Характеристика боевого стресса и боевой психической травмы

Война является одним из самых суровых испытаний человеческого духа, психо­логических и физических возможностей людей. Восприятие и переживание со­бытий войны — величайшая драма, разыгрывающаяся в душе каждого ее участ­ника. Человеческое существо весьма уязвимо перед мощными стресс-факторами войны (опасность, гибель товарищей, ранение, инвалидность, участие в жестоком насилии, уничтожение противника, новизна и неожиданность изменения собы­тий, высочайшая ответственность, боль и др.).

Главные причины перманентной психотравматизации участников войны сле­дующие.

В о - п е р в ы х, в бою люди вынуждены действовать вопреки своей природе, на­перекор могучим инстинктам самосохранения, игнорируя потребности собствен­ного организма, во имя надличностных, социальных целей и интересов.

Во-вторых, как отмечал Е. КиКраснушкин, в отличие от психического воз­действия стихийных бедствий, действующих однократно, психогенные воздей­ствия войны характеризуются многократностью. Это — постоянная многократ­ная угроза смерти.

С. И. Съедин и Р. А. Абдурахманов дают своеобразную историческую справку о традициях исследования психологических последствий участия в войнах [174].

В частности, авторы обращают внимание на то, что размышления о природе и специфике психических расстройств содержатся еще в трудах мыслителей древности Геродота, Ксенофонта, Фукидида и др. Первые попытки научного осмысления психологических проблем участников и ветеранов войны были предприняты американскими врачами времен Гражданской войны. Та война по своим разрушительным возможностям и уровню психотравматизации участ­ников приближалась к войнам XX века. Поэтому в 1863 г. в Америке был создан первый военный психиатрический госпиталь. Большинство диагнозов обозна­чалось как «ностальгия». Повсеместно также создавались дома для оказания психотерапевтической помощи ветеранам.

Однако первыми, кто стал рассматривать психические проблемы солдат как следствие боевого стресса, были русские врачи времен Русско-японской вой-

278 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

ны (1904-1905 гг.), предпринявшие попытку диагностики и лечения боевого шока в непосредственной близости от линии фронта. В 1904 г. в Харбинском военном госпитале было создано отделение для душевнобольных, которое воз­главил Г. Е. Шумков. Им были описаны психические явления, наблюдавшиеся у русских воинов после выхода из боя. Согласно его наблюдениям, такие пси­хические явления, как сновидения о боевых эпизодах, повышенная раздражи­тельность, ослабление воли, ощущение разбитости, могут наблюдаться через многие месяцы после выхода из боя. Утомление и душевные потрясения Шум­ков рассматривал как главные причины душевных ран в бою. Войну как глав­ную причину неврозов и психоневрозов у русских солдат, участвовавших в Русско-японской войне, рассматривали М. И. Аствацатуров (1912), В. М. Бех­терев (1915), А. В. Гервер (1916) и другие авторы.

В ходе Первой мировой войны было установлено, что невротические расст­ройства нередко наблюдались у солдат, у которых ранее не отмечалось предрас­положенности к ним. В то время преобладали расстройства, обусловленные пси­хическими реакциями на взрывы артиллерии большого калибра. Это явление определялось английским психиатром Т. Салмо^т как «взрывной» или «артил­лерийский» шок. В русской армии большое внимание уделялось психическим последствиям воздушных контузий.

Отсроченные психические явления у ветеранов, обусловленные участием в бое­вых действиях, 3. Фрейд обозначил термином «военный невроз».

Это определение, по его мнению, в большей степени соответствует данным пси­хическим феноменам. В то время как термин «травматический невроз» предпола­гает, что психические последствия войны вызваны только влиянием полученной ранее физической травмы. Фрейд также отмечал, что трудности в понимании при­роды военного невроза обусловлены тем, что причины его появления часто не были связаны с вмешательством «грубой механической силы». Этот автор подчер­кивал роль испуга, неожиданности и страха в возникновении данного явления. Военный невроз рассматривался им как состояние эго-конфликта между бывшим мирным эго солдата и новым воинственным эго, который обостряется, как только мирное эго поймет, что опасность для его существования заключается в безрас­судстве этого нового образования, паразитирующего двойника.

Фрейд, в отличие от других психологов, большое значение в возникновении нев­ротических расстройств придавал феномену психической травмы. Его взгляды на психотравму изменялись вместе с развитием психоаналитической теории. Так, в лекциях, прочитанных им в 1909 г., он определял психические травмы как следы («остатки», «осадки») аффективных переживаний. Во вводных лекциях в психо­анализ, прочитанных им с 1915 по 1917 гг., психическая травма рассматривается с точки зрения экономического подхода к психическим явлениям. Она определяется здесь как результат большого и интенсивного раздражения, «от которого нельзя освободиться или которое нельзя переработать нормальным способом».

Экономический подход к психической травме формировался иод влиянием изучения Фрейдом психических явлений, наблюдаемых у ветеранов Первой ми­ровой войны. В работе «По ту сторону принципа наслаждения» он определяет психическую травму как прорыв гипотетического защитного покрова, который

Глава 9, Психологические последствия участия в боевых действиях

предохраняет психику от чрезмерных раздражений. Повторяющиеся у ветеранов сны о психотравмирующих событиях войны он рассматривает как проявление активности, направленной на овладение раздражением, которое вызывается по­лученными ранее сильными впечатлениями. Появляющееся при этом чувство боязни, по его мнению, мобилизует внутреннюю энергию, необходимую для «свя­зывания» излишнего раздражения.

