Сведения о заявителе

Распоряжение Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. N 196-р

С изменениями и дополнениями от:

14 октября 2014 г., 4 февраля 2015 г.

Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

Москва

16 февраля 2013 г. N 196-р

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства РФ от 4 февраля 2015 г. N 92 в Форму внесены изменения

См. текст Формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма
заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
(утв. распоряжением Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. N 196-р)

С изменениями и дополнениями от:

14 октября 2014 г., 4 февраля 2015 г.

Заявление N _________ принято в _________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

_________________________________________________________________________

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения

на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя (имена) ________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного

пункта, района, области, края, республики, государства) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Семейное положение ______________________________________________

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

_________________________________________________________________________

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол _____________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _______

_________________________________________________________________________

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

_________________________________________________________________________

которого имеется (имелось прежде),

_________________________________________________________________________

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) ______________________________

(по желанию)

8. Вероисповедание _________________________________________________

(по желанию)

9. Владение русским языком _________________________________________

_________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию ________________________________

_________________________________________________________________________

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности

или направлению подготовки ______________________________________________

(наименование и реквизиты документа об

_________________________________________________________________________

образовании и (или) о квалификации, наименование организации,

_________________________________________________________________________

деятельность осуществляющей образовательную и выдавшей соответствующий

_____________________________________________________

документ, ее местонахождение (населенный пункт)

13. Ученая степень, ученое звание __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом

звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее

местонахождение (населенный пункт)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия __________________

_________________________________________________________________________

15. Профессиональные знания и навыки _______________________________

_________________________________________________________________________

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по

профессии, направлению подготовки, специальности,

_________________________________________________________________________

уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без

профессионального образования и (или) квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся

совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

(в случае подачи заявления

_________________________________________________________________________

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в

настоящее время и на каком основании ____________________________________

(в случае подачи заявления

_________________________________________________________________________

в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место

постоянного или временного проживания (пребывания)

_________________________________________________________________________

на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на

проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на

временное проживание, вид на жительство, свидетельство о

предоставлении временного убежища на территории Российской

Федерации, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)".

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно

с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению

за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской

Федерацией иностранному государству в соответствии с международным

договором Российской Федерации о реадмиссии _____________________________

_________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения ______

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории

вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной

программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую

заниматься:

_________________________________________________________________________

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую

деятельность в качестве

_________________________________________________________________________

работника, получать профессиональное образование,

дополнительное профессиональное образование,

_________________________________________________________________________

осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе

сельскохозяйственную

_________________________________________________________________________

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной

деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю

опеку ___________________________________________________________________

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно

с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

_________________________________________________________________________

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для

проживания, родственников _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства

_________________________________________________________________________

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения ______________________

_________________________________________________________________________

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств ________________________________________

по программе ипотечного кредитования _______________________________

за счет средств иных источников ____________________________________

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе

(членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую

Федерацию) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием

телефонного кода государства и города) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной

программой ______________________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.