Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Метод исследования проходящим светом





Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. В связи с тем, что роговица и передняя камера доступны исследованию боковым освещением, проходящий свет используется в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела. Исследование в проходящем свете производится в темной комнате.

Источник света находится сзади от больного на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив больного держит в правой руке офтальмоскоп (вогнутым зеркалом в сторону больного), приставляет его к своему правому глазу, и направляет пучок света от офтальмоскопа в глаз пациента.

Свет проходит через оптические среды глаза и дойдя до сосудистой оболочки и пигментного эпителия, отражается от них и идет обратно. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмоскопа попадает в глаз врача и при этом зрачок становится ярко-розового цвета. В соответствии с законом сопряженных фокусов ход лучей от зеркала в глаз и ход отраженного из глаза пучка лучей совпадают. Таким образом, отраженные лучи, попадая через отверстие в офтальмоскопе в глаз врача, дают ему возможность наблюдать свечение зрачка или рефлекс с глазного дна (рис. 38).

 

Рис. 38. Осмотр прозрачных сред глаза методом прямого освещения

 

Очаговые помутнения в оптических средах глаза (если они есть) будут задерживать лучи света и тогда на ярко-розовом фоне зрачка появятся темные пятна в виде точек или штрихов.

Дифференциальная диагностика между помутнениями в различных отделах оптических сред проводится следующим образом.

Помутнения в роговой оболочке легко определить при исследовании с боковым освещением. Для определения помутнений в хрусталике нужно или перемещать глаз больного, или же передвигать глаз врача относительно неподвижного глаза больного. Это дает возможность определить глубину залегания помутнений при помощи явления параллакса, т. е. различного смещения помутнений вокруг какой-либо точки. При исследовании в проходящем свете такая точка находится в центре зрачка.

Таким образом, если попросить больного смотреть кверху, книзу, вправо и влево, то помутнения, находя­щиеся впереди центра хрусталика, будут перемещаться вместе с глазом. Если помутнения находятся в более глу­боких слоях хрусталика, то они будут перемещаться в про­тивоположную движению глаза сторону, при этом, чем больше амплитуда их перемещения, тем глубже находят­ся помутнения в хрусталике. Помутнения, которые находятся в центре хрусталика, перемещаться не будут (рис. 39).

Помутнений, находящиеся в стекловидном теле, при движении глаза больного перемещаются хаотически, так как находятся в полужидкой среде. Если больной, переме­щая глаз в различных направлениях, внезапно остановит его, то помутнения в стекловидном теле в виде темных полос, точек проплывут на фоне ярко-розового рефлекса с глазного дна.

 
 

Рис. 39. Параллактическое смещение помутнений находящихся в различных прозрачных средах при исследовании в проходящем свете

Биомикроскопия (исследование в свете щелевой лампы)

Биомикроскопия с помощью щелевой лампы используется для исследования как переднего, так и заднего отделов глаза и позволяет микроскопировать живой глаз. Поэтому данный метод получил название биомикроскопии глаза. Исследования при помощи щелевой дампы особенно важны в тех случаях, когда требуется выявить наиболее тонкие изменения. Кроме того, биомикроскопия дает возможность точно установить локализацию найденных патологических изменений.

Щелевая лампа представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа.

Сечение светового пучка изменяется при помощи специальной диафрагмы, отверстие которой представляет прямоугольник. Световой пучок, выходящий из осветителя, можно максимально сузить. Получится ярко освещенная узкая щель, которая может быть направлена на любую часть глаза. Она выполняет роль как бы светового ножа, который, проходя через оптические среды глаза, дает возможность получить опти­ческий срез их (рис.40).

 

Рис. 40 Исследование на щелевой лампе

 

Исследование оптического среза осуществляется бинокулярным микроскопом с переменным увеличением оптической силы объектива. Перемена увеличения достигается сменой телескопических трубок при вращении барабана. Это дает возможность без отрыва глаз от бинокулярного микроскопа получить пять различных увеличений: 5Х, 10Х, 18Х, 35Х, 60Х. Исследование на щелевой лампе дает возможность получать стериоскопическое изображение рассматриваемых частей глаза.

Различают четыре способа освещения на щелевой лампе:

1. Прямое фокальное освещение (позволяет смотреть ткани глаза по ходу оптического среза).

2. Непрямое фокальное освещение (изучение зоны вблизи освещенного фокальным светом участка, позволяет увидеть некоторые структуры лучше, чем при прямом освещении)

3. Прямое диафаноскопическое просвечивание структур глаза (позволяет изучать ткани в отраженном рассеяном свете)

4. Непрямое диафаноскопическое просвечивание (позволяет посмотреть ткани в отраженном пучке света).

При исследовании щелевой лампой голову больного устанавливают на подставку с упором подбородка и лба. Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе дает возможность менять ширину световой щели, которую фокусируют на тот отдел глаза, который подлежит осмотру. При осмотре в оптическом срезе выявляются тончайшие изменения структуры тканей глаза.

Роговая оболочка в оптическом срезе щелевой лампы представляется в виде параллелепипеда, на котором отчетливо видны ее поверхностные и глубокие слои, неоднородность оптической плотности, мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы. Темное пространство за роговичным срезом — передняя камера глаза. Затем в области зрачка, который при исследовании хрусталика необходимо расширить мидриатиками, видна широкая го­лубоватого цвета линза — это оптический срез хрусталика. Метод биомикроскопии дает возможность обнаруживать в хрусталике очень небольшие по величине помутнения.

При биомикроскопическом исследовании хрусталика совершенно четко видны три основные его части: капсула, центральное ядро и окружающая его корковая часть. Более тщательное исследование оптического среза хрусталика позволяет детально дифференцировать отдельные его части, разделенные зонами разграничения и точно определить локализацию помутнения в нем.

В результате травмы глазного яблока может произойти вывих хрусталика (luxatio lentis). Чаще всего вывих происходит в стекловидное тело Признаки вывиха хрусталика следующие. Передняя камера становится глубокой. Появляется дрожание радужной оболочки при движении глаза (iridodonesis). Колебательные движения радужной оболочки могут быть выражены по-разному: иногда очень заметны, иногда видны при более детальном исследовании. Для обнаружения иридодонеза достаточно рассматривать радужную оболочку при движении глазного яблока или при рассеянном свете, или при боковом освещении. Иногда для того чтобы увидеть iridodones (если появляются сомнения, есть ли он), нужно уложить больного на спину. В некоторых случаях в таком положении колебания радужной оболочки становятся более отчетливыми.

Вывих хрусталика вперед — в переднюю камеру — оп­ределяется по характерным признакам: передняя камера увеличена, радужная оболочка продавливается кзади. При осмотре с боковым освещением в передней камере опреде­ляется хрусталик в виде большой капли с золотистыми контурами, похожий на каплю масла.

Подвывих хрусталика (subluxatio lentis). Хрусталик, сохраняя свое положение за радужной оболочкой, несколько сдвигается в сторону. Подвывих хрусталика происходит при отрыве или ослаблении одной или нескольких цинновых связок. Признаки: передняя ка­мера неодинаковой глубины, дрожание радужной оболоч­ки, при осмотре зрачковой области с боковым освещением видна дугообразная линия края хрусталика. При иссле­довании в проходящем свете на фоне ярко-розового реф­лекса видна едва заметная темная дугообразная линия экватора смещенного хрусталика. При подвывихе хруста­лика больной может ощущать двоение (монокулярная диплопия).

Отсутствие хрусталика (aphakia). Встречается после операции экстракции катаракты, после травматического вывиха хрусталика под конъюнктиву. Признаки те же, что и при вывихе хрусталика: глубокая передняя каме­ра, иридодонез. В области зрачка иногда видна тонкая прозрачная плен­ка — остатки задней капсулы хрусталика. В некоторых случаях в области зрачка остается довольно плотная серо­вато-беловатая пленка — вторичная катаракта.

Офтальмоскопия в обратном виде

Возможность исследования глазного дна возникла в 1851 г. после изобретения Гельмгольцем офтальмоскопа. Офтальмоскоп дал возможность отбросить пучок света во внутренние части глаза и, следовательно, осветить их, что в конечном счете позволило увидеть картину глазного дна. Конструкция офтальмоскопа проста. Это круглое вогнутое зеркало с небольшим круглым отверстием в центре. Фо­кусное расстояние зеркала офтальмоскопа обычно 15 см (рис. 41).

 

Рис. 41. Офтальмоскоп

 

Принцип офтальмоскопического исследования глаза, который основан на физическом законе о сопряженных фокусах, заключается в следующем. Лучи света, отраженные от зеркала офтальмоскопа, проходят в глаз исследуемого, отражаются от вогнутой поверхности его задней стенки и попадают снова в глаз исследователя через отверстие в зеркале офтальмоскопа. Это первый этап офтальмоскопии. Он соответствует изложенному вы­ше исследованию в проходящем свете. Однако для того чтобы увидеть картину глазного дна, нужно собрать отра­женные от него лучи. Для этого перед глазом исследуемого помещается увеличительная двояковыпуклая лупа силой в 13,0 D. Отраженные лучи по выходе из глаза про­ходят через двояковыпуклую лупу, установленную на ее фокусном расстоянии, и образуют действительное, увеличенное и

 

 
 

Рис.42. Схема офтальмоскопии в обратном виде.