После Первой мировой войны отсроченные психические явления у ветеранов войны стали все чаще рассматривать вне рамок концепции травматического невро­за. Так, М. И. Аствацатуровым и его последователями, наряду с другими формами военных неврозов, выделяется так называемый эмоционный невроз. По мнению С. В. Гольмана, эмоционный невроз необходимо считать самым характерным нев­розом военного времени, который возникает вследствие выполнения задач в «непо­средственной полосе боевой обстановки». Он может быть результатом хронического эмоционального состояния солдата, не дающего резких сдвигов (осложнений) и эмоционального шока, который выводит бойца на известный период с линии огня (от 2-3 часов до нескольких недель и больше). На осложнение психического состо­яния солдат после выхода из боя оказывают влияние такие факторы, как: получен­ные психические травмы, переутомление и истощение, индивидуальные особенно­сти, характер боевых действий (к примеру, отступление, окружение), значимость тех или иных боевых операций для конкретного индивида.

Важное место, с точки зрения рассматриваемой нами проблемы, занимают исследования А. Кардипера. Он изучал отсроченные психические реакции на военные события у ветеранов Первой мировой войны, рассматривая отсрочен­ные психические явления у ветеранов с точки зрения концепции адаптации. Под адаптацией этот ученый понимал серию маневров в ответ на изменения окружа­ющей обстановки или изменения внутри организма, которые подчиняют его ак­тивность во внешнем мире цели сохранения своего существования, сохранения своей целостности или избежания повреждений, а также сохранения контроли­руемого контакта с внешним миром [161].

Психологические проблемы, возникающие у ветеранов, по мнению А. Карди­пера, обусловлены уменьшением внутренних ресурсов организма и ослаблением силы эго. По этой же причине внешний мир начинает восприниматься ими как враждебный.

А. Кардинер выделил у ветеранов пять наиболее характерных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события войны. Это фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раз­дражительность, склонность к взрывным агрессивным реакциям, потеря памяти (амнезия) об обстоятельствах психотравмирующего события. Восстановление па­мяти о событии он рассматривает как показатель восстановления предвоенного эго.

По сравнению с Первой мировой войной, во Второй мировой войне количество психических расстройств у солдат выросло на 300%. Это несмотря на то, что требования к диагностике психических расстройств были в 3-4 раза строже. Общее количество освобождаемых от службы в связи с психическими расстрой­ствами превышало количество пребывающего пополнения. По подсчетам за­рубежных специалистов, из всех солдат, непосредственно участвовавших в бое-

280 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

вых действиях, 37,5% имели различные психические расстройства. По этой причине только в американской армии (не считая ВВС) были выведены из строя 504 тыс. военнослужащих, а около 1 млн 393 тыс. — имели различные психические нарушения, не позволяющие им некоторое время участвовать в боевых действиях.

В исследованиях отечественных авторов, посвященных психическим послед­ствиям Великой Отечественной войны, основное внимание уделяется последстви­ям боевых травм и ранений (прежде всего головного мозга), истощения, инфекци­онных заболеваний и других вредоносных воздействий на нервную систему солдат.

С точки зрения рассматриваемых нами проблем, интерес представляют исследо­вания отсроченных реакций на психотравмирующие факторы боевой обстановки.

В последующем, на изучение проблем психологических исследований оказали влияние войны в Корее и во Вьетнаме.

По данным американских исследований, 30% всех ветеранов, участвовавших в войне во Вьетнаме, имели сильно выраженные проявления посттравмати­ческих стрессовых реакций в течение их послевоенной жизни. На момент 1988 г. у 15,2% ветеранов-мужчин и 8,5% ветеранов-женщин были зарегистри­рованы посттравматические стрессовые расстройства. Среди национальных меньшинств эти цифры несколько выше (27,9% — среди испаноязычных вете­ранов, 20,6% — у ветеранов негритянского происхождения). Массовые случаи социальной и психологической дезадаптации ветеранов вьетнамской войны по­требовали их активного изучения и организации своевременной помощи. С целью оказания социальной, психологической и медицинской помощи ве­теранам за период с 1979 по 1989 гг. было создано 196 специализированных центров. Кроме того, ветераны обслуживались в 172 медицинских центрах и 153 клиниках медицины. За это время ветеранами было совершено около 4 млн визитов в центры, а более 600 тыс. из них получили всестороннюю ме­дико-психологическую помощь.

С. И. Съедин и Р. А. Абдурахманов указывают на то, что в настоящее время посттравматические стрессовые реакции рассматриваются в рамках психоанали­тического, когнитивного, поведенческого, психосоциального, психофизического, психобиологического и других подходов [174].

Известный специалист по психологическим последствиям войны Р. Габриэль подчеркивает: «История показывает, что как бы хорошо ни были подготовлены войска, какими бы слаженными ни были их действия, какими бы умелыми и зна­ющими ни были их командиры, многие солдаты не выдерживают тех психологи­ческих нагрузок, которые наваливаются на них в ужасе боя», «находясь длитель­ное время на поле боя, невозможно не страдать от различных психологических расстройств» [38, с.15].

Объемы таких расстройств приобретают поистине гигантские масштабы. В ли­тературе неоднократно приводились данные о том, что во время Второй миро­вой войны только американские войска потеряли более 500 тысяч человек по причине боевых психических расстройств. Такого количества солдат хватило

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

бы для укомплектования 50 пехотных дивизий. Эти дивизии могли бы изме­нить ход любой военной кампании.

Из сказанного следует, что «война имеет свои пределы, главным из которых является способность человека сохранить ясность ума и способность трезво дейст­вовать, несмотря на весь ужас окружающей обстановки» [38, с. 18].

