Пересадка почки

Пересадка почки по сравнению с трансплантацией других органов, относительно давно получила широкое распространение. Первую экспериментальную трансплантацию почки выполнил в 1902 году А.Каррель. Jeboulay в 1906 г. пересадил почку свиньи на руку больной, которая страдала уремией.

В 1933 году Ю.Ю.Вороной, работавший в Харькове, впервые в мире осуществил пересадку трупной почки больной, которая страдала острой почечной недостаточностью, развившейся вследствие отравления сулемой. К сожалению, больная умерла через двое суток после операции.

Первые успешные пересадки трупной почки были проведены Лаурелом в Стенфорде (США) в 1950 году и Шарлем Дюбо (1951) в Париже. К сожалению, успех этих операций был временным, так как не было эффективной супрессивной терапии. Более успешными были пересадки почки, взятой от близких родственников. В России первая успешная трансплантация почки от живого донора (от матери для дочери) была выполнена Б.В.Петровским в 1965 году. В настоящее время в мире зарегистрировано около 600 центров трансплантации почки, в которых выполнено около 400000 операций. Годичная выживаемость трансплантатов достигает 92-95%, а наибольший срок выживания пациента с пересаженной почкой составляет более 30 лет.

Основными показаниями для трансплантации являются случаи терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Частота вновь выявленных случаев терминальной ХПН составляет 30-50 случаев на 1 млн. населения в год. Чаще всего она возникает у лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, сахарным диабетом, поликистозом, системными заболеваниями (склеродермия, системная красная волчанка), лекарственными и токсическими нефропатиями, травмами и опухолями (гипернефроидный рак, ангиосаркома Вильмса), по поводу которых необходима нефрэктомия, а также при потере функции единственной почки.

В некоторых ситуациях острой почечной недостаточности при необратимых нарушениях структур и функций обеих почек возникает необходимость в трансплантации почки. В настоящее время существуют несколько методов лечения терминальной ХПН (программный гемодиализ, перитонеальный диализ), однако общепризнано, что успешная трансплантация почки наилучшим образом восстанавливает качество продлеваемой жизни больных и обеспечивает их социальную реабилитацию.

Критерии отбора больных для трансплантации почки Вне зависимости от первичного заболевания базисным показанием к трансплантации является ХПН у пациентов в возрасте до 65-70 лет, у которых нет нарушений нижних мочевыводящих путей, активной инфекции, выраженной кахексии, злокачественных опухолей или системных заболеваний в активной фазе.

Трансплантация почки является методом выбора лечения детей, страдающих ХПН.

Если почечной недостаточности сопутствуют поражения печени в виде ее цирроза или другого хронического заболевания с выраженными нарушениями функции, то осуществляют пересадку печени и почки. К операции по пересадке почки больных длительно готовят с помощью гемодиализа на аппарате "искусственная почка".

Противопоказания к трансплантации почек:

1. Абсолютные противопоказания: а) обратимое поражение почек б) возможность поддержания полноценной жизни с помощью консервативного лечения в) тяжелые формы основных внепочечных осложнений (тяжелое течение ИБС, терминальная ХСН и легочная недостаточность, цирроз печени с гепатаргией, тяжелое поражение сосудов головного мозга, злокачественная опухоль) г) активная инфекция д) активный гломерулонефрит е) предшествующая сенсибилизация к ткани донора

2. Относительные противопоказания: а) возраст б) заболевание мочевого пузыря или мочеиспускательного канала в) окклюзивное поражение подвздошных и бедренных артерий г) сахарный диабет д) психические болезни е) оксалоз

При использовании в качестве иммуносупрессивных средств азатиоприна (имурана) и преднизона, результаты трансплантации почки, взятой у соответственно подобранного донора-родственника, более обнадеживающие, чем при трансплантации трупной почки, и успех соответственно составляет 75—90% по сравнению с 50—60% случаев приживления трансплантата. В тех случаях, когда в схему лечения дополни­тельно вводили антилимфоцитарные глобулины (АЛГ), результаты трансплантации трупной почки приближались к результатам трансплантации почки, взятой у донора-родственника, по меньшей мере в течение первых лет после трансплантации. Применение циклоспорина позволило значительно улучшить результаты трансплантации трупной почки и довести выживаемость больных в течение первого года до 80% в тех случаях, когда он используется в сочетании с преднизоном, вместо азатиоприна и АЛГ. При всех видах терапии частота случаев отторжения трансплантата значительно снижается после истечения первого года после трансплантации, хотя иногда может развиться острый необратимый эпизод отторжения через много месяцев хорошего функционирования трансплантированной почки. Вероятность этого возрастает, если больной пренебрегает приемом имму­носупрессивных средств.