1 – глаз врача, 2 – офтальмоскоп, 3 – лупа, 4 – источник света

 

обратное изображение глазного дна (рис. 42). Поэтому при рассматривании ограниченного участка глаз­ного дна (например, диска зрительного нерва) видимая при офтальмоскопии верхняя граница на самом деле бу­дет нижней и т. д.

 

Рис. 43. Методика офтальмоскопии в обратном виде.

 

Увеличение изображения при офтальмоскопии зависит от силы лупы. Лупа в 13,0 D будет увеличивать изображе­ние примерно в 5,1 раза, более слабые лупы дадут более сильное увеличение, так как известно, что последнее оп­ределяется отношением фокусного расстояния глаза к фо­кусному расстоянию лупы. Чем слабее лупа, тем больше ее фокусное расстояние.

Исследование должно проводиться в темной комнате (рис.43). Лампа для офтальмоскопии

должна быть равномерно матовой в 75—100 в. Источник света помещают слева и несколько сзади от головы больного. Порядок исследования следующий.

Врач садится прямо перед исследуемым на расстоя­нии около 50 - 60 см. Правой рукой он приставляет к своему правому глазу офтальмоскоп, слегка прижимая его верхний край к верхнему краю орбиты. Небольшими поворо­тами зеркала офтальмоскопа лучи света направляются в область зрачка с тем, чтобы получить рефлекс глазного дна в виде равномерно красного освещения его. К глазу исследуемого приставляют лупу в 13,0 D. Ее надо держать двумя пальцами левой руки параллельно орбитальному краю. Направив пучок света в глаз обследуемого и убедившись, что зрачок загорелся красным светом, врач ставит лупу перед глазом больного на расстоянии 7 - 8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к лупе. Выходящие из его глаза лучи, пройдя через лупу сходятся между офтальмоскопом и лупой на расстоянии 7 – 8 см от последней. Получается как бы висящее в воздухе увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна, от которого лучи отразились. Смотрящий через отверстие в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед лупой.

Не всегда удается при первых исследованиях увидеть глазное дно. Требуется навык. Прежде всего необходимо научиться правильно центрировать всю систему. Зрачок врача, отверстие офтальмоскопа, центр лупы и зрачок ис­следуемого должны находиться на одной прямой линии. Существенным обстоятельством при офтальмоскопии явля­ется правильная установка глаза врача: нужно приучить себя аккомодировать к тому месту, где должно находиться изображение глазного дна, т. е. приблизительно к пе­редней поверхности лупы. Небольшие аномалии рефракции у врача не препятствуют офтальмоскопии. При высоких степенях близорукости, дальнозоркости, а также пресбиопии врач должен офтальмоскопировать с корриги­рующими очками. Легче увидеть глазное дно при расширенном зрачке. Расширенный зрачок позволяет видеть большую часть глазного дна, а также центральную его зону, т. е. область желтого пятна. Поэтому желательнее офтальмоскопировать больного с расширенным зрачком.

Исследование глазного дна в обратном виде обычно начинается с наиболее яркой его части — диска зрительного нерва. Так как он находится примерно на 15° от жел­того пятна, то глаз больного надо повернуть на ту же величину. Такая установка глаза достигается в том случае, вели исследуемый смотрит на верхнюю часть одноименного уха врача; для установки правого глаза нужно просить исследуемого смотреть несколько кнаружи от правого уха врача.

Отклонение глаза исследуемого, соответствующее ме­сту выхода диска зрительного нерва, определяется и при исследовании в проходящем свете: рефлекс с глазного дна при этом принимает беловатый оттенок.

Для осмотра области желтого пятна нужно просить исследуемого смотреть прямо. Периферия сетчатки доступна осмотру, когда исследуемый поворачивает глаз в стороны. Положение лупы и офтальмоскопа при этом со­храняется первоначальное. Таким образом, изучаемая поверхность перемещается перед глазом врача.

В последние годы в клиническую практику вошел метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии (рис. 44), позволяющий видеть объемную картину глазного дна. Набор плюсовых линз для такого офтальмоскопа (15, 20, 30 D) позволяет видеть в поле зрения как весь задний отдел сразу, так и отдельные участки под большим увеличением.

 

Рис. 44. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия

 

Офтальмоскопия в прямом виде

Офтальмоскопия в прямом виде производится с помощью прямых офтальмоскопов (рис 45). При офтальмоскопии в прямом виде создается возмож­ность непосредственного осмотра глазного дна в естественном положении. При офтальмоскопии в прямом виде врач приближается с офтальмоскопом как можно ближе к больному, и смотрит через зрачок. Это исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло, роль которого в глазу выполняют роговица и хрусталик. Глазное дно будет видно в увеличенном и прямом виде. Увеличение при исследовании в прямом виде будет в 13-16 раз, т. е. зна­чительно больше, чем при офтальмоскопии в обратном виде. Поэтому при исследовании в прямом виде видны небольшие участки глазного дна. И если офтальмоскопия в обратном виде дает возможность для относительно ши­рокого обзора, то прямая офтальмоскопия позволяет рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна.

 

Рис. 45. Прямой офтальмоскоп

 

Офтальмоскопию в прямом виде нужно производить разными глазами: правый глаз исследуемого врач осмат­ривает своим правым глазом, а левый глаз — левым (рис. 46).

Исследование в прямом виде производится при расширенном зрачке у больного с непременным соблюдением двух условий: 1) исправления аномалии рефракции как у врача, так и у исследуемого и 2) устранения напряже­ния аккомодации. Только тогда глаз врача и глаз больного будут находиться в положении сопряженных фокусов.

 

 

Рис. 46. Исследование глазного дна прямым офтальмоскопом

 

Порядок исследования глазного дна прямым офтальмоскопом следующий.

1. Прибор надо держать так, чтобы указательный палец правой руки лежал на диске, поворотом которого можно в случае необходимости установить линзу, корригирующую аномалию рефракции врача.

2. Приставив прибор к своему глазу (офтальмоскоп рекомендуется слегка прижать к боковой спинке носа), врач приближается к больному до тех пор, пока не увидит изображение глазного дна.

3. При неясном изображении глазного дна поворотом диска подбирают линзу, дающую наиболее четкое изображение деталей глазного дна. Подбор такой линзы произ­водят, не отрывая взгляда от изображения глазного дна.

4. Для осмотра различных частей глазного дна прибор поворачивают вокруг вертикальной или горизонтальной оси.

Кроме детального исследования глазного дна под большим увеличением, офтальмоскопия в прямом виде дает окулисту следующие возможности.

Определение степени выстояния патологических образований на глазном дне. Части глазного дна, лежащие не на одном уровне, требуют раз­личной оптической установки и будут хорошо видны лишь при различных корригирующих стеклах. Чтобы видеть выступающую часть образования на глазном дне, надо приставить более сильное стекло, тогда оно будет видно ясно, в то время как рядом лежащая часть глазного дна будет видна нечетко. Затем производится оптическая установка при помощи подбора соответствующего стекла к не выступающей части глазного дна, при этом выступаю­щая часть будет уже плохо видна. Разница стекол при этом в 3,0 D соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм. В клинической практике это дает ценные результаты для определения величины выстояния диска зрительного нерва при его отеке (застойном соске), при новообразованиях и т. п.

Нормальное глазное дно. (рис. 15 см. цв. вкл.) Глазное дно обычно бывает ярко-красного цвета, кото­рый придает ему кровь, циркулирующая в сосудах сосудистой оболочки глаза, и темно-коричневого цвета пигментный слой сетчатой оболочки. Цвет глазного дна может меняться в зависимости от количества пигмента. При умеренной пигментации он становится желтовато-красным, при слабом, отложении пигмента — светло-розовым, при этом видна просвечивающаяся через сетчатку сеть сосудов сосудистой оболочки.

Диск зрительного нерва чаще всего бывает бледно-ро­зового цвета, однако, в пределах нормы интенсивность окраски диска зрительного нерва может быть различной. Диаметр его в среднем 1,5 мм, хотя при офтальмоскопии мы его видим значительно увеличенным. Величиной диаметра диска зрительного нерва (PD) пользуются для оп­ределения расстояний на глазном дне, для описания величины изменений на глазном дне и т. п. Обычно пишут, что расстояние равно стольким-то PD. Диск чаще всего имеет круглое очертание, но встречается и овальная форма диска, что обычно наблюдается при астигматизме. Края диска в норме четкие. Иногда диск окружает узкая белая кайма— склеральное кольцо, а чаще серпик с височной стороны — они появляются потому, что сосудистая оболочка и пигментный эпителий сетчатки не доходят до края диска зрительного нерва и в этом месте виден участок белой склеры. Иногда у края диска видны скопления черного пигмента. Все это не относится к патологическим изменениям.

