Гражданского состояния

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

От 31 октября 1998 г. N 1274

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО

СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ

ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)

В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.

Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)

2. Изложить абзац второй пункта 4 Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) в следующей редакции:

"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".

Председатель Правительства

Российской Федерации

Е.ПРИМАКОВ

Утверждены

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

ФОРМЫ

БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ,

ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Форма N 1

(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество отца

и ________________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное

подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ отец │ мать │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│3.│Место рождения │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│4.│Гражданство │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│5.│Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется │ │ │

│ │по желанию родителей) │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│6.│Место жительства │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │серия _____ │серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│8.│Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │

│ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │

│ │ │от "__" _____________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │свидетельство об установлении │

│ │ │отцовства │

│ │ │запись акта N ________________ │

│ │ │от "__" _____________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка

с присвоением ему: фамилии _______________________________________

имени _________________________________________

отчества ______________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим

внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца,

матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

____________________ ___________________

подпись отца подпись матери

"__" __________ ____ г.

------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Форма N 2

(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского / женского (нужное

подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌──┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" _____ ____ г. │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3.│Место рождения │ │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│4.│Гражданство │ │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│5.│Национальность │ │

│ │(графа заполняется по │ │

│ │желанию матери) │ │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│6.│Место жительства │ │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│7.│Документ, удостоверяющий │__________________________________ │

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N __________________ │

│ │ │__________________________________ │

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" ____________ ____ г. │

└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка

с присвоением ему: фамилии _______________________________________

имени _________________________________________

отчества ______________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения

об отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего

заявления от "__" ___________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а

также внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность

матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"__" __________ ____ г. ___________________

подпись матери

Форма N 3

(формат 105 х 148 (мм))

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА

О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка _________________

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии) ________________________________________

имя ______________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

Место государственной регистрации рождения ___________________

наименование

__________________________________________________________________

органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з

N _____

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство

в отношении моего ребенка не установлено.

"__" _________ ____ г. __________________

подпись матери

Форма N 4

(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________

должность

__________________________________

наименование организации

документ, удостоверяющий личность

__________________________________

серия _____________ N ____________

выдан ____________________________

"__" __________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА

Прошу произвести государственную регистрацию рождения

найденного (подкинутого) ребенка мужского / женского (нужное

подчеркнуть) пола, обнаруженного "__" _________ ____ г. в ________

адрес

__________________________________________________________________

(название местности)

следующим(ми) лицом(ами):

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

место жительства

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

место жительства

В настоящее время ребенок находится в ________________________

__________________________________________________________________

наименование организации

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о

ребенке:

фамилия ____________________________

имя ________________________________

отчество ___________________________

дата рождения "__" _________ ____ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних

дел / органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также

документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий

возраст и пол ребенка, прилагаю.

"__" _________ ____ г. __________________

подпись

Форма N 5

(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _______

__________________________________

документ, удостоверяющий личность

__________________________________

серия _______________ N __________

выдан ____________________________

"__" _____________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о том, что я _________________________________________

фамилия, имя, отчество

мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

"__" _________ ____ г.

__________________________________________________________________

место рождения

Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ отец │ мать │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│3.│Место рождения │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│4.│Гражданство │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│5.│Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по │ │ │

│ │желанию заявителя) │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│6.│Место жительства │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│7.│Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │

│ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │

│ │ │"__" ________________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │ │

│ │ │свидетельство об установлении │

│ │ │отцовства │

│ │ │запись акта N ________________ │

│ │ │"__" ________________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │ │

│ │ │заявление матери от "__" ___ ___ г.│

│ │ │(в случае, если мать не состоит в │

│ │ │браке и отцовство в отношении │

│ │ │ребенка не установлено) │

└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения.

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"__" __________ ____ г. ___________________________

подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим

внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца,

матери (нужное подчеркнуть).

____________________ ___________________

подпись отца подпись матери

"__" __________ ____ г.

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 6

(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________

__________________________________

проживающего(ей) по адресу _______

__________________________________

документ, удостоверяющий

личность _________________________

серия __________N ________________

выдан ____________________________

"__" _____________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Подтверждаю, что в моем присутствии "__" _____________ ____ г.

в __ часов у _____________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

в ________________________________________________________________

адрес (название местности)

__________________________________________________________________

родился живорожденный / мертворожденный (нужное подчеркнуть)

ребенок мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей _________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является

основанием для государственной регистрации рождения ребенка,

ознакомлен(а).

