Общая характеристика трех отделов увеального тракта

Билет 16

Увеальный тракт - сосудистая оболочка глаза, расположенная под склерой. В состав увеального тракта входит собственно сосудистая оболочка глаза, ресничное тело и радужка. Радужка является передней частью сосудистой оболочки глаза. В отличие от двух других ее отделов - радужная оболочка расположена не пристеночно, а во фронтальной по отношению к лимбу плоскости. Радужка имеет форму диска с отверстием в центре. Цвет радужки зависит от количества пигмента и плотности стромы. Голубой цвет указывает на рыхлость ткани и малое содержание пигмента. Зеленый так же свидетельствует о рыхлости ткани, но с достаточным содержанием пигмента. Толщина колеблется от 0,2 мм (в зоне перехода в ресничное тело) до 0,4 мм. В радужке выделяют два слоя: мезодермальный (передний) и эктодермальный (задний). В зрачковом поясе мезодермального листка имеются циркулярно идущие мышечные волокна, образующие сфинктер шириной около 1 мм. Мезодермальный слой радужки фагоцитирует не только чужеродные взвеси из камерной влаги, но и относительно крупные инородные тела. Мезодермальный слой радужки сзади плотно соединен с тонким, но довольно прочным листком мышцы, расширяющей зрачок. Цилиарное тело - недоступно осмотру невооруженным глазом в отличие от радужной оболочки. Только при гониоскопии, у вершины камерного угла можно видеть небольшой участок передней поверхности цилиарного тела, слегка прикрытого нежными волокнами увеальной части трабекулярного аппарата. На вертикальном срезе глазного яблока ресничное (цилиарное) тело имеет форму кольца шириной, в среднем, 5-6 мм. В цилиарном теле, как и в радужной оболочке различают: мезодермальную часть, состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудами и нейроэктодермальную, ретинальную, состоящую из двух эпителиальных листков. Гистологически в ресничном теле различают несколько слоев, которые в направлении снаружи внутрь располагаются в следующем порядке: мышечный, сосудистый, базальная пластинка, пигментный и беспигментный эпителий и, наконец, membrana limitans interna, к которой крепятся волокна ресничного пояска. Чувствительная иннервация обеспечивается длинными и короткими ветвями ресничных нервов. Сосудистый слой цилиарного тела является непосредственным продолжением того же слоя хориоидеи и состоит, в основном, из вен различного калибра, так как основные артериальные сосуды этой анатомической области проходят в перихориоидальном пространстве и сквозь ресничную мышцу. Имеющиеся здесь отдельные мелкие артерии идут в обратном направлении, т.е. в хориоидею. Что касается ресничных отростков, то они включают в себя конгломерат из широких капилляров и мелких вен. Спереди к каждому отростку подходит маленькая артерия. Базальная пластинка ресничного тела также служит продолжением аналогичной структуры хориоидеи и покрыта изнутри двумя слоями эпителиальных клеток - пигментированными и беспигментными. Оба являются продолжением редуцированной сетчатки. От стекловидного тела беспигментный эпителий отграничен бесструктурной membrana limitans interna, которая аналогична такой же мембране сетчатки. Внутренняя поверхность ресничного тела связана с хрусталиком посредством так называемого ресничного пояска,состоящего из множества очень тонких стекловидных волоконец. Этот поясок играет роль подвешивающей связки хрусталика и вместе с ним, а также с ресничной мышцей, составляет единый аккомодационный аппарат глаза. Ресничное тело выполняет следующие функции: вырабатывает внутриглазную жидкость (ресничные отростки и эпителий) и участвует в акте аккомодации (мышечная часть с ресничным пояском и хрусталиком). Следует отметить, что цилиарный эпителий имеет огромное количество нервных окончаний. У новорожденных цилиарное тело развито недостаточно. Хориоидеа Собственно сосудистая оболочка - самая обширная часть сосудистого тракта. Она выстилает весь задний отдел склеры на протяжении от orea serrata до места выхода из нее через решетчатую пластинку зрительного нерва. Сосудистый тракт богат темным пигментом, который содержится в соединительнотканных клетках. Пигмент поглощает лучи света, которые пробиваются внутрь глаза через открытые части склеры и радужную оболочку. Благодаря этому не происходит диффузного освещения сетчатки. Такое освещение мешало бы усреднению яркости и, как следствие, четкости изображения, получающегося от тех лучей, которые проходят через зрачок. Хориоидея участвует в поддержании достаточного тургора глазного яблока и обеспечивает тонкие фотохимические процессы в сетчатой оболочке. Хороидея состоит из нескольких cлоев: околососудистого пространства и ряда пластинок: надсосудистой, сосудистой, сосудисто-капиллярной и базальной. Изнутри сосудистая оболочка выстлана пигментным эпителием, который принадлежит уже слоям сетчатки. От количества содержащегося в этом слое пигмента зависит окраска глазного дна - лишена чувствительных нервных окончаний и поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений.

