Ошибки, опасности и осложнения

Ошибки,опасности и осложнения могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции. В начальном периоде в силу специфических особенностей неотложной хирургии возможны диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния больного. Нередко острую хирургическую патологию, напоминающую острый холецистит, острый панкреатит, прободную язву, тромбоз мезентериальных сосудов, имитируют острый инфаркт миокарда. При общей оценке исходного состояния больного анестезиолог обязан помнить о возможности инфаркта миокарда. В отличие от острой хирургической патологии при инфаркте миокарда нет признаков раздражения брюшины, напряжения мышц живота, выраженного пареза кишечника. Изменения ЭКГ, наличие аритмии, неустойчивая гемодинамика, приглушённость тонов сердца, данные лабораторных исследования а также консультация кардиолога, помогает исключить или подтвердить инфаркт миокарда. Нет необходимости подчёркивать, что проведение анестезии и операции на фоне острого нарушения коронарного кровообращения связано с высокой степенью риска.

К самым опасным и специфическим осложнениям в начальном периоде анестезии в ургентной хирургии относится регургитация и развитие аспирационного синдрома. Профилактика регургитации и аспирации включает строго определённую систему мероприятий: опорожнение желудка, придание головному концу стола возвышенного положения, проведения прекураризации, приёма Селлика. Кроме того, следует подчеркнуть,что определённую роль в профилактике регургитации играет атропинизация. Атропин, включённый в премедикацию, способен повысить тонус кардиального сфинктера до 5,3 кПа(54см вод.ст.), т.е. до такого уровня давления, который не достигается при введении апнойных доз деполяризующих миорелаксантов. Кроме того атропин снижает частоту случаев повышения внутрижелудочного давления под действием дитилина. В связи с этим роль атропиновой премедикации в ургентной хирургии остаётся исключительно.

Не менее важным практическим приёмом для профилактики регургитации при вводной анестезии является метод интубации трахеи, основанный на свойстве мышечных релаксантов вызывать расслабление скелетной мускулатуры последовательно «сверху вниз». Интубацию трахеи производят сразу же после расслабления жевательной мускулатуры и мышц шеи, т.е. до момента максимального повышения внутрижелудочного давления. Метод требует высокой практической подготовки анестезиолога, и соблюдении всех перечисленных мер профилактики регургитации.

Вместе с тем практическому анестезиологу не следует забывать, что у ряда больных с полным желудком интубация трахеи может быть выполнена под местной анестезией.

При возникновении регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути необходимо интубировать больного, быстро произвести туалет трахеобронхиального дерева с помощью катетера с центральным срезом, направляя конец его поочерёдно в правый и левый главные бронхи путём смещения эндотрахеальной трубки на уровне щитовидного хряща соответственно влево и вправо. Одновременно с этим целесообразно через эндотрахеальную трубку ввести 8-10мл 0,25% р-ра новокаина или 0,5% р-ра натрия гидокарбоната с последующим отсасывание и проведением вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки. При выполнении указанных мероприятий нецелесообразно проводить ИВЛ из-за опасности перемещения аспирационного содержимого в дистальном направлении. В связи с угрозой асфиксии туалет трахеобронхиального дерева должен производиться максимально быстро. После 2-3 минут ИВЛ туалет дыхательных путей следует повторить. Затем проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию. При наличии признаков аспирационного синдрома назначают кортикостероидные препараты, бронхолитики, антигистаминные средства, оксигенотерапия, пролонгированную ИВЛ.

Недооценка общего состояния больных с неотложной хирургической патологией, неумеренное применение наркотических препаратов, седативных средств и мышечных релаксантов в процессе анестезии без учёта сниженной способности организма к биотрансформации фармакологических средств приводит к длительной депрессии сознания, дыхания, остаточной миорелаксацией, гипоциркуляции. Преждевременная экстубация больного или декураризация с временным эффектом при ослабленном врачебным наблюдении за больным может привести к значительным расстройствам газообмена и остановке кровообращения. Профилактик этих осложнений состоит в проведении пролонгированной ИВЛ до полного восстановления сознания, адекватного дыхания мышечного тонуса и нормальных показателей кровообращения.

Проводя инфузионную терапию при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, следует помнить, что в запущенных стадиях сохраняется опасность перегрузки сердечной деятельности, особенно при использовании кристаллоидов в самом начале лечения. Без восполнения белкового состава плазмы онкотическое давление крови быстро снижается. Появляются симптомы водной интоксикации (гипергидратация) и признаки сердечной недостаточности – повышение ЦВД и снижение АД. Профилактика этого осложнения заключается в проведении сбалансированной ифузионной терапии с включением альбумина, нативной плазмы, реополиглюкина, полиглюкина в сочетании с кортикостероидами, сердечными гликозидами, ганглиолитиками, мочегонными средствами.

Определённая опасность в конце операции и анестезии имеет место при введении в брюшную полость антибиотиков широкого спектра, особенно каномицина, гентомицина, которые нарушают нервно-мышечную проводимость и вызывает стойкое и длительное расстройство дыхания.

Другой реальной опасностью в конце операции и анестезии является развитие болевого шока. В связи с этим окончание операции и общей анестезии недолжно отождествляться с прекращением обезболивания. Игнорирование этого факта ведет к осложнениям – острому расстройству кровообращения, нарушениям дыхания, болевому шоку. Оптимальным вариантом антиноцицептивной защиты при этом является пролонгированная эпидуральная анестезия.