Чи мали Ви раніше допуск до державної таємниці? Якщо так . вкажіть коли, в яких установах та форму допуску

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чи мали місце факти відмови Вам у наданні допуску додержавної таємниці або його скасування за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, вкажіть найменування установи, рік та за яких підстав було відмовлено в наданні або скасовано допуск.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чи накладалися на Вас дисциплінарні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування установи,посаду, яку займали на той період, дату накладання стягнення та його вид.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чи застосовували до Вас адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте посаду, яку займали на той період, коли та яким судом було накладено стягнення.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чи притягалися Ви до кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за кордоном? Якщо так,,зазначте коли та ким, а також вкажіть статтю (статті) відповідного кримінального кодексу. Ким, коли та яке рішення прийнято по кримінальній справі.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чи працювали Ви за кордоном в іноземних установах (організаціях)? Якщо так, вкажіть державу, населений пункт, установу, посаду та строк роботи. Яким органом іноземної держави надавався дозвіл на працевлаштування.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чи працювали Ви за кордоном нелегально, крім випадків, визначених законом? Якщо так, вкажіть державу, населений пункт, установу, посаду та строк роботи.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Чи є або були Ви засновником (учасником) підприємства з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України? Якщо так, зазначте повне найменування такої юридичної особи, організаційно-правову форму, ідентифікаційний код, місцезнаходження, дату і місце її державної реєстрації, а також період, протягом якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної особи. (Примітка: відповіді на питання 18, 19 і 20 надаються у разі оформлення допуску до державної таємниці за формою 1 і 2). ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Чи є, а якщо були, то в який період, Ви власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-кредитних установах тощо? Якщо так, вкажіть державу, найменування фінансово-кредитних або банківських установ і населені пункти, в яких знаходяться ці установи, а також власником якого майна чи цінних паперів Ви є чи були. (Примітка: відповіді на питання 18, 19 і 20 надаються у разі оформлення допуску до державної таємниці за формою 1 і 2).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Чи маєте Ви за кордоном майнову заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема заборгованість за кредитними угодами, заборгованість перед державами тощо)? Якщо так, вкажіть назву держави та найменування суб’єкта, боржником якого Ви є, та розмір заборгованості. (Примітка: відповіді на питання 18, 19, і 20 надаються у разі оформлення допуску до державної таємниці за формою 1 і 2).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Повідомте про свої виїзди з України. Вкажіть державу, населений пункт, мету та строк виїзду, що мав місце з 1 січня 2004 року. У разі можливості зазначте держави, до яких Ви виїжджали до 2004 року. (Примітка: вказуються дані згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон. У разі багаторазових виїздів громадянина за кордон дані вказують згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон, та згідно з фактами, про які він пам’ятає).

Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися, анкетувалися представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави в зв’язку з порушенням Вами іноземного законодавства або з порушенням Ваших прав, вкажіть державу, найменування іноземного державного органу і населений пункт та строк затримання, опитування, анкетування.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями? Якщо так, вкажіть їх характер, прізвище та ім’я іноземця. ( Примітка: під стосунками розуміються особисті неофіційні зустрічі, листування, спілкування засобами зв’язку, в тому числі через Інтернет. Імена іноземців слід зазначати в українській транскрипції та відповідно до вимог українського правопису).

Чи проходили ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, рік та місце народження, а у разі можливості громадянство, місце роботи(служби, навчання), посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів(батько, мати, сестри, брати та діти від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою проживаєте однією сім’єю без реєстрації шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха), зазначте такі ж відомості про них. (Примітка: слід зазначати прізвища дружини/чоловіка до одруження та після нього. Дані на особу, з якою громадянин проживає однією сім’єю без реєстрації шлюбу, зазначаються за згодою цієї особи).