Получены доказательства благоприятного воздействия на результаты трансплантации процедуры переливаний крови потенциальным реципиентам в подготовительном периоде. Все чаще выполняются повторные и даже третьи трансплантации, а их суммарные результаты показывают, что частота случаев ожидаемого приживления трансплантата снижается только на 10—20% по сравнению с первой трансплантацией; иными словами, отторжение трансплантата не обязательно предопределяет плохой результат еще одной попытки трансплантации.

Выбор донора Источниками получения донорских почек служат трупы или добровольцы-доноры, являющиеся кровными родственниками больного. Добровольцы-доноры должны быть физически здоровыми и иметь ту же группу крови системы АВО, что и реципиент. Однако можно трансплантировать почку от донора, обладающего группой крови О (I), реципиенту с группой крови А (II), В (III) или АВ (IV). Донорам-добровольцам необходимо выполнить селективную артериографию почек, чтобы убедиться в отсутствии у них добавочных или поврежденных почечных артерий. При отборе трупной почки для последующей трансплантации необходимо исключить у трупа-донора наличие злокачественных опухолей для того, чтобы избежать передачи заболевания реципиенту.

Разрабатывается базирующаяся на долевом участии заинтересованных организаций координированная в региональном или национальном масштабе система компьютеризованной информации и материально-технического снабжения, обеспечивающая доставку трупных почек к соответствующим реципиентам. В настоящее время существует возможность изъять почки из трупа и поддерживать их жизнеспособность в течение 48 ч при помощи пульсирующей перфузии охлажденной жидкостью или путем простого промывания и охлаждения.

Типирование для определения тканевой совместимости и клиническая иммуногенетика Ранее критерием для отбора доноров почечных аллотрансплантатов была принята совместимость по HLA-антигенам — главному генному комплексу гистосовместимости. Тем не менее и другие антигены, называемые минорными («второстепенными»), могут играть решающую роль, особенно антигены групп крови и эндотелиальный антиген, находящийся в моноцитах периферической крови, но не в лимфоцитах.

Доноры-родственники На протяжении более двух десятилетий, когда азатиоприн был основным иммунодепрессивным лекарственным средством, полученные у живых доноров-родственников почки лучше всего приживались после трансплантации. Среди родственников в первом колене общий уровень ожидаемого успешного приживления трансплантата находился в прямой зависимости от результатов проб на совместимость по гаплотипам 2, 1 или не-HLA, определяемой при помощи серологического HLA-типирования и по наличию или отсутствию пролиферативной реакции при проведении реакции смешанной культуры лимфоцитов (СКЛ-реакции). У HLA-несовместимых сибсов показатели приживляемости трансплантатов были ненамного выше, чем средние показатели, получаемые при трансплантации трупных почек (50—60% в течение 1 года), в то время как у полуидентичных по антигенам HLA (гаплоидентичный) пар эти показатели составляли 70—75%. У пар донор—реципиент, обладающих низким уровнем реактивности по результатам СКЛ-реакции, частота приживления трансплантата в течение 1 года составляла 90%, в то время как у пар с высоким уровнем реактивности этот показатель составлял 55% (в том случае, если не проводились переливания крови от специально подобранного донора для устранения этого недостатка). Реактивность СКЛ-реакции реципиента с сывороткой донора дает более точный прогноз приживляемости трансплантата, чем серологическое типирование по HLA-A, -В, -С или DR-антигенам.