2)Понятия о физической и клинической рефракции. Рефракция - преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах - диоптриях. За одну диоптрию принята преломляющая сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 м. Диоптрия - величина, обратная главному фокусному расстоянию, и выражается следующей формулой: D = 1/F. Различают рефракцию физическую и клиническую. Физическая рефракция. У новорожденного около 80.0 дптр, а у взрослых примерно 60.0 дптр. Однако преломляющая сила может варьировать в пределах 52.0 - 68.0 дптр. Физическая рефракция не дает представления о функциональных способностях глаза, поэтому существует понятие клинической рефракции. Клиническая рефракция. Клиническая рефракция глаза - отношение главного фокуса и сетчатки в покое аккомодации. Возможны 3 варианта положения этого фокуса: эмметропическая рефракция (эмметропия, соразмерная клиническая рефракция) - задний фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, то есть падающие на глаз параллельные лучи от предмета собираются на его сетчатке. Эмметропы хорошо видят вдаль и вблизи благодаря подключению аккомодационного аппарата. Эмметропическая рефракция возможна в тех случаях, когда преломляющая сила оптической системы глаза и, следовательно, ее задний фокус правильно соотнесены с переднезадним размером глаза. миопия (близорукость) сильная клиническая рефракция - задний фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней. Это может быть обусловлено либо чрезмерно сильным оптическим преломлением глаза, или, чаще увеличенным его переднезадним размером. Близорукие люди хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Гиперметропия (дальнозоркость) - слабая клиническая рефракция - задний главный фокус глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за ней. Дальнозоркие люди, как правило, достаточно хорошо видят вдаль и хуже вблизи. Две последние разновидности клинической рефракции (близорукость и дальнозоркость) в отличие от эмметропической характеризуются как аметропические (несоразмерные). Кроме того, к аметропии еще относят и астигматизм (от греческого stigma - точка, а - отрицание). Астигматизм характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза (чаще роговицы) во взаимно перпендикулярных осях. Каждый вид клинической рефракции характеризуется определенным положением в пространстве, так называемой дальнейшей точки ясного видения (зрения) - наиболее удаленная от глаза точка, лучи, исходящие из которой соберутся на сетчатке данного глаза в покое аккомодации. Дальнейшая точка ясного видения у эмметропа находится "как бы в бесконечности", то есть дальше 5 м, так как на его сетчатке собираются параллельные лучи; у близорукого человека дальнейшая точка ясного зрения располагается на определенном конечном расстоянии перед глазом. Удаленность ее зависит от величины (силы) клинической рефракции, и с увеличением близорукости дальнейшая точка ясного зрения приближается к глазу: так, если дальнейшая точка ясного зрения располагается на расстоянии 25 см, то, согласно формуле D = 1/F, величина близорукости человека равна 4.0 дптр. Дальнейшая точка ясного зрения дальнозоркого человека не может быть перед глазом на каком-либо конечном или бесконечном расстоянии, так как у него на сетчатке собираются лучи, которые образовали бы сходящийся, а не расходящийся пучок еще до того, как они попали в глаз. Воображаемая точка пересечения этих сходящихся лучей находится в отрицательном пространстве, то есть как бы за глазом. Она и будет считаться дальнейшей точкой ясного видения у гиперметропия. Варианты клинической рефракции: 1)осевой - связан с тем, что с возрастом по мере роста глаза величина дальнозоркости уменьшается; установлена прямая связь между увеличением саггитального размера глаза и миопизацией клинической рефракции 2)оптический - связан с изменением преломляющей силы оптических сред глаза. 3) смешанный Коррекция аметропии производится различными видам стекол. Близорукость Н(-) корригируется наименьшим отрицательным стеклом, дающим наивысшую остроту зрения. Дальнозоркость корригируется наибольшим положительным стеклом, дающим наивысшую остроту зрения. Это делается для того, чтобы глаз несколько расслабился, "включение" аккомодации не выгодно. Также коррекция производится контактными линзами.Хирургичекая коррекция - применяется в основном при близорукости, выполняется операция Сато, модифицированная Федоровым: производятся 4 разреза по периферии роговицы.

3)Опухоли орбиты: классификация, основные признаки, лечение Новообразования орбиты составляют около 50-70% всех заболеваний глазницы. Доброкачественные опухоли Большая часть опухолей орбиты являются доброкачественными (46-80%). Наиболее часто доброкачественные новообразования встречаются в возрасте 40-50 лет. Заболеваемость выше среди женщин. Гемангиомы составляют более 30% доброкачественных опухолей глазницы. У взрослых чаще наблюдается кавернозная, у детей — капиллярная форма гемангиомы. Клиническая картина характеризуется длительным течением с постепенно нарастающим экзофтальмом и отеком век. При развитии гемангиомы в мышечной воронке отмечаются венозный стаз на глазном дне, застойный сосок, атрофия зрительного нерва. Возникновение тромбов в опухоли, кровоизлияния в окружающую ткань с явлениями вторичного воспаления могут имитировать картину быстрого роста опухоли. Менингеома (арахноэндотелиома) - наиболее частая нейрогенная опухоль орбиты. Опухоль развивается из арахноидальных ворсинок, расположенных между твердой и паутинной оболочками. Клинически проявляется головными болями, отеком век, экзофтальмом с сохранением подвижности глазного яблока. На глазном дне — картина застойного диска зрительного нерва. Зрительные функции могут сохраняться 2-3 года. По мере роста опухоли и сдавления зрительного нерва развивается его атрофия, прогрессирует снижение зрения. Глиома зрительного нерва встречается чаще у детей и лиц до 20 лет. Отличается медленным инфильтративным ростом. Возможно распространение опухоли в полость черепа. Ранним симптомом является прогрессирующее снижение зрения. В последующем развивается экзофтальм. На глазном дне — картина застойного диска зрительного нерва или его первичная атрофия. Невринома орбиты развивается из шванновских оболочек периферических нервов. Болеют преимущественно мужчины в возрасте до 35 лет. Рост опухоли медленный. Зрительная функция сохраняется долго. Иногда отмечается анестезия роговицы (25%). Опухоли слезной железы составляют до 3,5% всех опухолей орбиты. Наиболее частая морфологическая форма этих опухолей — полиморфная аденома. Первым ее симптомом является отек верхнего века в наружном отделе, позднее глазное яблоко смещается книзу, развивается экзофтальм. Застойный сосок и атрофия зрительного нерва наблюдаются редко. Лечение хирургическое: удаление опухоли путем простой или костно-пластической орбитотомии. Злокачественные опухоли орбиты Наиболее часто встречаются саркомы орбиты и рак слезной железы, которые составляют 13-16% всех новообразований орбиты. Саркомы развиваются преимущественно у детей в возрасте 5-12 лет. Среди разнообразных морфологических форм преобладает рабдомиосаркома. Рак слезной железы наблюдается главным образом в возрасте 40-50 лет. Основными его морфологическими формами являются аденокистозный рак (50-60%), злокачественная опухоль смешанного типа (8-48%) и аденокарцинома (менее 20%). Международная классификация по системе TNM Саркома орбиты Т — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 — первичная опухоль не определяется, Т1 — опухоль до 15 мм в наибольшем измерении, Т2 — опухоль более 15 мм в наибольшем измерении, Т3 — опухоль любого размера с диффузной инвазией тканей орбиты и/или костной стенки, Т4 — опухоль распространяется за пределы орбиты на соседние синусы и/или череп. Для клинических проявлений сарком орбиты характерны: отек век, чувство «распирания» и боли, быстро нарастающий экзофтальм, ограничение подвижности и деформация глазного яблока, диплопия, атрофия зрительного нерва. Наблюдается регионарное и отдаленное метастазирование. Аденокистозный рак слезной железы может длительное время протекать как смешанная опухоль слезной железы или же отличаться выраженным инфильтрирующим ростом. Для аденокарциномы характерны быстрый рост и прорастание в костные структуры орбиты. Диагностика новообразований орбиты основывается на результатах общеклинических, специальных методов исследования (рентгенография, орбитография, эхография, ангиография, радионуклидное исследование) и данных пункционной биопсии. Лечение хирургическое, комбинированное и комплексное.

4)Трахома: этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Осложнения и последствия трахомы, их лечение. Тр. - тяж. зараз. заболев. глаз. Представляет собой хронич. инфекцион. кератоконъюнктивит, характериз. диффузной воспалительной инфильтр. слиз. обол. и аденоидного слоя с образ. фолликулов и гиперплазией сосочков, к-рые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцовой тк. Заражение - путем переноса отделяемого с больного глаза руками, ч-з предметы общего пользования. Инк. пер. около 2 нед. Хламидии - мелкие внутриклет. паразиты. Размнож. в эпит. кл. 2 формы хламидий. заболев. глаз: трахома (штаммы хламидий А-С), паратрахома (Д-К). Тр. процесс обычно начин. с верх. переход. склад. Стадии: Стадия прогрессирующего воспаления. Гиперемия, инфильтр. конъюнкт., гипетрофия сосочков, появл. незрелых фоллик. М.б. отек, инфильтр. рог., васкуляриз. верх. сегм. Стадия развитого процесса. Нарастание восп. с выраж. инфильтр., появл. зрелых фоллик., паннуса. Начинается некроз фоллик., появл. отдельные нежные рубцы. Больные наиболее заразны. Стадия преобладающего рубцевания при наличии остаточных признаков воспаления. Инфильтр. умеренная, фолликулов м. не б. или они сохран. Присуще появление осложнений - трихиаз, заворот века, стриктуры слезоотвод. путей. Стадия рубцевания - клинически излеченная Тр. Конъюнктива имеет белесоватый вид с множеств. паутинообразными звездчатыми рубцами. Осложнения и последствия трахомы, их лечение. Осложнения: 1. Банальные воспалительные заболевания глаза или придаточных органов на фоне трахомы. Опасность - появление отделяемого (увеличивается заразность Тр.). лечить хирургически - пересаживают в разрез края века полоску слизистой оболочки губы. Эпиляция нецелесообразна (т.к. отрастающие ресницы травмируют сильнее). Заворот век - исправляют форму хряща. Хл. высокочувствительны к сульфаниламидам и а.б. тетрациклинового ряда, макролидам (эритромицин, олететрин), рифампицину. Местно: 1% мазь тетрациклина, эритромицина, олететрина 3-6 р. в день 3-6 дней; 1% дибиомициновая мазь пролонгированного действия 1 р. в день несколько мес. В упорных случаях - выдавливание фолликулов пинцетами +витамины, десенсибилизирующие средства.