Лечение поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря

Особенностями поверхностного РМП являются высокая частота рецидивирования после хирургического лечения (до 90%) и склонность к прогрессии (при папиллярном раке до 20%, при Т1G3, раке in situ 30-50%).

В качестве причин частых рецидивов заболевания, которые необходимо учитывать при планировании лечения, рассматриваются: диффузный характер неопластических изменений уротелия, очаги рака in situ, сопутствующие папиллярной опухоли, возможность имплантации опухолевых клеток во время операции, пропущенные во время ТУР небольшие опухоли.

Факторами, оказывающими влияние на рецидивирование, прогрессию опухоли и результаты лечения, являются:

1) количество опухолей к моменту ТУР;

2) частота рецидива в анамнезе, рецидив в течение 3 мес;

3) размер опухолей: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;

4) дифференцировка опухолевых клеток (G).

Основываясь на прогностических факторах, выделяют несколько групп риска:

1) опухоли малого риска (стадия Та, дифференцировка G1, единичная опухоль, размеры менее 3 см);

2) опухоли высокого риска (стадия Т1, степень дифференцировки G3, множественные или часто рецидивирующие опухоли, рак in situ);

3) опухоли средней степени риска (все другие опухоли, Та-1, G1-2, множественные, более 3 см в диаметре).

Лечение поверхностного РМП должно заключаться в радикальном удалении опухоли, профилактике рецидива и предотвращении прогрессирования заболевания.

Для удаления опухоли применяется, как правило, ТУР мочевого пузыря. Однако, как уже указывалось, одной из причин частых рецидивов являются опухоли, пропущенные при первой операции. Если через 2-8 недель после ТУР повторить цистоскопию, то опухоли обнаруживаются у 31–75% больных. Методом, позволяющим повысить радикальность ТУР, является флюоресцентный контроль. Больному за 2 часа до операции вводят в мочевой пузырь 3% раствор аминолевулиновой кислоты. Хирург выполняет операцию при обычном освещении, а затем осматривает мочевой пузырь в сине-фиолетовом свете и удаляет флюоресцирующие участки.

Осложнения ТУР: кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), перфорация стенки мочевого пузыря, ТУР- синдром.

Для профилактики рецидива и предотвращения прогрессирования поверхностного РМП применяется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия.

Наиболее активными химиопрепаратами являются тиоТЭФ, доксорубицин, митомицин С, эпирубицин. Профилактическая химиотерапия уменьшает частоту возникновения рецидива и не влияет на частоту прогрессии опухоли и отдаленные результаты лечения.

Европейская урологическая ассоциация рекомендует однократную раннюю инстилляцию химиопрепарата всем больным поверхностным РМП после ТУР.

Дополнительное лечение в группе низкого риска рецидива может не проводиться, в группе средней степени риска химиотерапию следует продолжить, в группе высокого риска должен быть проведен 4-8-недельный курс внутрипузырной химиотерапии или БЦЖ-терапии. Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ показала высокую эффективность при поверхностном РМП. Многие исследователи продемонстрировали ее преимущество перед внутрипузырной химиотерапией.

Иммунотерапия вакциной БЦЖ является методом выбора при лечении рака in situ. Полная регрессия опухоли наблюдается у 60-80% больных. Стандартная схема лечения- 6 еженедельных инстилляций вакцины БЦЖ в дозе 120 мг. Если первый 6-недельный курс БЦЖ-терапии оказывается неэффективным, лечение целесообразно повторить. Приблизительно у половины больных, не ответивших на первый курс иммунотерапии, развивается полная регрессия опухоли после проведение повторного курса.

Побочное действие: дизурия, обострения цистита, гематурия, возможна лихорадка. Указанные осложнения чаще возникают через 2-3 часа после введения и продолжаются до 48 часов. При сохранении указанных симптомов до следующего введения лечение необходимо прекратить. Побочные явления БЦЖ-терапии, проходящие в течение 48 часов, специального лечения не требуют. При сохраняющемся цистите более 48часов проводят противотуберкулезную терапию.

Другим иммуномодулятором, применяющимся при поверхностном РМП как с лечебной, так и с профилактической целью, является интерферон (наиболее часто используется препарат "Интрон А"). Действие интерферона многосторонне: антипролиферативное, иммуностимулирующее, противовирусное, цитотоксическое. Традиционный режим внутрипузырного введения при поверхностном РМП – 1 раз в неделю в течение 12 нед, затем ежемесячно до 1 года. Используются различные разовые дозы: от 10 до 100 млн МЕ.

Отмечено, что эффективность лечения зависит от дозы препарата. По данным Glashan, применявшем интерферон при раке in situ, полная регрессия отмечена у 43% больных при использовании разовой дозы 100 млн МЕ и у 5% при применении дозы 10 млн МЕ. Преимуществом данного метода лечения является низкая токсичность и хорошая переносимость. Связь между высокой дозой препарата и его эффективностью прослеживается и в работах других авторов.