Для того чтобы выжить в боевой обстановке, человек должен перестроить все свое существо (уровень бдительности и активности, скорость реакций, стиль по­ведения, систему ценностей и отношений к окружающему, людям, себе и т. д.) в соответствии с ее требованиями. И такая перестройка, приспособление к режиму боевой жизнедеятельности, к стресс-факторам войны происходит с каждым ее участником. Это приспособление называется «боевым стрессом».

од боевым стрессом принято понимать многоуровневый процесс адаптационной актив­ности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряже­нием механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособи­тельных психофизиологических изменений [14, с. 32].

Специалисты выделяют срочную адаптацию военнослужащих к боевой об­становке как комплекс реакций, направленных на приспособление к непривыч­ным стимулам боевых условий, и долговременную адаптацию, сопровождающу­юся такими кардинальными изменениями психики и личности воина, которые позволяют выжить в экстремальной обстановке войны.

Это состояние можно сравнить с действиями гарнизона древней крепости. При получении сигнала о приближении врага защитники крепости повышают бди­тельность, усиливают дозоры и составы дежурных сил, проверяют прочность стен, ворот и засовов, готовят к бою оружие и боеприпасы, запасы воды и продоволь­ствия, устанавливают особый режим жизнедеятельности, правила поведения на время осады. При нападении противника они мобилизуют все силы на отпор ему. Многие крепости сражались чуть ли не до последнего защитника.

Боевой стресс — это процесс мобилизации всех имеющихся возможностей организма, иммунной, защитной, нервной, психической систем для преодоле­ния жизнеопасной ситуации. У человека происходит изменение состава крови. Впрыскиваемые туда из желез внутренней секреции гормоны вызывают у него тревогу, бдительность, агрессивность. Увеличивается объем легких, что позво­ляет доставлять больше кислорода к активно задействованным в работе орга­нам. Сужение кровеносных сосудов ведет к повышению кровяного давления, усилению кровотока, перераспределяются схемы движения крови. У деятель-ностных личностей уменьшается ее доставка к внутренним органам и увеличи­вается — к сердцу, скелетным мышцам.

Внешне в боевой обстановке стресс проявляется в учащении пульса, дыхания, температуры тела военнослужащего, покраснении или побледнении кожных по­кровов, усилении потоотделения, высыхании во рту, треморе (дрожании мышц), изменении внешней активности (количества, частоты и амплитуды движений), учащении мочеиспускания, усилении тревоги и бдительности и др. Все перечис­ленные симптомы — это нормальные реакции человека на ненормальные обсто­ятельства боевой обстановки.

282 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

У лиц, принимающих длительное участие в боевых действиях, «закрепляется памятный след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих перво­степенное значение для выживания и выполнения поставленных задач». Среди них: восприятие окружающей среды как враждебной; гиперактивация внимания, тревожная настороженность; готовность к импульсивному защитному отреа-гированию на угрожающий стимул в виде укрытия, бегства, агрессии и физи­ческого уничтожения источника угрозы; сужение эмоционального диапазона, стремление к «уходу» от реальности и оценки ряда нравственных проблем; эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппс, включающее способность к коллективной индукции; способность к моментальной полной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией; соответствующее экст­ремальному режиму психического функционирования нейровегетативное обес­печение. Адаптация к боевым условиям закрепляет в характере некоторых вои­нов повышенную ранимость, недоверчивость, отгороженность, разочарование и страх перед будущим, нарушение социальной коммуникации, склонность к агрессивному, саморазрушающему поведению и злоупотреблению наркосодер­жащими веществами. Кроме этого у участников боевых действий нередко отме­чается усиление тревожности, подавленности, чувства вины, повышенной чув­ствительности к несправедливости, «застревание» на негативных переживаниях [158, с. 28-30] и др.

В зависимости от вида воздействующего на организм стрессора выделяют виды стресса (рис. 2.7).

Если вновь обратиться к метафоре осажденной крепости, можно констатиро­вать, что возможности ее защитников не безграничны. Запасы воды, продуктов, боеприпасов иссякают, погибших воинов заменить некем. Мощный удар против­ника, обманный маневр (типа «Троянского коня») или длительная, изнуряющая осада способны сломить волю физически истощенных защитников к сопротивле­нию. Исходы могут быть различными: уничтожение всех до последнего сопро­тивляющегося, подрыв крепости вместе с собой ее защитниками, сдача на милость победителю, предательство, заключение мирного договора с неприятелем и др.

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

Также не безграничны физические и психологические возможности участников боевых действий. По мнению Ю. А. Александровского [5], Я. Агреля и Л.. Люнгбер-га [201 ], каждый человек обладает определенным адаптационным потенциалом или психологическим ресурсом, позволяющим преодолевать стресс-факторы определен­ной интенсивности.

Если сила или продолжительность неблагоприятных внешних воздействий превысит индивидуальные приспособительные возможности человека, происхо­дит «слом адаптационного барьера» и его психическое травмирование. В этом слу­чае говорят, что человек получил психическую травму.

Боевая психическая травма — возникающее вследствие воздействия боевых стресс-фак- торов патологическое состояние центральной нервной системы, обусловливающее регу- лирование поведения пострадавшего посредством патофизиологических механизмов. В результате психотравмирования происходит накопление изменений в структурах ЦНС, на­растание специфической личностной дисгармонии и готовности к психопатологическому синдромообразованию [158, с. 28-30].

Воздействие боевых условий на психику человека является полигенным, представляет результат взаимодействия многих факторов (В. А. Гиляровский, Э. М. Залкинд, Е. Н. Попов, Г. Е. Сухарева и др.).

