Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов

Проблема фиксации и стабилизации протеза на беззубой челюсти имеет более чем двухсотлетнюю историю. Тем не менее она еще не может считаться полностью решенной. До настоящего времени отсутствовали методы, позволяющие добиваться гарантированной фиксации протеза на беззубой нижней челюсти, особенно в случаях ее резкой атрофии.

Фиксация-это укрепление протеза на челюсти в покое с применением вспомогательных движений. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий в полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка.

Предложено много методов фиксации протезов на беззубых челюстях. В основе их лежат различные принципы.

Б. Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические и биофизические методы фиксации полных съемных протезов. К механическим методам относится крепление с помощью пружин. Биомеханические методы включают в себя анатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, а также пластинку альвеолярного гребня. Под физическим имеют в виду использование магнитов, укрепленных в верхнем и нижнем протезах, присасывающих камер, явление адгезии (прилипаемости), а также утяжеления протезов. К биофизическим методом относятся применение поднадкостничных магнитов и создание краевого замыкающего клапана.

Механические методы являются наиболее старыми из всех известных способов крепления полных протезов. Еще в XVII в. Фошар предложил использовать для этих целей золотые пластиночные пружины, устанавливающиеся в изогнутом виде в области моляров - по одной справа и слева. Этот способ получил значительное распространение позже, когда пластиночные пружины были замещены спиральными. Однако пружины не создавали хорошей фиксации протезов, функциональная цена которых по этой причине была низкой. Пружины имели и другие недостатки. Стремясь расправиться, они оказывали постоянное давление на альвеолярные части и твердое небо, покрытое базисом протеза. В связи с этим мышцы, поднимающие челюсть, находились в постоянном напряжении и утомлялись. Пружины, кроме того, повреждали слизистую оболочку щеки, а задержка остатков пищи делали их негигиеничными. Все это явилось причиной того, что от них в качестве средства фиксации отказались. К помощи пружин, заключенных в эластичные пластиковые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших операций и при травматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксации протезов.

К биомеханическим методам относятся анатомическая ретенция, крепление протезов с помощью поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также пластика альвеолярного и др.

Пунктами анатомической ретенции являются естественные образования, расположенные на протезном ложе или на его границе, которые могут ограничивать свободу движения протеза во время функции жевания и речи. Такими анатомическими образованиями являются:

1) свод твердого неба,

2) альвеолярные части верхней и нижней челюстей,

3) верхнечелюстные бугорки,

4) подъязычное пространство.

Механизм анатомической ретенции весьма прост. Так, высокий свод твердого неба и выраженные альвеолярные части верхней и нижней беззубых челюстей ограничивают свободу движений протеза в трансвезальном направлении. Хорошо сохранившиеся верхнечелюстные бугры вместе с передним отделом альвеолярного гребня создают стабилизацию протеза, мешая ему смещаться в сагиттальном направлении.

Рис. 3.2. Наиболее распространенные формы профиля альвеолярных

гребней и альвеолярной части челюстей

Cледует отметить, что любое анатомическое образование, может послужить подспорьем в фиксации протеза. Важно помнить о таких образованиях, уметь выявить их при обследовании больного и оценить значение в исходе протезирования. Отсюда вытекает правило: при обследовании больного с полной потерей зубов следует тщательно изучить клиническую картину беззубого рта не только путем осмотра, но и посредством тщательной пальпации всех образований, расположенных в зоне протезного ложа. Полученные данные, например, такие как величина слизистого бугорка нижней челюсти, могут сыграть важную роль в фиксации протеза. Данные обследования позволяют также предвидеть трудности, которые предстоит преодолеть врачу во время протезирования.

Следовательно, сила ретенции имеет немаловажное значение в удержании протезов. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь четкое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции жевания и речи. На тех участках, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная область, щечная область – “нейтральная зона”), можно создавать ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов.

К биомеханическим методам относятся использование десневых кламмеров и пелотов, а также поднадкостничных и внутрикостных имплантантов.

К числу способов, с помощью которых можно облегчить фиксацию протеза, относятся операции по углублению преддверия рта и дна полости рта, предложенные многими авторами: Казаньяном, Вассмундом, Траунером, Флором и др. Такие операции показаны, если другие способы при многократных попытках протезирования не приносят успеха.

К биомеханическим методам фиксации следует отнести также пластику альвеолярного гребня беззубой нижней челюсти. Эта операция позволяет путем трансплантации или имплантации под надкостницу пластмассы, собственного хряща, гидроксилапатита увеличить высоту альвеолярного гребня и создать, таким образом, условия для анатомической ретенции. Этот метод не получил большого распространения, но о нем не следует забывать. Трудности здесь заключается в том, что не все больные соглашаются по операцию. Поэтому пластику альвеолярного отростка следует рекомендовать больным с тяжелой клинической картиной а полости рта в том случае, когда многократные попытки добиться цели в протезировании обычными методами не принесли успеха.

