Экспертиза документов, подтверждающих страховой случай

Экспертизу страхового случая в связи с профессиональным заболеванием страховщику следует начинать и проводить не с акта о случае профессионального заболевания, а с факта повреждения здоровья, с момента возникновения острого или диагностированного хронического заболевания работника (застрахованного), возникшего в результате воздействия вредных производственных факторов и вызвавшего у него временную утрату профессиональной трудоспособности. Подтверждением всего этого является листок нетрудоспособности – основной документ, характеризующий юридический факт возникновения страхового случая в данном виде страхования, а также официально утвержденные формы медицинских документов.

При обращении работника (застрахованного) в лечебно-профилакти­ческое учреждение в связи с возникшим у него впервые острым или диагностированным хроническим заболеванием, а также подозрениями на его профессиональный характер следует исходить из норм и положений законодательства об охране здоровья, согласно которым обратившиеся в лечебно-профилакти­ческое учреждение застрахованные должны иметь проявления и признаки заболевания, которое создало значительные трудности в работе, привело к временной нетрудоспособности с оформлением листка нетрудоспособности как основания для назначения обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Первоначально учреждение здравоохранения обязано направить извещение об установлении предварительного диагноза острого (в течение суток) или диагностирования хронического (в 3-дневный срок) профессионального заболевания работника (застрахованного) в территориальный центр Роспотребнадзора, сообщить об этом работодателю (страхователю), который в свою очередь обязан известить о подозрении на страховой случай в связи с профессиональным заболеванием исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации.

Извещение (сообщение) об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания направляется в территориальный центр Роспотребнадзора и работодателю (страхователю) при наличии оформленных в связи с подозрением на это заболевание медицинских документов и листка нетрудоспособности, с учетом и при наличии которого возникают права и обязанности страхователя, страховщика и застрахованного в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Собственно с этого момента и должна проводиться экспертиза страхового случая, вызванного профессиональным заболеванием.

По факту подозрения на страховой характер заболевания страховщиком оценивается медицинская документация (медицинская карта амбулаторного или стационарного больного), содержащиеся в ней сведения о заболеваниях застрахованного и их причинах, о частоте обращений, клинических проявлениях заболеваний, анамнестических и других данных, позволяющих установить связь заболевания с профессиональной трудовой деятельностью.

Анализу подлежат материалы, характеризующие процесс установления диагноза заболевания и причин, его вызвавших, как в отношении острого, так и хронического профессионального заболевания.

Необходимые для экспертизы сведения уточняются, подтверждаются и сопоставляются по учетным формам медицинских документов, срокам, критериям, связям, выводам и результатам, содержащимся в них. Сопоставляются сроки направления извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания, указанный в нем предварительный диагноз заболевания, факторы и причины, вызвавшие профессиональное заболевание, с данными медицинской документации, листком нетрудоспособности, с санитарно-гигиенической характеристикой условий труда работника (застрахованного).

Учреждение здравоохранения на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз острого профессионального заболевания, составляет медицинское заключение, направляет в территориальный центр Роспотребнадзора, работодателю (страхователю), страховщику извещение об установлении заключительного диагноза острого профессионального заболевания, а также данные о его уточнении или отмене, наименовании вредных производственных факторов и причин, вызвавших профессиональное заболевание. Указаний о направлении работника (застрахованного) в связи с острым профессиональным заболеванием в центр профессиональной патологии законом и нормативными правовыми актами не предусмотрено.

Острое профессиональное заболевание, возникающее внезапно, в течение рабочего дня или смены, может иметь место только у застрахованного в период его трудовой деятельности. Заключительный диагноз острого профессионального заболевания не требует подтверждения и не является основанием обращения в центр профессиональной патологии.

Это утверждение в полной мере следует отнести к инфекционной профессиональной патологии. Диагностирование инфекционного заболевания впервые, как правило, свидетельствует об остром характере заболевания, причины и условия возникновения которого требуют тщательного санитарно-эпидемиологического обследования, выявления источников, путей и факторов передачи инфекции, а также обоснования сделанных выводов результатами лабораторных и инструментальных методов обследования и исследования заболевших и окружающей заболевшего внешней среды.

Профессиональное заболевание как страховой случай, вызвавший временную нетрудоспособность работника (застрахованного) и необходимость оплаты обеспечения по страхованию в связи с временной нетрудоспособностью, оценивается страховщиком в порядке и по правилам, принятым для экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактиче­ских учреждениях. При этом возможности восстановления трудоспособности анализируются с учетом медицинских документов, в которых отражается объективный статус и аргументируется обоснование для закрытия или продолжения листка временной нетрудоспособности. Принимается решение о необходимости временного перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или их рациональному трудоустройству. Выявляются признаки хронической патологии, стойкой утраты трудоспособности, принимаются меры по направлению работника (застрахованного) в центр профпатологии для решения вопроса о дальнейшем лечении (в связи с профессиональным характером заболевания) или на освидетельствование в учреждение медико-социальной экспертизы. Заключение клинико-экспертной комиссии записывается в истории болезни (амбулаторной карте), книге записей заключений комиссии, оформляется протоколом решения, подписываемым председателем и членами комиссии.