Важным обстоятельством является то, что неблагоприятное воздействие усло­вий боевой обстановки на организм человека повышает чувствительность к пси-хотравмирующим факторам. По мнению В. А. Гиляровского, имеет место общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия участников боевых действий. Психическая травма может выступать последним звеном в цепи различных небла­гоприятных воздействий. Особая роль в повышении чувствительности солдат к психотравмирующим факторам придается ранениям и травмам (особенно голов­ного мозга). Травматические повреждения головы нарушают деятельность адап­тационно-защитных механизмов, в большей или меньшей степени разрушают ба­рьер, стоящий между внешними раздражениями и психикой, и делают ее более чувствительной. Расстройство в деятельности защитных механизмов ведет к сры­вам в приспособлении к внешним условиям, в способности преодолевать вредно­сти, к более легкому возникновению невротических состояний

Однако психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику во­ина, но и на весь организм в целом.

В настоящее время сложились следующие подходы к пониманию психической травмы¹.

1. Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов и М. А. Рожнова изучают ее в русле концепции психологической защиты. Они отмечают, что психологическая защита выпол­няет роль спонтанного устранения психических травм, а психические травмы обусловлены нарушением психологической защиты. Эти же авторы обращают внимание на то, что психическая травма приводит к нарушению прежней систе­мы значимых переживаний. Поэтому в процессе психотерапии предлагается про­тивопоставить нарушенной системе другую, с не менее высоким потенциалом зна­чимости.

Съедим С. И., Абдурахманов Р. А. Психологические последствия участия в боевых дей­ствиях. - М., 1992.

Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

2. Близкий подход разрабатывает Ю. А. Александровский. Он рассматривает психотравматизацию с точки зрения концепции индивидуального барьера пси­хической адаптации. Согласно данной концепции психотравмирующие факторы вызывают напряжение (перенапряжение) активности данного барьера. В случае ослабления активности или целостности индивидуального барьера психической адаптации происходит нарушение «психического гомеостаза» и снижение уров­ня адаптации, что впоследствии может привести к психогенным расстройствам.

3. А. М. Свядощ понимает психическую травму как результат воздействия психотравмирующих раздражителей, сила которых определяется значимостью патогенной информации для данного индивида. Он выделяет острые психиче­ские травмы и хронические. Первые являются результатом однократного, сверх­сильного воздействия, вторые — многократно действующих, более слабых воз­действий.

4. Г. К. Ушаков дает классификацию психических травм с точки зрения их ин­тенсивности. В частности, он выделяет:

• массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потряса­ющие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б)неактуальные для личности;

• ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлека­ющие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);

• пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни: а) осознаваемые и преодолимые; б) неосознаваемые и непреодолимые;

• пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимос­ти стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации; б) вызываемые чрезмерным уровнем притя­зания личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности.

Г. К. Ушаковым были выделены также уровни реагирования на психотравми­рующие факторы: внеличностные, крупносистемные на уровне темперамента, ха­рактерологические, личностные.

Таким образом, боевой стресс бывает конструктивным, мобилизующим, спо­собствующим сохранению организма, целостности личности, и деструктивным, травмирующим, разрушающим организм и нервную систему, может выступать в виде своеобразного мобилизатора защитных сил и в виде их дезорганизатора.

В связи с этим закономерно возникает вопрос, почему одно и то же событие у одних военнослужащих вызывает психотравму, а у других -— нет. Ответ на этот вопрос волнует психологов давно. Наиболее четкий ответ на него, по нашему мне­нию, дает этиологическая мультифакторная концепция стресса А. Мэркера. Ее автор выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к психотрав-матизации:

1) свойства травмирующих факторов: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

2) отсутствие защитных факторов: способности к осмыслению происходящего; сформированных механизмов совладания; социальной поддержки;

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

3) наличие факторов риска: возраст; отрицательный прошлый опыт, наличие психических расстройств в анамнезе; низкий социоэкономический опыт.

Практика показывает, что отсутствие хотя бы одного из перечисленных факто­ров многократно снижает возможность психотравмирования военнослужащих.

Учитывая это обстоятельство, считается, что человек пережил травматическое событие, если выполняются одновременно два условия:

а) человек пережил или наблюдал одно или более событий, в которых с ним
или с другими людьми произошло следующее: возникла угроза смерти, по­
тенциальная или реальная; смерть другого человека; серьезное ранение или
угроза получения инвалидности;

б) человек реагировал на это интенсивным страхом и чувством беспомощности¹.

Ю. А. Александровский выделяет две группы возможных реакций и состояний людей при жизнеопасных ситуациях:

1) с непсихотической симптоматикой — непатологические (физиологические) реакции, психогенные патологические реакции, психогенные невротические состояния;

2) с психотическими расстройствами (острые и затяжные реактивные психозы).

По существу здесь перечислены возможные уровни патологизации психики.

К непатологическим (физиологическим) невротическим явлениям относятся ре­акции на боевой стресс (адаптационные реакции). Они проявляются в повышенной эмоциональной напряженности и психомоторных изменениях, вызванных страхом (множество нецелесообразных движений; беспорядочное, бесцельное метание; сту-порозное обездвижение; отрывистая, несвязная речь). К названным симптомам прибавляются такие вегетативные реакции, как учащенное мочеиспускание, дис­функция желудка и кишечника; тошнота, головокружение, ознобоподобный тре­мор; изменение пигментации кожных покровов; ощущение нехватки воздуха, чув­ство удушья; ощущение сильной физической слабости, жара или холода и др.

Психогенные патологические реакции проявляются в симптомах астеническо­го, депрессивного, истерического и других синдромов. Основным показателем того, что наблюдаемая симптоматика отражает непсихотический уровень травматизации военнослужащего, является сохранение им в достаточной степени критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности.

Расстройства психотического уровня в воинских частях крайне редки. Они ха­рактеризуются тем, что у пострадавших отмечаются выраженные нарушения пси­хической деятельности, лишающие их возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее, и имеет место полная утрата работоспособности [5].

Как правило, военнослужащие с психическими расстройствами такого уровня получают помощь в специализированных медицинских учреждениях психиатри­ческого профиля. В связи с этим в данной работе вопросы оказания психологи­ческой помощи пострадавшим с таким диагнозом не рассматриваются.

¹ Связанные с боевой психической травмой функциональные нарушения (боевые стрес­совые расстройства) включают различные состояния дезинтеграции психической деятельности предпатологического, патологического, в т. ч. и нозологического (уров­ня болезни) спектра.

286 ______________________ Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

9.2. Сущность и симптоматика посттравматического стрессового расстройства у ветеранов боевых действий

Еще во время Второй мировой войны В. А. Гиляровским был описан «синдром нервной демобилизации», возникающий у солдат после возвращения из фронто­вой обстановки. Данный синдром характеризуется проявлением остаточных яв­лений переутомления на фоне резкого снижения уровня волевой мобилизации. На основании исследований послевоенной адаптации ветеранов Великой Отече­ственной войны отечественными учеными был сделан вывод о возможности дли­тельного сохранения последствий психотравмирующего воздействия войны (Ги­ляровский В. А., Введенский И. Н., Краснушкин Е. К., Холодовская Е. М. и др.).

Р. Гринкер и Д. Шпигель одними из первых стали рассматривать отсроченные психические состояния ветеранов как реакции на боевой стресс. В своей работе «Люди под воздействием стресса» (1945 г.) они выделили наиболее характерные отсроченные реакции на боевой стресс. К ним были отнесены: нетерпеливость, раз­дражительность, агрессивность, повышенная утомляемость, апатичность, трудно­сти засыпания, тревожность, усталость, повышенна^ реактивность, напряженность, депрессивиость, личностные изменения, ослабление памяти, тремор, трудности концентрации, поглощенность воспоминаниями о войне, ночные кошмары, подо­зрительность, фобические реакции. При этом наблюдается также снижение аппе­тита, пристрастие к алкоголю и различные психосоматические симптомы [174].

Сегодня не вызывает сомнения, что психологические изменения у ветеранов войны могут наблюдаться в виде отдельных разрозненных симптомов, в виде бо­лее или менее взаимосвязанных проявлений и в виде синдрома — посттравматиче­ского стрессового расстройства.

Психика людей, перестроенная под потребности боя, оказывается неприспо­собленной к мирной обстановке, к стандартным ценностям общества, к оценке мирными гражданами пережитых ветераном военных событий и др. В этой связи появляются возможности как дополнительной психотравматизации ветеранов, так и порождения у них неприятия существующих социальных ценностей, разви­тия асоциальных форм поведения и др.

Об этом говорят данные, полученные нами из материалов опроса 180 участни­ков боевых действий. Ощущение того, что их просто «подставили», «использо­вали» для достижения политических, экономических, криминальных и иных целей, было характерно для американцев — ветеранов Вьетнама, для участни­ков боевых действий в Афганистане после 1985 г., для ветеранов чеченского военного конфликта.

Это стало следствием того, что во всех перечисленных случаях военнослужа­щие, возвращавшиеся с полей сражений, были оставлены наедине с собой, а вско­ре попросту забыты. Один из великих принципов морально здорового общества гласит: «Как бы не закончилась война — победой или поражением, — солдата дос­тойно должны встретить свой народ, свои руководители, своя семья». Этот прин­цип не был учтен. Тысячи военнослужащих, первоначально нуждавшиеся в обыч­ном одобрении, понимании, поддержке окружающих и не дождавшиеся этого, до сих пор пополняют ряды психотравматиков.

Глава 9, Психологические последствия участия в боевых действиях

Наблюдение за поведением ветеранов локальных военных конфликтов и бесе­ды с ними показывают, что сформировавшийся у них в боевой обстановке ком­плекс личностных изменений порой трансформируется в своеобразный комп­лекс «военизированной психики», для которого характерны специфические феномены в потребностной сфере, в области ценностных ориентации и соци­ального взаимодействия военнослужащих. Так, вследствие имеющего место упрощения когнитивной сферы участников экстремальной деятельности, у них отмечается усиление жестокости, бескомпромиссности и ригидности нравствен­ных ориентиров. Нередко проявляется стремление переделать гражданскую жизнь но негласным законам человеческих отношений военного времени.

При возвращении в мирную обстановку у ветеранов боевых действий актуали­зируется целый ряд потребностей. Эти потребности носят универсальный ха­рактер, однако, в данном случае, они имеют чрезвычайную степень выражен­ности.

Во-первых, у большинства участников боевых действий отмечается ярко выраженное желание быть понятым. Они хотят иметь в контакте с окружающи­ми такую обратную связь, которая бы явно подтверждала, что они сражались за правое дело, что их участие в жестоком насилии нравственно оправданно и соци­ально полезно. По существу речь идет о действии такого механизма психологиче­ской защиты человека, как рационализация, позволяющего военнослужащему пре­одолеть комплекс вины, оправдаться перед самим собой, своей совестью, сделать воспоминания об агрессивных и жестоких поступках менее травмирующими.

Во-вторых, в психологической картине переживаний участников боевых действий отмечается потребность быть социально признанными. Естественное желание человека быть личностью, получить высокую оценку своих личных уси­лий, действий у людей, возвращающихся в мирную жизнь, приобретает особое значение. При этом справедливо считается, что достойными общественного при­знания являются не только героические поступки, но и внутренние победы чело­века над собой, уже само то, что военнослужащий не струсил, не дезертировал, не симулировал и т. д. Наблюдается желание, чтобы факт положительной оценки стал известен широкому кругу людей, сослуживцам, членам семьи.

В-третьих, важной тенденцией, характеризующей психическое состояние участников боевых событий, является стремление быть принятым в систему со­циальных связей и отношений мирной жизни с более высоким, чем прежде, соци­альным статусом. Это объяснятся тем, что дело, которое они делали «там», соци­ально более значимо, чем то, которым занимались военнослужащие, оставшиеся в местах постоянной дислокации частей. На основании этого участники боевых действий ожидают особого отношения к себе со стороны окружающих. В против­ном случае возникают различного рода синдромы по типу «чеченского», когда со стороны участников боевых действий проявляется агрессивное отношение к со­служивцам, не получившим боевого опыта.

В-четвертых, нередко у людей, возвращающихся из зоны боевых действий локального венного конфликта, наблюдается своеобразное <<ошеломление» при столкновениях с реальностями мирной жизни. Им трудно свыкнуться с мыслью, что в то время, когда они рисковали жизнью, в стране, в армии ничего не измени-

288 ______________________ Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

лось, общество вообще не заметило их отсутствия. Более того, оказывается, не все люди разделяют их взгляды на цели, характер и способы ведения войны. Это мо­жет вызвать состояние психического шока, привести к серьезным психическим расстройствам у ветеранов войны, сформировать у них ощущение враждебности социального окружения.

В-пятых, существенной психологической характеристикой участников ло­кальных военных конфликтов является снижение порогов чувствительности к со­циальным воздействиям. С психологической точки зрения, они становятся как бы особенно обнаженными, ранимыми.

В том случае, если перечисленные тенденции и особенности психической жиз­ни ветеранов войны не учитываются в работе с ними, создаются предпосылки для возникновения сложных психологических и социальных последствий. Вместе с отчаянием, фрустрацией, апатией у военнослужащих могут развиваться личност­ные трансформации, складываться искаженная, патологическая картина мира, формироваться агрессивное, конфликтное поведение. Неподготовленное, стихий­ное столкновение участников локальных военных конфликтов с реалиями мир­ной жизни чревато усилением их психотравматизации и манифестаций посттрав­матических стрессовых расстройств.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — отсроченная по времени пси­хопатологическая комплексная реакция на психотравматическое событие, оформившаяся в целостный синдром.

Относительно необходимости выделения целостного синдрома, его симтомо-комплексов и симптомов на протяжении длительного времени идут научные спо­ры между представителями различных специальностей (медики, психологи, со­циальные работники и др.) и между различными научными школами в самой психологии. Однако в последнее время ПТСР описаны как синдром и отдельная психодиагностическая категория в ряде авторитетных классификаторов болез­ней, что дает основания для рассмотрения его в качестве целостного, комплекс­ного образования.

Впервые официально вопрос о необходимости выделения целостного синдрома, называемого «посттравматическое стрессовое расстройство», был поставлен в США в 1980 г. Именно тогда в публикацию третьего издания американского классификационного стандарта, подготовленного Американской психиатриче­ской ассоциацией, DSM-III {Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) был внесен раздел, содержащий описание критериев для диагностики наруше­ний и расстройств, вызванных психотравмирующими обстоятельствами, выхо­дящими за рамки обычного человеческого общества. Этот раздел уточнен и со­хранен в новой редакции стандарта DSM-IV (код F43.1) в 1994 г. В этом же году аналогичный раздел появился и в Международном классификаторе болезней МКБ -10 (код. 309.81). Несмотря на то, что ПТСР формально является психи­ческим заболеванием, его изучение, диагностика и психотерапия относятся к компетенции клинического психолога.

Принятие решений об официальной фиксации данного синдрома в междуна­родных и национальных классификаторах заболеваний обусловлено широким распространением ПТСР. В различных источниках приводятся данные, что на

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

протяжении жизни ПТСР страдают около 1% населения, а до 15% людей после тяжелых травм могут испытывать отдельные симптомы этого заболевания.

В целом ряде исследований констатируется, что посттравматические стрессо­вые расстройства составляют от 10 до 50% всех медицинских последствий бое­вых событий. Ими по сей день страдают 29-45% ветеранов Второй мировой войны, 25-30% американских ветеранов вьетнамской войны. Среди лиц, полу­чивших ранения, ПТСР достигают 42% [158, с. 1].

18,6% участников боевых действий в Афганистане испытывают на себе дей­ствие этого синдрома. Из них хронически больными являются 41,7 %, инвали­дами 56,2% [137].

По оценкам Корчемного П. А. [85], в течение ближайших лет более 10 000 уча­стников боевых действий в Чечне будут иметь явные проблемы с психикой.

По данным исследования американских ветеранов войны во Вьетнаме, про­веденного в 1988 году, у 15,2% из них наблюдались выраженные ПТСР, а еще у 11,1% отмечались отдельные симптомы таких расстройств. Среди этих лиц в 5 раз возрастал риск остаться безработными, около 70% из них хотя бы один раз развелись с супругами, у 35% отмечены родительские проблемы, у 47,3% — крайние формы изоляции от людей, у 40% — выраженная враждебность к ок­ружающим, 36,8% представителей этой социальной группы совершают более 6 актов насилия в год, 50% были арестованы и посажены в тюрьму (в том числе 34,2% — более одного раза) [204].