Физические методы. Физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях использовались еще в прошлом веке.

Фиксация протезов, основанная на разности атмосферного давления, также относится к числу старых способов. Для этого в базисе протеза на стороне, обращенной к твердому небу, создают камеру. После введения в рот протез прижимают к небу, и податливая слизистая оболочка частично заполняет камеру, вытесняя из нее воздух. Затем эластичные ткани оттесняют протез, и камера частично освобождается от заполнившей ее слизистой оболочки. Благодаря этому в камере появляется разреженное пространство. Слизистая по краю камеры образует как бы замыкающий клапан, мешает поступлению в нее новых порций воздуха и обеспечивает вакуум.

Сила, с которой протез прижимается к небу, незначительна, но на первых порах она облегчает привыкание к протезу. К сожалению, это способ фиксации не лишен недостатков. Камера обладает слабыми фиксирующими свойствами, кроме того, под действием разреженного пространства слизистая оболочка подвергается гипертрофии, заполняя со временем камеру, после чего ее фиксирующее действие прекращается.

На принципе вакуума основан также не использующийся в настоящее время метод крепления протеза при помощи резиновых дисков. Этот принцип крепления подобен тому, который сейчас применяется для крепления небольших бытовых приспособлений. Метод фиксации имел широкое применение, но со временем также перестал применяться из-за недостатков. К ним относились: изменение слизистой оболочки под резиновым диском с образованием пролежней и прободений неба; ненадежность фиксации протеза диском.

Магниты. Многие традиционные методы протезирования в настоящее время совершенствуются. Это относится и к использованию постоянных магнитов для зубных протезов при проведении ортопедического лечения.

В 1950-1960-х г. для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях предлагали использовать магнитные сплавы. Их недостатком являлась необходимость частого намагничивания сплавов электромагнитами в период пользования протезом.

Есть два способа использования магнитов. При первом в боковом отделе базиса протеза помещают четыре П-образных магнита. Однако магниты этой формы не всегда удобны. Дело в том, что слияние силовых линий магнитного поля проявляется лишь в том случае, если полюса магнитов противостоят один другому. При боковых движениях нижней челюсти это условие нарушается, и фиксирующие свойства магнитов ослабевают. Вместо четырех было предложено использовать мелкие прутообразные магниты, помещенные в базис в области боковых зубов перпендикулярно окклюзионной поверхности. При втором способе один магнит вводят под надкостницу челюсти, другой - в протез. Для предохранения металла от коррозии магниты, вводимые в ткань, рекомендуется золотить.

Применение магнитов имеет свои недостатки. Во-первых, масса протеза увеличивается на 30-40 г, во-вторых, магниты, как и пружины, постоянно отталкивают нижнюю челюсть, вызывают противодействие со стороны жевательных мышц и их утомление; в-третьих, субпериостальное введение магнитов может осложняться некрозом кости, а также отторжением их как инородных тел.

К физическим методам следует отнести также утяжеление нижнего протеза путем введения в его базис металлов с большим удельным весом. Вайн предложил для этих целей вольфрам, а Паршин - вкладку из олова массой 30-40 г.

Адгезия. Слово адгезия в медицинских словарях переводится как прилипание. Когда имеет место взаимодействие между молекулами различных веществ, например, пластмасса-слюна, говорят об адгезии, когда же влияние возникает между однородными молекулами, говорят о когезии.

Явление смачиваемости. Жидкости, попадая на твердое тело, могут смачивать его, создавая на поверхности прочную пленку или смачивая его. Смачивание происходит в тех случаях, когда силы молекулярного сцепления жидкости меньше, чем, те, что возникают между молекулами жидкости и твердого тела.

Внешне этот процесс выражается в образовании вогнутого или выпуклого мениска жидкости. При смачивании твердого тела образуется вогнутый мениск, а при его отсутствии - выпуклый. Подобная форма мениска играет определенную роль в распределении давления внутри и вне жидкости, поскольку ее поверхностный слой находится в напряженном состоянии из-за действия сил поверхностного натяжения. При выпуклом мениске эти силы направлены внутрь, а при вогнутом - кнаружи.

Подобное явление происходит и на границе слизистой оболочки протеза и жидкости(слюны). Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему и возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается противодействовать, направлена кнаружи и действует подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба. Эта сила находится в пропорциональной обратной зависимости от величины радиуса мениска - чем он меньше, тем она более выражена. Поскольку радиус мениска в данном случае невелик, развивается значительная сила, прижимающая протез к слизистой оболочке. При увеличении радиуса мениска эта сила уменьшается, и прилипаемость становится менее выраженной. Описанное явление будет отсутствовать, если материал протеза не смачивается жидкостью.

