Етіологія і патогенез жовтяниці

Назва «жовтяниця» (іктерус) походить від грецького слова ikteros – так в древньому Римі називали маленьку жовту пташку, дивлячись на яку, вважали римляни, можна було позбутися від жовтяниці. До початку 19 століття жовтяницею вважали самостійне захворювання, але в даний час вона розглядається як ознака багатьох хворобливих станів, пов’язаних, в основному, із захворюваннями печінки. З огляду на те, що жовтяниця в клінічній картині печінкових хвороб займає основне місце і проявляється різноманіттям ознак, то іктерус можна трактувати як синдром.

Найяскравішою ознакою при жовтяниці є фарбування в жовтий колір видимих слизових оболонок, очних склер і шкіри. Це фарбування залежить від накопичення в них фарбувального пігменту, що входить до складу жовчі – білірубіну, яке обумовлюється патологічним збільшенням кількості білірубіну в крові. Патологічне скупчення білірубіну може залежати від непрохідності жовчовивідних проток, а також від ураження тканин самого органу (паренхіми печінки). Інтенсивність забарвлення шкірних покривів і слизових може варіюватися від світло-лимонного до оранжево-жовтого. Раніше всього забарвлюється кон’юнктива (слизова ока), нижня поверхня язика, слизова твердого піднебіння, шкіра на депігментованих ділянках (на білій шерсті при сильній жовтяниці завжди помітні пожовклі ділянки). Білірубін просочує всі тканини організму, за винятком хрящів. Слина, молоко, сльози не фарбуються.

Патогенез жовтяниці – складне явище. Ознаки іктеруса можна спостерігати при різних захворюваннях і ураженнях печінки, при хворобах підшлункової залози, селезінки, при анеміях – інфекційної та інвазійної, при інтоксикації отруйними речовинами або продуктами життєдіяльності гельмінтів. Іноді жовтяниця розвивається при деяких фізіологічних станах організму (жовтяниця новонароджених і вагітних).

Жовтяницю умовно поділяють на 3 типи (механічна, паренхіматозна, гемолітична). Механічна жовтяниця (обтураційна, застійна) виникає в результаті механічних перешкод відтоку жовчі жовчними шляхами (закупорка їх сторонніми тілами, гельмінтами, пухлинами та ін.). При цьому типі жовтяниці білірубін із жовчних проток всмоктується в кров і не надходить у кишечник, порушуються травлення (зменшується всмоктування жирів, вітамінів A, D, кальцію) і функція печінки. Паренхіматозна жовтяниця розвивається при порушенні функції печінкових клітин. Її спостерігають при гепатитах, інтоксикаціях, інфекційних хворобах. Найбільш типова паренхіматозна жовтяниця – при отруєнні парацетамолом у собак і кішок, при токсичній дистрофії печінки. Гемолітична жовтяниця – симптом багатьох хвороб (гемолітична анемія, гемоспорідіози, лептоспіроз, крупозна пневмонія, отруєння гемолітичними отрутами). В основі цієї жовтяниці лежить, головним чином, гіперпродукція білірубіну поза печінкою в результаті посиленого внутрішньосудинного розпаду еритроцитів. На відміну від ін. типів жовтяниці, при яких поряд з білірубіном в кров надходять холестерин і жовчні кислоти, при гемолітичній жовтяниці накопичується тільки білірубін; до гемолітичної жовтяниці відноситься і жовтяниця новонароджених.

При механічній формі жовтяниці симптоми проявляються яскраво і швидко. Можуть виникати болі у правому підребер’ї або верхній половині живота, знижується апетит, тварина худне. Ранньою ознакою вважається виділення з сечею жовчних пігментів (сеча стає темно-жовтою). При збовтуванні її піна має жовтий колір. Скупчення в крові жовчних кислот викликає слабкість, апатію, швидку стомлюваність, сонливість, шкірний свербіж, диспепсичні явища (блювання, пронос). При повній непрохідності жовчних проток фекалії стають сіро-жовтими, глиноподібними, смердючими (внаслідок відсутності в них стеркобіліну, який затримує гнильні процеси). В аналізі сечі в початковій стадії хвороби з’являється уробілін, після нього – жовчні кислоти, і тільки після цього – білірубін. Поки існує перешкода для відтоку жовчі в кишечник, вміст білірубіну наростає, а кількість уробіліну знижується. При повній закупорці він зовсім зникає з сечі, тому що жовч в кишечник не надходить, а уробілін кишечником не виробляється.

Перебіг механічної жовтяниці залежить від характеру причини, що викликала закупорку жовчних проток, і наскільки ця причина усунена. При наявності у жовчних шляхах каменів закупорка не буває повною, і через деякий час процеси частково відновлюються. Якщо механічна жовтяниця триває недовго, і усувається причина, що її викликала (видалення каменю, дегельмінтизація тощо), то функціональних розладів печінки не спостерігається, тому що її функції не порушені. При тривалості синдрому і, відповідно, застійного процесу, може розвинутися ангіохоліт, цироз, а також нефрози і нефрити.

Синдром паренхіматозної жовтяниці. Цей вид іктеруса ще називається печінковим, змішаним. Розвиток цієї жовтяниці залежить від ураження печінкових клітин – паренхіми печінки. Вона є вторинним синдромом при хронічних хворобах печінки (цироз, атрофія, запалення), при гострих інфекціях, що вражають паренхіматозні тканини (гепатит, лептоспіроз, чума, септичні захворювання) або при дії ряду токсичних речовин (хлоровані вуглеводні, бензол, фосфор, свинець, ртуть, миш’як). При цій формі жовтяниці білірубін утворюється в організмі нормально, але порушений внутрішньопечінковий обмін (метаболізм і транспорт білірубіну), внаслідок чого жовчний пігмент накопичується в крові. Ця форма характеризується яскравим жовтим забарвленням шкіри, склери та слизових оболонок, відсутністю шкірного свербіння. Рівень білірубіну в крові дуже високий, сироватка має жовтяничний колір, в сечі виявляється білірубін і уробілін. Фекалії знебарвлюються через відсутність стеркобіліну. Жовч, яка надходить в кишечник, містить мало білірубіну (гіпохолія), у важких випадках вона абсолютно безбарвна (ахолія). Перебіг цієї форми жовтяниці залежить від характеру первинного захворювання, і лікування повинно бути спрямоване на усунення його причин.

Синдром гемолітичної жовтяниці. В основі розвитку гемолітичної (уробілінової) жовтяниці лежить посилене утворення білірубіну внаслідок патологічного розпаду еритроцитів на ґрунті зниження їх стійкості або під впливом гемолізуючих отрут і токсинів (миш’як, фосфор, сульфаніламіди, тринітротолуол). Вона може бути вродженою чи набутою, розвиваючись при таких захворюваннях, як інфекційний ендокардит, інфаркт легень, хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома та ін. Виникнення цієї форми може спровокувати радіаційне випромінювання, а також деякі інвазійні хвороби (піроплазмоз).

Патогенез: посилене руйнування (гемоліз) еритроцитів з одночасним збільшенням їх кількості викликає утворення величезної кількості білірубіну, який, виділяючись з жовчю, надає їй темно-бурий колір і робить її більш густою (плейохромна жовч). Незважаючи на посилену роботу печінкових клітин, не весь білірубін виводиться з жовчю, частина його надходить у кров, фарбуючи тканини в жовтий колір, але не виводиться з сечею. Насичена пігментом, жовч надходить в кишечник, фарбуючи його вміст в коричнево-жовтий колір, і служить матеріалом для вироблення великої кількості уробіліногена. Частина його потрапляє в загальний потік крові, а інша частина виводиться з сечею, яка насичена ним, але не містить білірубіну. Вона має темно-жовте забарвлення, але при збовтуванні її не утворюється жовтої піни, що відрізняє її від аналізів, взятих при інших формах жовтяниці. Характерна помірна жовтушність і блідість шкірних покривів і склер. Збільшення печінки незначне. Селезінка, як правило, збільшена, розвивається анемія. Ознак отруєння жовчними солями немає. Вміст стеркобіліну в калі різко підвищено, шляхом визначення його кількості можна встановити наявність і ступінь патологічного розпаду еритроцитів. Плейохромна жовч сприяє утворенню в дрібних жовчних капілярах жовчних тромбів і утворення пігментних каменів, що може зумовити розвиток механічної жовтяниці та ускладнити гемолітичний іктерус застійним. Випадання каменів іноді може викликати коліки.

1.4. Методи оцінки функціонального стану печінки.

Дослідження функції печінки необхідне в першу чергу для оцінки тяжкості ураження, подальшого визначення прогнозу захворювання і можливості компенсації функцій печінки в період терапії і після неї [10].

Серед лабораторних методів дослідження при різних хірургічних захворюваннях печінки важлива роль відводиться біохімічному аналізу крові, визначення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, факторів згортання крові, які відображають функціональний стан печінки. Разом з тим слід підкреслити, що грубі зміни зазначених параметрів спостерігаються лише при дуже виражених морфологічних змінах органу, так як компенсаторні можливості печінки дуже великі.