По другим данным, примерно у 25% американских ветеранов Вьетнама отме­чается развитие неблагоприятных личностных изменений после полученной психотравмы. К началу 1990-х гг. около 100 000 ветеранов этой войны покон­чили жизнь самоубийством. 40 000 ведут замкнутый, почти аутичный, образ жизни. Среди раненых и инвалидов войны процент лиц с ПТСР превышает 42%, тогда как среди физически здоровых ветеранов войны их 10-20%. 56% людей, переживших тяжелые боевые события, умирали или были больны в воз­расте до 65 лет [176, с. 21].

Менее драматичная, но весьма схожая картина наблюдается в социальном функ­ционировании ветеранов военных конфликтов в нашей стране.

Важнейшими клиническими симптомами ПТСР, согласно DSM-IV, являются следующие.

I. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или несколькими) из следующих способов:

1) повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные пере­живания¹;

2) повторяющиеся тяжелые сны о событии;

3) тяжелые действия или ощущения, как если бы травматическое событие пере­живалось вновь (включает ощущения «оживления» опыта, иллюзии, галлю-

¹ Ряд специалистов объединяют этот симптомокомплекс термином «интрузия» (внедре­ние).

Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

цинации и диссоциативные эпизоды — «флэшбэк-эффекты», включая те, ко­торые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии);

'4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или сим­волизирующей их;

5) физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

II. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing-блокиров-
ка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определя­
ется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:

1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

2) усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают вос­поминания о травме;

3) неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

4) заметно сниженный интерес или неучастие в ранее значимых видах деятель­ности;

5) чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

6) сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);

7) чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожида­ний по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

III. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюда­
лись до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижепере­
численных симптомов.

1) трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);

2) раздражительность или вспышки гнева;

3) затруднения с сосредоточением внимания;

4) повышенный уровень тревожности, гипербдительность, состояние постоян­ного ожидания угрозы;

5) гипертрофированная реакция испуга.

Обязательным условием для диагностики ПТСР является установление дли­тельности протекания расстройства. ПТСР диагностируется лишь в том случае, когда продолжительность проявления описанных выше симптомов составляет не менее 1 месяца.

Не менее важным условием для вынесения диагноза является то обстоятель­ство, что расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Сегодня имеются различные подходы к выделению типов ПТСР.

Пушкарев А. Л., Доморацикий В. А., Гордеева Е. Г. дают следующую классифи­кацию ПТСР:

• острое — симптомы сохраняются менее 3 месяцев;

• хроническое — симптомы сохраняются 3 и более месяца;

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

• отсроченное — симптомы возникают, по меньшей мере, через 6 месяцев пос­
ле психотравматизации.

В отдельных случаях ПТСР протекают в течение многих лет и переходят в хро­ническое изменение личности [137, с. 10].

Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Маликов Ю. К., Салама-тов В. Е. выделяют виды ПТСР:

• острые — симптомы возникают в пределах 6 месяцев после травмы и сохра­няются не более 6 месяцев;

• хронические — симптомы проявляются после 6 месяцев и продолжаются бо­лее б месяцев;

• отсроченные — проявляются после скрытого периода (месяцы, годы) и про­должаются более 6 месяцев [111].

Кроме этого некоторые авторы выделяют так называемые вторичные признаки ПТСР. К ним относят: алкогольную, медикаментозную или наркотическую зави­симость; склонность к суицидальным мыслям и попыткам; депрессия; заболева­ния сердечно-сосудистой системы; боли различной этиологии, сексуальные дис­функции, девиантное поведение и др.

В. А. Гиляровский обосновал положение о провоцирующем влиянии травм, ра­нений, медицинских операций, инфекций на отсроченное появление психотравми-рующих переживаний, связанных с боевыми действиями. По его мнению, страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряже­ния. Достигнутое равновесие нарушается дополнительным воздействием, как пра­вило, соматического характер.

Ранение и инвалидность являются мощными факторами психической травма-тизации. Они оказывают существенное влияние на изменение Я-концепции лич­ности и, в первую очередь, физического «Я» человека и «Я» реального. Повреж­денный орган человека до конца жизни будет напоминать ему об одном из самых трагических событий в жизни. О такой травме невозможно забыть, даже если ис­пользовать самые эффективные психотехники. Существенной трансформации у инвалидов подвергается «Я» идеальное. Оно как бы уменьшается в разме­рах, вмещает гораздо меньший временной отрезок, чем он был до травмы. Су­щественно меняется содержание «Я» зеркального. Человеку кажется, что все «сверлят» глазами травмированную часть тела, рассматривают его исключитель­но как калеку, сторонятся, брезгуют. В результате может иметь место снижение самоценности личности, психологический уход человека в прошлое, утрата ощу­щения настоящего и девальвация ценности будущего. Эта тенденция отмечалась у 70% инвалидов войны, обследованных в процессе социально-психологического тренинга в рамках реабилитационной акции «Память и милосердие» в Центре медицинской реабилитации «Русь» в ноябре 2002 г. (рис. 2.8).

Из рисунка видно, что по масштабам прошлое ветерана многократно превосхо­дит настоящее и будущее вместе взятые. Именно в прошлом произошли наиболее важные жизненные события (поступление на военную службу, женитьба, боевая травма, покупка автомобиля). Настоящее — лишено значимых событий. Будущее не прогнозируется даже в фантазиях. Так видит свой жизненный путь инвалид войны (ампутация ног) в свои 26 лет.

Не менее драматична «линия жизни» другого ветерана войны, дважды прини­мавшего участие в боевых действиях, получившего ранение в ногу и контузию (рис. 2.9).

Глядя на рисунок, создается впечатление, что жизнь ветерана в его 28 лет осталась в далеком прошлом, что им не прогнозируются простые жизненные события будущего (образование детей, повышение собственной квалификации, интересные поездки, продвижение по службе, улучшение жилищных условий и др.).