В случае применения азатиоприна период полужизни функционирующего трансплантата после первого года составляет 34 года при пересадке почек от HLA-идентичных доноров, 11 лет и 6 мес — при пересадке почек от гаплоидентичных доноров и 7 лет при пересадке трупных почек.

Трупные почки. При проведении первых трансплантаций с использо­ванием циклоспорина суммарная частота успешного приживления трупных почек в течение 1 года составила 80%, приблизив ее к уровню выживаемости при трансплантации почек, полученных от гаплоидентичных родственников. Установлено, что совместимость типа «полный дом» по двум HLA-A и двум HLA-B-антигенам между двумя не состоящими в родстве лицами не обеспечивает совместимости по другим локусам. Степень улучшения при­живляемости трупной почки при совместимости по двум А- и двум В-антигенам составляет 10%.

Быстро получить результаты СКЛ-реакции (например, в течение 24 ч) невозможно; поэтому используют серологические методы, позволяющие определить приблизительную степень совместимости. Из числа молекул HLA II класса—DP, DQ и DR — последний вид антигенов играет основную роль в СКЛ-реакции; совместимость по DR обеспечивает наилучшую приживляемость трупных почек. Показатели приживляемости трансплантата повышаются на 20% в случае совместимости по двум антигенам DR по сравнению с теми случаями, когда по обоим этим антигенам наблюдается несовместимость. Если имеется также совместимость и по HLA-B-антигенам, показатели приживляемости трансплантатов еще более возрастают.

Предсенсибилизация. Положительный результат пробы на пере­крестную совместимость между сывороткой крови реципиента и Т-лимфоцитами донора, относящимися к антигенам HLA-класса I, служит прогностическим признаком острой сосудистой реакции, называемой гиперострым отторжением. Больным, у которых вырабатываются aнти-HLA-антитела, можно с большой уверенностью в успехе трансплантировать почку, если тщательно подобрать донора, сыворотка которого дает отрицательную реакцию в пробе на перекрестную совместимость.

Эндотелиально-моноцитарная система В некоторых случаях неожиданного ускоренного отторжения были обнаружены антитела, реагирующие на эндотелий почек и моноциты крови; их выявляли как в циркулирующей крови, так и в жидкостях, полученных из отторгнутых трансплантатов. Практическое осуществление типирования и проведения проб на перекрестную совместимость с этой He-HLA-антигенной системой затруднительно.

Трансплантационная иммуногенетика. В дополнение к антигенам АВН(О) группа крови в настоящее время известно, что важными антигенами гистосовместимости являются антигены HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR и эндотелиально-моноцитарная антигенная система (табл. 1). Поэтому в настоящее время основное внимание уделяется пробам на перекрестную совместимость антигенов А, В, С и типированию DR-антигенов.

Таблица 1. Гистосовместимость при трансплантации почек

Отторжение трансплантата Постановка диагноза отторжения в ранние сроки после трансплантации позволяет немедленно начать проведение мероприятий, направленных на сохранение функции почек и предотвращение их необратимого повреждения, обусловленного фиброзом. Клинические признаки отторжения характеризуются лихорадкой, припухлостью и болезненностью в области трансплантата, а также значительным уменьшением объема мочи. У тех больных, у которых функция почек первоначально была удовлетворительной, олигурия может сопровождаться снижением концентрации натрия в моче и повышением ее осмоляльности. Изменений может не быть в более поздних стадиях отторжения.

Для подтверждения наличия изменений в сосудах почек и почечном кровотоке целесообразно выполнить артериографию или радионуклидную ренографию с I¹³¹-гиппураном, даже в случае отсутствия тока мочи. Диагностическое ультразвуковое исследование позволяет исключить вероятность обструкции мочевых путей или подтвердить наличие околопочечных скоплений мочи, крови или лимфы. В тех случаях, когда функция почек первоначально была удовлетворительной, увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение клиренса креатинина служат наиболее чувствительным и надежным показателем процесса отторжения.

В случае использования циклоспорина процесс отторжения почки протекает более вяло, и единственным способом, обеспечивающим постановку точного диагноза, может оказаться биопсийное исследование почек. Не существует однозначных общепризнанных критериев для постановки диагноза цитотоксического действия циклоспорина, хотя некоторые патологи и отмечают такие изменения, как интерстициальный фиброз и утолщение стенок артерий. В целом же, если при биопсийном исследовании не будут выявлены умеренная и активная реакции клеточного отторжения, то, вероятнее всего, повышение уровня креатинина в крови обусловлено действием циклоспорина, следовательно, уменьшение дозы препарата необходимо для нормализации функции пересеженной почки.

Если при биопсийном исследовании будет выявлено активное отторжение, больного необходимо лечить соответствующим образом.

Изменение характера клинических проявлений инфекционных болезней в результате иммуносупрессивной терапии создает главную трудность при ведении больного в посттрансплантационном периоде. Признаки и симптомы инфекционного процесса могут быть замаскированными и искаженными, и обычным его проявлением служит лихорадка, развивающаяся без видимой причины. Лишь через несколько суток или даже недель становится очевидным его вирусное или грибковое происхождение. Невозможно переоценить важность проведения бакте­риологического исследования крови у таких больных, поскольку часто происходит системное инфицирование без явных очаговых изменений, хотя чаще всего отмечается инфицирование раны при наличии или отсутствии мочевого свища. Особого внимания требует быстро развивающееся инфекционное поражение легких, которое может привести к летальному исходу уже через 5 сут после начала его развития. Когда наличие таких поражений станет очевидным, следует прекратить введение иммуносупрессивных препаратов, за исключением поддерживающих доз преднизолона.

Основным токсическим эффектом азатиоприна является угнетение костного мозга, в то время как циклоспорин такого влияния не оказывает. Однако оба этих препарата могут предрасполагать к развитию необычных инфекционных заболеваний. В случае инфицирования Pneumocystis carinii препаратом выбора является триметоприм — сульфа-метоксазол; амфотерицин В эффективен при лечении больных с системными грибковыми заболеваниями. При поражении ротовой части глотки Candida эффективно местное применение фуциса, иммудона, прием внутрь флуконазола или интраконазола 100 мг 1 раз в день в течение 10 дней. Может также произойти ин­фицирование Aspergillus, Nocardia и цитомегаловирусом (ЦМВ). Инфицирование последним особенно распространено у больных с трансплантированной почкой, причем активное инфицирование ЦМВ часто сочетается с эпизодами отторжения. Осложнения, порождаемые кортикостероидной терапией, хорошо известны и включают в себя желудочно-кишечное кровотечение, замедление заживления ран, остеопороз, диабет, образование катаракт и гемморагический панкреатит. Лечение желтухи у больных с трансплантированной почкой должно включать в себя полное прекращение приема азатиоприна или циклоспорина. В некоторых случаях заболевания желтухой азатиоприн можно заменить циклофосфамидом.

Несмотря на возможные потенциально тератогенные эффекты иммуносупрессивных средств, частота врожденных аномалий развития у детей, родившихся от лиц, перенесших трансплантацию почек (как женщины, так и мужчины), не превышает обычных показателей.

Поражение клубочков Даже у однояйцевых близнецов, которым не требуется проведения иммуносупрессивной терапии, после трансплантации может развиться поражение клубочков, представляющее собой рецидив гломерулонефрита. патогенез поражения клубочков в этом случае связан с процессом хронического отторжения. В других случаях рецидивирующие поражения клубочков сходны с теми, которые развивались у больного в результате его первоначального заболевания. Примерами таких поражений служат рецидив нефротоксического синдрома; рецидив нефропатии IgA в почечных аллотрансплантатах, а также мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Злокачественные опухоли Частота развития опухолей у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, составляет 5—6% или прибли­зительно в 100 раз выше, чем в обычной популяции у лиц одинаковых возрастных групп.

Другие осложнения Гиперкальциемия, возникающая после транс­плантации, как правило, указывает на отсутствие регресса подвергшихся гиперплазии паращитовидных желез. Асептический некроз головки бедренной кости, вероятно, обусловлен существовавшим ранее гиперпаратиреозом. Нельзя недооценивать роль гипертензии и гипертриглицеридемии.