Цистэктомия выполняется при поверхностном РМП, как правило, при неудаче консервативного лечения. Показаниями к цистэктомии являются: множественное поражение, не дающее возможности выполнить ТУР и провести органосохраняющее лечение; инвазивные рецидивы рака, особенно ранние рецидивы; поверхностные низкодифференцированные быстро рецидивирующие новообразования Т1G3, рак in situ, не поддающийся БЦЖ-терапии.

6.7.2. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Ведущее место в лечении инвазивного РМП принадлежит хирургическому методу. Наиболее распространенным типом оперативного вмешательства за рубежом является радикальная цистэктомия.

В России до сих пор широко применяется трансвезикальная резекция мочевого пузыря, исполняющаяся в различных вариантах. Однако к этой операции выработаны четкие показания. Считается, что она может быть произведена в следующих случаях:

1) опухоль должна быть одиночной, множественной при небольших размерах опухоли до 2-3см;

2) локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 1,5 см;

3) размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре;

4) в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Таким образом, ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря имеет оперативное лечение. Стандартный хирургический подход к лечению этих больных является радикальная цистэктомия.

Судя по опубликованным данным, результаты радикальной цистэктомии при инвазивном РМП следующие: до 60% больных страдают от рецидива заболевания; при этом локальные и локорегиональные рецидивы развиваются у 4,8–33% больных, а отдаленные метастазы появляются у 20–25%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания, составляя около 70% при опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, и снижаясь до 20–25% при распространении опухоли на паравезикальную клетчатку или смежные органы. Прогноз еще более ухудшается при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов – лишь единичные больные переживают 5 лет.

Широкое применение при инвазивном и диссеминированном РМП нашла системная химиотерапия. Ее можно проводить в нескольких вариантах: как неоадъювантную химиотерапию при местно распространенной опухоли, как адъювантное лечение у больных с высоким риском рецидива и как самостоятельный метод при диссеминированных поражениях.

Задачами неоадъювантной химиотерапии являются:

1) уменьшение размеров или стадии новообразования;

2) повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли;

3) воздействие на микрометастазы.

К достоинствам неоадъювантной химиотерапии следует отнести возможность определения чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo, раннее начало лечения микрометастазов, возможность сохранения мочевого пузыря при полной регрессии опухоли. Недостатки неоадъювантной химиотерапии: не все больные нуждаются в лечении по поводу микрометастазов; токсичность; если химиотерапия неэффективна, упускается время для выполнения радикальной операции.

Результаты неоадъювантной химиотерапии противоречивы. Некоторые авторы считают, что она улучшает отдаленные результаты на 10-15%, другие полагают, что неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения лишь больных с поздними стадиями заболевания (Т3-Т4); третьи не видят преимуществ по сравнению с одной цистэктомией; наконец, существует мнение, что результаты неоадъювантной химиотерапии лишь выделяют больных с хорошим (полная регрессия опухоли) и плохим (частичная регрессия и без эффекта) прогнозом.

Показаниями к адъювантной химиотерапии являются следующие:

1) наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах;

2) опухолевая инфильтрация паравезикальной клетчатки;

3) инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды.

Достоинствами адъювантной химиотерапии являются воздействие на малый объем опухоли (микрометастазы), что создает благоприятные условия для достижения положительного результата, и то, что не теряется время до цистэктомии. Недостатки: отсутствует контроль за эффективностью лечения – часть больных получают заведомо неэффективную терапию.

Результаты адъювантной химиотерапии также противоречивы. Ряд исследователей считают, что она не влияет на результаты цистэктомии, другие полагают, что улучшаются на 20-30% отдаленные результаты лечения лишь в группе с высоким риском рецидива, третьи видят положительное влияние адъювантной химиотерапии в увеличении продолжительности безрецидивного периода.

Наиболее эффективными комбинациями химиопрепаратов до недавнего времени являлись M-VAC (цисплатин, метотрексат, винбластин и доксорубицин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Объективный эффект достигался у 50-60% больных. Средняя продолжительность жизни больных с диссеминированной опухолью составляла около 1 года, менее 5% переживали 5 лет.

Применение схем химиотерапии, в основе которых лежит использование цисплатина и метотрексата, связано с сущеcтвенной токсичностью. Токсические проявления заключаются в развитии нейтропении и инфекционных осложнений на ее фоне, выраженных мукозитов, вызывающих трудности в приеме пищи, диарреи, которые ухудшают общее состояние больного, приводят к потере массы тела, слабости. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, почечная, кардиальная и неврологическая токсичность.

Новые режимы и схемы лечения стали изучаться в связи с появлением новых химиопрепаратов. Одним из наиболее перспективных является гемзар (гемцитабин) – противоопухолевый агент из группы антиметаболитов, который показал высокую активность у больных переходноклеточным раком мочевого пузыря. Лечение по схеме гемзар + цисплатин оказалось достаточно безопасное и столь же эффективным, как и режим MVAC. Комбинацию GC можно использовать при местно распространенном и диссеминированном переходно-клеточном РМП в качестве стандартного лечения.

Date: 2015-10-18; view: 500; Нарушение авторских прав