Раненые и инвалиды неохотно вступают в контакт с окружающими до тех пор, пока не перестают чувствовать себя «не такими как все». Однако образ жизне­деятельности физически здоровых людей практически на каждом шагу содержит своеобразные «закладки», указывающие на «нетаковость» инвалидов: лифты, не вмещающие инвалидные коляски; отсутствие аппарелей для входа в помеще­ния и транспорт; нехватка транспортных средств для самостоятельного пере­движения; отсутствие приборов и устройств для облегчения жизнеобеспечения в квартире и др.).

Особенно психотравматогенным обстоятельством является отсутствие у боль­шинства инвалидов возможности достойно трудиться и материально обеспечи­вать свое существование.

У ветеранов, имеющих боевые ранения, также на всю жизнь остается своеоб­разный «якорь» (след раны), случайная актуализация которого психологически возвращает его в травмирующую ситуацию.

Все это накладывает специфический отпечаток на проявление психологиче­ских последствий у инвалидов войны и раненых.

Таким образом, психологические последствия участия в боевых действиях многообразны по содержанию, форме и динамике проявления. Закрепляясь в лич­ностных структурах и поведении ветеранов, они определяют их поведение много лет спустя после окончания участия в военных событиях. Негативные послед­ствия психотравмы, интегрйруясь в целостный симптом, образуют клиническую картину посттравматического стрессового расстройства — патологического пси­хического расстройства.

9.3. Диагностика последствий участия в боевых действиях

Психодиагностика боевых психических расстройств представляет собой совокуп­ность взаимосвязанных процедур по выявлению фактов наличия психотравм, их идентификации и оценке, принятию решения, по объему, срокам, средствам, спо­собам психокорректирующего воздействия на военнослужащих в целях их быст­рого возвращения в строй или в мирные условия жизнедеятельности. \

Целью психодиагностики выступает выявление степени психического здоро­вья и боеспособности конкретного военнослужащего.

Основными средствами выявления и оценки психических расстройств в бое­вой обстановке являются методы визуальной психодиагностики и психодиагнос­тическая беседа. После эвакуации психотравмированных воинов из угрожающей обстановки могут проводиться дополнительные психодиагностические меропри-

Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

ятия с использованием различных тестовых методик. В процессе визуальной пси­ходиагностики и беседы с пострадавшим фиксируются и оцениваются показате­ли типов отрицательных психических реакций, описанных выше.

Экспресс-диагностика позволяет выявить военнослужащих, симулирующих психическую травму, определить воинов с непатологическими и патологически­ми психогенными реакциями (данные группы военнослужащих после краткого психокорректирующего воздействия направляются в свои части для дальнейше­го участия в боевых действиях), выявить людей с невротическими состояниями, они направляются в батальонные (полковые) медицинские пункты или в места нахождения специальных команд психологической помощи, определить и пред­ставить к эвакуации в дивизионные пункты психологической помощи воинов с психотическими расстройствами.

Диагностическая экспресс-беседа заключается в постановке перед военнослу­жащим, демонстрирующим неадекватное боевой ситуации поведение, вопросов, позволяющих оценить степень его ориентированности в пространственно-вре­менных и тактических элементах боевой обстановки и в собственной личности. Как правило, задаются простые, краткие, доступные для понимания в экстремаль­ной обстановке вопросы:

Кто вы?

Как ваши фамилия, имя, отчество?

Из какого вы подразделения?

Какую задачу выполняете?

Как долго вы здесь находитесь?

Где находятся командир и личный состав подразделения?

Где противник?

Что собираетесь делать дальше? и т. д.

В ходе беседы фиксируются: наличие ответов, их адекватность, время, затрачи­ваемое опрашиваемым на обдумывание ответа, невербальные проявления и т. д.

Визуальная экспресс-диагностика состоит в наблюдении за внешними прояв­лениями военнослужащего по специальной схеме (карте), фиксации определен­ных паттернов и последующей интерпретации полученной психологической ин­формации.

Своеобразной схемой и одновременно ключом для визуальной диагностики может стать описанная выше градация психических расстройств, предложенная Ю. А. Александровским [5].

В соответствии с ней к непатологическим (физиологическим) невротическим явлениям относятся реакции на боевой стресс (адаптационные реакции). Они проявляются в повышенной эмоциональной напряженности и психомоторных изменениях, вызванных страхом (множество нецелесообразных движений; бес­порядочное, бесцельное метание; ступорозное обездвижение; отрывистая, несвяз­ная речь). К названным симптомам прибавляются такие вегетативные реакции, как учащенное мочеиспускание, дисфункция желудка и кишечника; тошнота, го­ловокружение, ознобоподобный тремор; изменение пигментации кожных покро­вов; ощущение нехватки воздуха, чувство удушья; ощущение сильной физиче­ской слабости, жара или холода и др.

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях _________________ 295

Психогенные патологические реакции проявляются в симптомах астеническо­го, депрессивного, истерического и других синдромов. Основным показателем того, что наблюдаемая симптоматика отражает непсихотический уровень травматизации военнослужащего, является сохранение им в достаточной степени критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности.

Для грубой визуальной психодиагностики психологических реакций и состо­яний военнослужащих в боевой обстановке можно использовать своеобразную «Карту симптомов реактивных состояний и психозов», составленную нами по описанию симптомов психических проявлений у участников, содержащихся в работе Е. В. Снедкова (табл. 2.7).

Таблица 2.7 Карта симптомов реактивных состояний и психозов

296 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

Продолжение табл. 2.7

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях _________________ 297