Биофизический метод фиксации является основным для укрепления протезов при полнлй утрате зубов. Под биофизическим методом фиксации, или методом функциональной присасываемости, протезов на беззубой челюсти понимают использование физических законов и анатомических особенностей границ протезного ложа. Как отмечалось, присасывающиеся приспособления типа камер и присосов не оправдали себя. Неверным оказался не принцип использования разреженного пространства, а метод его образования. Дальнейшее совершенствование способов фиксации, основанных на этом принципе, привело к мысли о создании разреженного пространства, а метод его образования. Дальнейшее совершенствование способов фиксации, основанных на этом принципе, привело к мысли о создании разреженного пространства, но не на ограниченном участке (камера), а под всем базисом протеза. Если при присасывающейся камере замыкающий клапан обеспечивается контактом слизистого покрова ее краями, то во втором случае клапан переносится на границу протезного ложа, где подвижная оболочка, соприкасающаяся с краем протеза, препятствует проникновению под него новых порций воздуха

.

Рис. Схема образова-

ния краевого клапана:

1 — альвеолярный гребень; 2 — купол переходной складки; 3 — щека

Краевой замыкающий клапан возникает при условии, когда край протеза несколько оттесняет слизистую оболочку свода переходной складки. Это становится возможным благодаря тому, что ткани переходной складки обладают значительной податливостью при небольшой подвижности во время функции жевания и речи. При смещении протеза со своего ложа натянутая слизистая оболочка следует за его краевой клапан и не сохраняется.

При движении протеза край его может перемещаться, а иногда и отходить от высшей точки свода переходной складки. Если при этом продолжается его контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската альвеолярного гребня, замыкающий клапан сохраняется. Следовательно, в образовании замыкающего клапана может принимать участие слизистая оболочка, расположенная несколько выше переходной складки на нижней челюсти или ниже ее на верхней челюсти. Участки слизистой оболочки, принимающие участие в создании краевого клапана, называют клапанной зоной.

Клапанная зона - это такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при жевании и речи и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма образования этого клапана имеет большое значение для достижения положительных результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов.

Краевой замыкающий клапан образуется за счет:

1) плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней челюсти.

2) прилегания края протеза к куполу переходной складки:

3) прилегания подвижной слизистой оболочки губ, щек, языка к наружной поверхности протеза.

Немаловажное значение имеет клапан в дистальном участке верхней челюсти и подъязычной области нижней челюсти.

Протез будет удерживаться те лучше, чем более плотные контакты будут обеспечены в состоянии покоя и осуществления функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно способен удерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа. Учитывая важность трех типов контактов протеза со слизистой оболочкой полости рта, необходимо добиваться соблюдения этого правила при изготовлении протезов с учетом анатомо-физиологических особенностей полости рта.

Следует иметь в виду. Что понятие клапанная зона - не анатомическое, а функциональное, возникающее только при условии наличия беззубой челюсти протеза. Клапанная зона значительно шире зоны переходной складки.

Топография клапанной зоны строго индивидуальна и зависит от ряда факторов, основными из которых являются:

1) индивидуальные особенности строения челюсти;

2) степень атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти;

3) индивидуальные особенности строения мягких тканей, покрывающих челюсти.

Во время жевания протез под действием вязкой пищи смещается. Просвет между ним и слизистой оболочкой твердого неба и альвеолярного отростка увеличивается, а объем воздуха при сохраненном клапане остается неизменным. Благодаря этому под протезом создается разреженное воздушное пространство. Чем больше этот просвет, тем больше разница в атмосферном давлении и тем лучше фиксация протеза. При нарушении краевого замыкающего клапана или при его дефектах фиксации протеза осуществляется только за счет анатомической ретенции или адгезии.

Описанный метод позволяет добиться хорошего крепления протезов на беззубых челюстях. Разреженное пространство, создаваемое на большей площади, делает этот способ более щадящим для тканей протезного ложа, чем применение камер и дисков. Ошибочно утверждать, что в настоящее время фиксация протезов основана лишь на создании под протезом разреженного пространства. В действительности этот метод, являясь основным, не исключает применения таких способов, как анатомическая ретенция, утяжеление протезов и др.

Применение последних методов, особенно использование анатомической ретенции, создаваемой хорошо сохранившимися альвеолярными частями, бугорками верхней челюсти высоким сводом твердого неба, делает крепление протеза более надежным, особенно если по каким- либо причинам краевой замыкающий клапан создать не удается. Более правильно считать, что фиксация порезов в настоящее время осуществляется путем сочетания различных средств, т.е. применяется комбинированный метод.