Сам диск зрительного нерва равномерно розового цвета. Центральная часть его обычно бледнее, а иногда может быть даже белой. Границы этой централь­ной бледной части диска различны, в некоторых случаях они могут простираться довольно далеко, но до края в норме никогда не доходят.

Височная часть диска зрительного нерва в норме несколько бледнее носовой. Из центра зрительного нерва выходят сосуды и, проходя через границу центральной белой зоны его, слегка перегибаются, образуя так назы­ваемую физиологическую экскавацию. Ее надо дифференцировать от экскавации патологической (глаукоматозной), при которой перегиб сосудов происходит у самого края диска зрительного нерва (см. цвет. вклейку).

Сосуды сетчатки. Сосуды сетчатки состоят из централь­ной артерии и центральной вены сетчатки. Каждая из них делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Соответст­венно последние образуют верхнюю и нижнюю височные и носовые ветви, которые заканчиваются множественны­ми мелкими веточками. Все это вместе взятое составляет сосудистую сеть сетчатки. Артерии отличаются от вен тем, что они несколько бледнее и уже. В норме ширина артерии около 2/3 ширины вены. Цвет вен глазного дна темновато-красный, артерий — розовый.

Желтое пятно. Желтое пятно (macula lutea) располо­жено примерно в 3 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва, несколько ниже горизонтального мери­диана. При офтальмоскопии это расстояние приблизитель­но равно двум диаметрам диска зрительного нерва. Желтое пятно трудно видеть при нерасширенном зрачке. Обычно оно видно в виде маленького округлого участка, более красного, чем окружающее глазное дно, цвета. Почти всегда около него виден серповидный небольшой рефлекс, получаемый вследствие отражения света от стенок макулярного углубления. Более темный цвет его объясняется тем, что в этом месте сетчатка истончена и по этому яснее видна просвечивающая сосудистая оболочка. В центре желтого пятна находится очень маленькое, еще более красное пятно со светлой точкой (световой рефлекс) посередине. Это центральное углубление желтого пятна fovea centralis.

Изменения глазного дна при различной патологии представлены на цветной вклейке (рис. 16-22).

Исследование слезных органов.

Слеза, вырабатываемая слезными железами, отводится из глаза через слезоотводящую систему. Начинается она со слезных точек, которые расположены во внутренней части верхнего и нижнего века. Их легко рассмотреть при небольшом оттягивании век от глазного яблока. Слезные точки являются начальной частью слезных канальцев которые состоят из двух частей: короткой, перпендикулярной к свободному краю века, длинной (8—10 мм), параллельной свободному краю века, которая идет по направлению к внутреннему углу глаза. Слезные канальцы входят в слезный мешок, иногда каждый самостоятельно, иногда после предварительного соединения общим протоком. Слезный мешок расположен у внутренней стенки орбиты в fossa lacrymalis слезной кости. Дно слезного мешка находится под внутренней спайкой век. Она переходит в слезноносовой канал, длина которого в среднем 15 мм и ширина 3—4 мм. Оканчивается слезноносовой канал под нижней носовой раковиной. Таким образом, слеза, вырабатывае­мая слезными железами, омывает глазное яблоко и выво­дится из конъюнктивального мешка в нос (рис 47).

Рис. 47. Анатомия слезных органов

а – слезная железа, b – верхняя слезная точка, с – верхний слезный каналец, d – f – слезный мешок, e – слезное мясцо, g – носо-слезный канал, i – нижний носовой ход, k - нижняя слезная точка и нижний слезный каналец.

 

Методы исследования слезопродуцирующего аппарата в первую очередь сводятся к осмотру. При нарушении механизма слезоотведения или при повышенном образо­вании слезы между нижним веком и глазным яблоком будут скапливаться слеза. Одновременно может наблюдаться скатывание слезы через нижнее веко — слезотечение (epiphora).

При увеличении слезной железы можно обнаружить припухлость в области наружной части верхнего века.

Вследствие этого наружная часть века представляется не­сколько опущенной. При ощупывании можно обнаружить слезную железу только в том случае, если она опущена или увеличена. В таких случаях она пальпируется в виде эластического образования величиной примерно с большую фасоль. При вывернутом верхнем веке если слезная железа увеличена, опущена, она ясно видна в виде небольшой припухлости снаружи под верхним веком.

Слезопродукция определяется пробой Ширмера (рис. 48). Вырезается полоска фильтровальной бумаги длиной 5 см и шириной 0,5 см, один конец ее закладывается за веко в нижний свод, другой остается на поверхности нижнего века. При нормальной слезопродукции полоска бумаги за 5 минут смачивается не менее чем на 1.5 см.

 

Рис. 48. Проба Ширмера

Date: 2015-10-18; view: 1435; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию