечений; наконец, безволие является одним из постоянных спутников хронического отравления различными наркотическими ядами, как алкоголь, эфир, опий, гашиш, морфий, кокаин, и др. В некоторых случаях абулические состояния проявляются настолько сильным упадком волевых импульсов, что больные могут говорить лишь с большим трудом, слабым голосом, односложными словами или самыми короткими фразами и даже совсем замолкают, избегая тех незначительных усилий, которые необходимы для речевого акта. В других случаях они отказываются от пищи (anorexia), так как их пугает необходимость выполнения действий, связанных с приемом пищи; во всех подобных случаях нужно различать отказ больного от известного действия или поступка, проистекающий из слабости волевых процессов, от отказа, обусловленного галлюцинациями (напр., трупный запах, возникающий при виде пищи), бредовыми идеями, состоянием негативизма и связанности (см. ниже), более или менее настойчивым, патологическим желанием похудеть, отсутствием аппетита при анэстезии слизистой оболочки желудка, различного рода фобиями, связанными с осуществлением того или иного поступка, как напр., боязнь проглотить вместе с пищей острый предмет.

Усиление влечений и хотений обнаруживается при патологических условиях в различных проявлениях. При некоторых душевных заболеваниях определенная цель настолько поглощает больного, настолько захватывает все его интересы, содержание его сознания настолько заполняется ею, что действия больного представляются направленными почти исключительно к ее осуществлению; аналогичное явление наблюдается у душевно-здоровых людей, поглощенных осуществлением какого-либо изобретения, находящихся на пути к какому-нибудь открытию, осуществляющих новую идею, предприятие; примером могут служить люди, стремившиеся упорно, превозмогая всевозможные неудачи, к открытию новых земель, северного полюса. Среди душевнобольных такой исключительной настойчивостью в достижении своих патологических целей отличаются параноики, люди, страдающие первичным сумасшествием, болезнью, выражающеюся в развитии систематизированного бреда различного содержания и направления; значительная часть жизни таких больных бывает посвящена разоблачению и выяснению преследующих их тайных и явных врагов и мнимых организаций, при чем дело иногда доходит до покушений на жизнь мнимых виновников их несчастий; они посвящают все свои силы и средства на осуществление патологических изобретений, в большинстве случаев не имеющих под собою рациональных оснований, или имеющих основания, понимаемые с точки зрения болезненного извращения; иногда больные до старости ходят по судебным инстанциям и различным присутвенным учреждениям, восстанавливая свои фиктивные права или мнимо попранную справедливость.

Под влиянием бредовых идей и галлюцинаций, как уже упоминалось, развиваются особенности в поведении больных, напр., в виде отказа от пищи или враждебного отношения к определенным лицам; эти особенности иногда сохраняются с большим постоянством, обусловливаемым стойкостью бредовых или галлюцинаторных явлений; чрезвычайным упорством характеризуются болезненные стремления больных, развивающиеся в меланхолических состояниях и проистекающие в непосредственной зависимости от аффектов тяжелой, беспросветной тоски и ужаса, овладевающих больными; мрак отчаяния охватывает больных, у них развивается отвращение к жизни, тоска и скука к жизни, taedium vitae, имеющая своим последствием постоянные, чрезвычайно упорные и иногда почти непредусматриваемые покушения на самоубийство, tentamenta suicidii; в одних случаях эти попытки удается предотвратить, особенно в специальных лечебницах для душевно-больных, в других они заканчиваются более или менее тяжкими последствиями, иногда выражаются в жестоком членовредительстве, а иногда влекут за собою смертельный исход; больные, все мысли которых направлены на придумывание способов самоубийства, бывают в этом отношении чрезвычайно изобретательными; иногда им удается обмануть бдительность персонала лучших лечебниц.

Одна больная сделала попытку самоудавления веревкой, сплетенной из собственных волос и была спасена лишь благодаря опытной сиделке, которая обратила внимание на необычайные движения больной под одеялом, быстро сдернула его и, увидев волосяной шнурок на шее задыхавшейся больной, перегрызла его зубами. В одном случае больной вскрыл себе лучевую артерию обломком крышки тонкого жестяного портсигара. Известен случай, в котором больной покончил с собой в лечебнице следующим исключительным способом: он лег под кровать, приподнял ее и, поставив одну из ножек кровати на область своего сердца, надавил кровать на себя; сердце было поранено, и больной погиб. Когда в 1917 году в Петрограде, вследствие недостатка топлива, прекратилось ночное освещение зданий, покушения на самоубийство среди душевно-больных участились, так как заменявшее электричество освещение свечами и лампами было крайне недостаточным, и лечебницы погружались в относительный мрак, чем иногда и пользовались больные.

В состояниях маниакального возбуждения больные обнаруживают усиленную подвижность, развивают суетливую и непоследовательную деятельность, очень легко поддаваясь возникающим у них многочисленным и разнообразным, непостоянным и изменчивым влечениям; рассматривать эти влечения и их осуществление исключительно с точки зрения усиления волевых импульсов и особенно, как результат настойчивости в преследовании определенных целей, неправильно, так как в маниакальных состояниях в связи с наплывом идей и облегченным их течением мы встречаем уменьшенное влияние задерживающих психических процессов, вследствие чего возникающие у больных желания и влечения легко и быстро переходят в действие, в значительном числе случаев отличаясь импульсивным характером; кроме того, вследствие отвлекаемости таких больных, их влечения очень непостоянны.

В свое время мы подробно остановились на рассмотрении навязчивых явлений в форме навязчивых представлений и идей и в форме навязчивых страхов и фобий; тогда же было указано на тесную связь этих явлений с навязчивыми или насильственными влечениями и действиями, рассмотрение которых было отложено ради практического удобства. Под навязчивыми влечениями и поступками подразумеваются такие, которые овладевают больным независимо от его желания, неуместность и ненормальность которых нередко сознается им самим, с осуществлением которых он часто борется всеми силами, но не всегда успешно; подобно навязчивым представлениям, навязчивые влечения во многих случаях воспринимаются больными в качестве несвойственных, чуждых их мышлению явлений, и возникают приступами. Одни из навязчивых влечений и действий развиваются, как естественное последствие навязчивых представлений, в виде желания осуществить навязчивую идею, при чем у больного бывает надежда, что осуществлением желания облегчится навязчивое явление; в большинстве случаев такие влечения не осуществляются, особенно при их неуместном характере, как напр., навязчивое влечение уронить бинокль в партер зрительного зала или влечение громко выбраниться в большом собрании; чаще всего в таких случаях борьба с осуществлением навязчивых влечений идет успешно, и противоположные представления, связанные с ожиданием неприятных эмоций и переживаний, побеждают; если этого не происходит, то нередко больные с успехом заменяют недопустимый общественной этикой поступок каким-нибудь другим, более невинного свойства, напр., вместо крика ограничиваются покашливанием или вместо бросания бинокля роняют, как бы случайно, афишу; в случае невозможности справиться с мощно развивающимся влечением, они просто бегут из неподходящей для них обстановки; наконец, наблюдаются случаи, в которых больной не выходит победителем из тяжелой борьбы, и навязчивое влечение осуществляется, несмотря на все неподходящие условия; обыкновенно, вслед за этим больные в течение некоторого времени испытывают чувство значительного облегчения. В других случаях насильственное влечение с такою силой овладевает больным, что почти не оставляет места для борьбы с ним, напротив, все помыслы больного направляются на осуществление этого влечения, несмотря на неуместный характер явления, идущего в разрез с этическими представлениями и даже преступного; необычайною силою отличаются насильственные влечения, связанные с бурно выраженными аффектами, особенно, развивающимися в непосредственной зависимости от низших чувствований, как половое чувство и чувство голода. В подобных случаях самое влечение, как таковое, выступает на первый план, вытесняя предшествующее ему навязчивое представление, затушевывая его, отводя ему как бы второстепенное место; это дает основание некоторым авторам говорить об идиопатически, самостоятельно возникающих навязчивых или насильственных влечениях, что не представляется правильном при строгом анализе явлений*). Как например вынужденных действий, обусловленных навязчивыми представлениями и фобиями, нужно указать на сосчитывание попадающихся, хотя бы случайно, цифр окон в домах, перекладин, на перечитывание вывесок, прочитывание встречающихся слов в обратном порядке, постоянное мытье рук при боязни загрязнения и многие другие поступки больных.