"__" _________ ____ г. ____________

подпись

Форма N 7

(формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято Государственная регистрация

"__" ____________ ____ г. заключения брака по согласованию с

регистрационный N _______ лицами, вступающими в брак, назначена

__________________________ на "__" ___________________ ______ г.

подпись должностного лица, в __ часов

принявшего заявление

Запись акта о заключении брака

N ______________

от "__" ______________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

и ________________________________

фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение

брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака,

указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

│ │Возраст │ │ │

│ │(указывается на момент │ │ │

│ │государственной │ │ │

│ │регистрации заключения │исполнилось __ │исполнилось __ │

│ │брака) │лет │лет │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│3.│Место рождения │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│4.│Гражданство │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│5.│Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по │ │ │

│ │желанию лиц, вступающих │ │ │

│ │в брак) │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│6.│Место жительства │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │серия _____ │серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│8.│Документ, подтверждающий │ │ │

│ │прекращение предыдущего │ │ │

│ │брака (если лицо (лица) │ │ │

│ │состояло (состояли) в │ │ │

│ │браке ранее) │ │ │

└──┴─────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию заключения

брака; присвоить фамилии: мужу ___________________________________

жене ___________________________________

____________________ ___________________

он она

подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)

"__" __________ ____ г.

-------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Форма N 8

(формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято Государственная регистрация

"__" _____________ ____ г. расторжения брака по согласованию с

регистрационный N ________ лицами, расторгающими брак, назначена

__________________________ на "__" _____________________ ____ г.

подпись должностного лица, в __ часов

принявшего заявление

Запись акта о расторжении брака

N ______________

от "__" ______________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

и ________________________________

фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и

отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│3.│Место рождения │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│4.│Гражданство │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│5.│Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по │ │ │

│ │желанию каждого из │ │ │

│ │супругов) │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│6.│Место жительства │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │серия _____ │серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │

│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию расторжения

брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона

"Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему __________________________________________________________

ей ___________________________________________________________

____________________ ___________________

он она

подписи лиц, расторгающих брак

"__" ___________ ____ г.

-------------------------------

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Форма N 9

(формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято Государственная регистрация

"__" _____________ ____ г. расторжения брака назначена

регистрационный N ________ на "__" ___________ ____ г.

__________________________ в __ часов

подпись должностного лица,

принявшего заявление Запись акта о расторжении брака

N ______________

от "__" ______________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака

с ________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об

актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│3.│Место рождения │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│4.│Гражданство │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│5.│Национальность <*> │ │ │

│ │(графа заполняется по │ │ │

│ │желанию заявителя) │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│6.│Место жительства <**> │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│7.│Основание для расторжения│решение суда ______________________│

│ │брака │ наименование суда │

│ │ │___________________________________│

│ │ │от "__" _________________ ____ г. │

│ │ │о признании _______________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество│

│ │ │безвестно отсутствующим / │

│ │ │недееспособным (нужное │

│ │ │подчеркнуть); │

│ │ │приговор суда _____________________│

│ │ │ наименование суда │

│ │ │___________________________________│

│ │ │от "__" ________________ ____ г. │

│ │ │об осуждении ______________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество│

│ │ │к лишению свободы на срок __ лет │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│8.│Документ, удостоверяющий │___________________________________│

│ │личность <*> │ наименование документа │

│ │ │серия ___________ N _______________│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" _____________________ ____ г. │

├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│9.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │

│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Заполняется в отношении заявителя.

<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

Прошу присвоить мне фамилию __________________________________

Фамилия, имя, отчество / наименование (нужное подчеркнуть);

почтовый адрес опекуна недееспособного супруга / управляющего

имуществом безвестно отсутствующего супруга / исправительного

учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в

виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"__" ___________ ____ г. ________________

подпись

-------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 10

(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о расторжении брака

N _______________________

от "__" ____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

__________________________________

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________

фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию

расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35

Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на

основании решения суда о расторжении брака _______________________

__________________________________________________________________

наименование суда

от "__" ______________ ____ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│2.│Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│3.│Место рождения │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│4.│Гражданство │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│5.│Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по │ │ │

│ │желанию каждого из лиц, │ │ │

│ │расторгающих брак) │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│6.│Место жительства │ │ │

├──┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│7.│Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │серия _____ │серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ &#