Методика постановки искусственных зубов при полной адентии

Модели, зафиксированные в положении центральной окклюзии при помощи базисов с окклюзионными валиками, передаются зубному технику для загипсовки в оклюдатор или артикулятор.

Независимо от метода определения центрального соотношения челюстей постановку искусственных рядов необходимо проводить на новых восковых базисах с постановочными валиками. Базисы с окклюзионными валиками, на которых определялось центральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до окончания работы; в случае нахождения ошибки всегда можно определить, по чьей вине она была допущена – по вине врача или техника.

Загипсовав модели в окклюдатор (артикулятор), приступают к подбору искусственных зубов, ориентируясь на линии косметического центра, клыков и улыбки, а также к выбору метода постановки. Кроме общих правил вышеуказанных манипуляций, необходимо учитывать и эстетические факторы, с помощью которых в процессе конструирования протезов искусственным зубам придают более естественный вид.

Эстетический критерий для постановки искусственных зубов известен под названием «триада Нельсона». Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствует форме лица.

Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствует выпуклые зубы, выпуклому лбу и круглым щекам – выпуклые зубы с резко выраженным экватором, прямому профилю, плоскому лбу и впалым щекам – плоские зубы.

У пожилых людей, как правило, зубы более темной окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов, особенно клыков, уплощены из-за их стираемости.

Некоторые авторы при постановке зубов рекомендует руководствоваться принципом умеренной ассиметрии. Функциональная ассиметрия наблюдается в природе, в частности в строении тела, лица и зубочелюстной системы. Воспроизведение этой ассиметрии и особенностей расположения зубов и создание трем между зубами, поворотами отдельных зубов, их скучности и др. позволяет избежать впечатления «искусственности» в восприятии протеза.

Одним из способов, с помощью которых можно придать искусственным зубам более естественный вид, является разновысотная постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями по направлению к небу, а дистальными – к губам. Этот вид постановки имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей центральных и боковых резцов в сторону неба целесообразен при треугольной форме альвеолярного отростка.

Диастема и тремы в искусственной дуге показаны при протезировании у широколицых больных. Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и постановкой «встык» с нижними зубами. Можно применять двухцветные зубы, у которых режущие края более светлого оттенка, чем пришеечная часть.

Конструирование искусственных зубных рядов проводится в основном следующими способами:

1) В шарнирном окклюдаторе;

2) в шарнирном окклюдаторе по сферическим поверхностям;

3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;

4) в средне-анатомических и универсальных артикуляторах.

Существуют различные формы искусственных зубов и методы их постановки.

Постановка зубов по стеклу. В нашей стране наибольшее распространение получила анатомическая постановка искусственных зубов «по стеклу», разработанная М.Е. Васильевым. Суть этого способа заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепленного на модели нижней челюсти. Преимущество такого способа заключается в том, что стекло просвечивает и поэтому дает возможность расставить зубы в правильном положении по отношению к центру гребня альвеолярного отростка нижней челюсти.

После загипсовки моделей в окклюдатор берут специальное стекло имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла и модели совпадали, а наружные контуры стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на модель нижней челюсти. Это можно сделать различными способами:

1) срезать нижний окклюзилнный валик на толщину стекла сверху и с середины валика по вестибулярному краю, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину альвеолярного гребня нижней челюсти:

2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;

3) изготовить новый базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти.

После фиксации стекла расплавленным воском на нижней челюсти стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Эти линии являются ориентиром выпуклости вестибулярной поверхности зубной дуги верхней челюсти. Стекло отсоединяют от верхнего валика, и валик убирают.

Постановка искусственных зубов при ортогнатическом соотношении челюстей:

Показания к применению анатомической постановки:

1) ортогнатическом соотношении зубных рядов по всем его признакам;

2) малая или умеренная атрофия альвеолярного отростка и благоприятные межчелюстные соотношения;

3) наличие устойчивого, легко определяемого центрального соотношения челюстей;

4) преобладание вертикальных движений нижней челюсти;

5) наличие у ВНЧС глубокой суставной ямки и удлиненного суставного отростка.

При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание на:

1.взаимоотношения осей с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей;

2.взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости;

3.взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью;

4.соотношение шеек искусственных зубов между собой;

5.положение искусственных зубов в зубной дуге;

6.соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.

1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.

Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон. Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюстей. Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время осуществления функции, т.к, жевательное давление по оси зуба передается на середину альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей. По отношению к центру альвеолярного отростка передняя группа зубов располагается таким образом, что 2/3 толщины их коронки находятся кпереди от центра, а 1/3-позади, причем шейки резцов слегка смещены в оральном направлении(утоплены), а шейки клыков располагаются несколько вестибулярнее по отношению к резцам. Все жевательные зубы ставят строго по центру альвеолярного гребня.

2. Взаимоотношение осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости.

Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставят под углом 5-10 к косметическому центру и между собой.

Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры своей осью наклонены к косметическому центру. Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра.

3. Взаимоотношения режущих и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью.

Режущий край центральных резцов касается поверхности стекла.

Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм.

Клыки касаются стекла своими рвущими буграми.

Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные бугры припод няты на 1 мм.

Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми.

Первые моляры касаются стекла медиально-небным бугром, остальные приподняты: медиально-щечный на 0,5 мм; дистально-щечный на 1,5 мм, дистально-небный на 1мм.

Благодаря такой постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые: саггитальная (кривая Шпее) и трансверзальная выпуклой формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.

4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой.

Для поддержания косметического эффекта шейки центральных резцов располагаются на уровне линии улыбки, боковых резцов на 0,5 мм ниже, а клыков несколько выше линии улыбки. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой Шпее.

5.Положение искусственных зубов в зубной дуге.

Верхний зубной ряд при постановке должен образовывать полуэлипс, а нижний-параболу. Чтобы правильно выдержать кривую Бонвиля, фронтальные зубы ставят по окружности, боковые - по прямой.

Постановку зубов начинают с верхних центральных резцов, располагая их симметрично по обе стороны от линии центра, далее ставят боковые резцы, клыки, после чего переходят к постановке жевательной группы зубов. Все передние зубы своими режущими краями должны соответствовать вестибулярному контуру верхнего окклюзионного валика. Клыки образуют поворот зубной дуги. Причем медиальная фасетка клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а дистальная - направлять дугу в области боковых зубов.

При постановке передней группы зубов ориентиром считается середина резцового сосочка. Расстояние от губной поверхности резцового сосочка равно 8-9мм, а губная поверхность клыка располагается на удалении 10-11 мм от края большой небной складки.

Симметричность постановки верхних передних зубов можно проверить с помощью циркуля. Ножку циркуля устанавливают по саггитальной линии позади линии «А» и проводят дугу по режущим краям зубов. При правильной постановке верхних передних зубов режущие края образуют полукруг.

Группу боковых зубов лучше поставить с одной. А затем с другой стороны. Жевательные зубы устанавливают соответственно разметке модели так, чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон осей жевательной группы зубов должен соответствовать наклону межальвеолярных линий.

Образование саггитальной и трансверзальной окклюзионных кривых достигается различным расположением боковых зубов по отношению к окклюзионной плоскости (в данном случае - к стеклу).

6. Соотношение зубов-антагонистов.

После постановки верхних зубов снимают стекло и приступают к постановке нижних.

В окклюдаторе постановку нижних зубов начинают со второго моляра, т.к. его дистальные бугорки указывают на степень фронтального перекрытия. Затем устанавливают клыки, первые моляры и премоляры и резцы. Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на 0.5 мм.

При установке передних зубов необходимо создать просвет в 0,5-1мм, который называется функциональным разбегом. Если можно создать за счет самой постановки или сошлифовывания режущих краев. Верхние передние зубы устанавливаются так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а вестибулярные поверхности нижних передних зубов - опорой для нижней губы.

Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из фронтальных нижних зубов самое низкое расположение - у шейки клыка. У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на 0,5-1мм; еще выше у центрального резца - на 1-2 мм в зависимости от величины искусственных зубов.

Зубы, поставленные в окклюдаторе, требуют дополнительной пришлифовки. Для этого делают стандартные выточки. На верхней челюсти сошлифовывают дистальный скат щечного бугорка у 1 премоляра; у 2 премоляра сглаживают оба ската щечного бугорка; на 1 моляре делают углубление на медиальном скате медиально – щечного бугорка и на валике между дистальнощечным и медиально-небным бугорками. На нижней челюсти делают выемку на дистальнем скате язычного бугорка у 1 премоляра и на молярах – выемку на дистальных скатах дистально-язычных бугорков и углубление бороздки между щечными бугорками.

Из анатомических ориентиров вестибулярной поверхности передних зубов нам необходимо обращать внимание на следующие:

1 - точки линии экватора вестибулярной поверхности резцов;

2 - линия анатомической шейки вестибулярной поверхности коронок;

3 - медиальная грань вестибулярной поверхности центрального резца;

4 - дистальная грань вестибулярной поверхности центрального резца (внутренние контуры); 5 - объемы треугольника десневого сосочка;

6 - линии эмалевого наплыва;

7 - линии преломления медиальной и дистальной граней;

8 - линия первичного наклона коронок;

9 - линии продольных ложбин (границы медиальной, центральной и дистальной доли);

10 - медиальный угол коронки;

11 - резцовый угол;

12 - линия центрального наполнения коронок вестибулярной поверхности;

13 - направляющая точек линии экватора вестибулярной поверхности;

14 - визуальное соотношение пропорциональных размеров передних зубов (пропорции "золотого сечения");

15 - линия центральной оси симметрии лица;

16 - объем медиальной доли центрального резца;

17 - объем центральной доли центрального резца;

18 - объем дистальной доли центрального резца;

19 - дистальный угол коронки.

Со щечной поверхности к анатомическим ориентирам боковой группы зубов верхнего зубного ряда можно отнести следующие:

1. Линия анатомической шейки.

2. Линия вторичного наклона.

3. Линия первичного наклона.

4. Точки линии экватора щечной поверхности моляров.

5. Медиальная линия наполнения моляра.

6. Дистальные линии наполнения верхних моляров.

7. Точки линии экватора верхних премоляров.

8. Центральные линии наполнения коронки верхних премоляров.

9. Вершина щечного бугра премоляра.

10. Линия щечной борозды моляра.

11. Линия окклюзионной фиссуры моляра.

12. Линии преломления боковых граней щечной поверхности премоляра.

13. Боковые ложбины щечной поверхности премоляра.

14. Три доли наполнения щечной поверхности премоляра.

15. Вестибулярный объем коронки премоляра.

16. Медиальная грань премоляра.

17. Дистальная грань премоляра.

18. Медиальная грань моляра.

19. Дистальная грань моляра.

20. Дистальный скат медиально-щечного бугра моляра.

21. Медиальный скат дистально-щечного бугра.

22. Точки наклонов щечной поверхности коронки премоляра.

23. Объем треугольника "эмалевого наплыва".

24. Линии "эмалевого наплыва".

25. Линия анатомической шейки щечной поверхности моляра.

С небной стороны анатомическая поверхность верхнего зубного ряда имеет более сглаженные формы:
1. Линия щечных бугров зубного ряда.

2. Линия первичного наклона формы зубного ряда.

3. Линия вторичного наклона зубного ряда.

4. Линии наполнения бугров небной поверхности моляра.

5. Линии преломления боковых граней.

6. Объем бугра Карабелли.

7. Центральная линия наполнения небной поверхности премоляра.

8. Линия окклюзионного контура коронки премоляра.

9. Вершина дистально-небного бугра моляра.

10. Вершина медиально-щечного бугра моляра.

11. Вершина дистально-щечного бугра моляра.

12. Центральная линия наполнения небной поверхности клыка.

13. Центральная линия наполнения премоляра.

14. Вершины шеечных бугров премоляров.

15. Линии окклюзионного контура премоляров.

16. Линия вторичного наклона премоляров.