При направлении работника (застрахованного) на медико-социальную экспертизу в соответствующей графе указывается дата направления, листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и членами клинико-экспертной комиссии.

В случае признания у работника (застрахованного) стойкой утраты профессиональной трудоспособности лечебно-профилактическое учреждение закрывает листок нетрудоспособности датой регистрации направления по форме 088/у-06, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2007 г. № 77, учреждением медико-социальной экспертизы.

При этом установление либо непризнание лечебно-профилактическим учреждением заключительного диагноза острого профессионального заболевания с возможной утратой трудоспособности или без нее не влечет за собой необходимость обращения работника (застрахованного) в центр профессиональной патологии.

Порядок экспертизы страхового случая в связи с профессиональным заболеванием и временной нетрудоспособностью реализуется по аналогии с порядком, принятым для установления инвалидности.

В зависимости от длительности временной нетрудоспособности страховщиком в соответствии с «Ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» (утверждены Минздравом России от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34; Фондом социального страхования Российской Федерации от 21 августа 2000 г. № 02-08/10-1977П) оцениваются тяжесть течения заболевания, возможный его исход в виде выздоровления и возвращения застрахованного к работе либо направления в центр профессиональной патологии либо в учреждение медико-социальной экспертизы.

При этом следует иметь в виду, что»Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (п. 13) предусмотрено, что лечебно-профилактическое учреждение, установившее предварительный диагноз – хроническое профессиональное заболевание (отравление), обязано в месячный срок направить заболевшего работника (застрахованного) в центр профессиональной патологии с выпиской из медицинской карты амбулаторного и /или стационарного больного, сведениями о результатах и сроках предварительных и периодических медицинских осмотров, санитарно-гигиенической характеристике условий труда, копиями трудового договора и трудовой книжки. При подозрении на связь заболевания с профессиональным заболеванием обследование в центре профпатологии необходимо провести при открытом листке нетрудоспособности и по направлению лечебно-профилакти­ческого учреждения, оформленному в установленном порядке.

Направление в центр профпатологии оформляется протоколом решения клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, установившего предварительный диагноз хронического профессионального заболевания, вызвавшего временную нетрудоспособность, с отметкой в листке нетрудоспособности.

Протокол решения клинико-экспертной комиссии (КЭК) при экспертизе временной нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием должен содержать следующие сведения о заболевшем работнике (застрахованном), которые отражаются в направлении:

1) фамилию, имя, отчество;

2) дату рождения;

3) пол;

4) адрес (место жительства);

5) место работы (наименование страхователя);

6) номер и дату подписания трудового договора;

7) профессию, трудовой стаж по данной профессии;

8) находится или находился на лечении (наименование отделения и лечебно-профилактического учреждения, установившего предварительный диагноз хронического профессионального заболевания);

9) длительность и сроки временной нетрудоспособности, номер больничного листка;

10) клинический диагноз (по МКБ-10):

а) основное заболевание;

б) сопутствующее заболевание;

в) осложнения;

11) динамику заболевания за последний месяц;

12) протокол-решение комиссии (КЭК).

Центр профессиональной патологии на основании клинических данных о течении заболевания работника (застрахованного), а при необходимости с учетом результатов его дополнительного наблюдения, обследования и исследования в амбулаторных или стационарных условиях центра, а также с учетом представленных документов устанавливает заключительный диагноз хронического профессионального заболевания и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в территориальный центр Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

Хроническое профессиональное заболевание как страховой случай оценивается в порядке, установленном для страховых случаев, вызванных острым профессиональным заболеванием с временной нетрудоспособностью, либо выздоровлением и возвращением к работе, либо установлением стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Расследование каждого случая острого или хронического профессионального заболевания проводится комиссией на основании приказа, издаваемого работодателем с момента получения извещения об установлении заключительного диагноза с составлением акта о случае профессионального заболевания.

Признание острого или хронического профессионального заболевания страховым случаем по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний возможно при наличии всех необходимых медицинских и других подтверждающих документов, характеризующих повреждение здоровья у работника (застрахованного), трудового договора с работодателем (страхователем) в момент наступления страхового случая, обусловленного воздействием вредных факторов, длительностью и интенсивностью их воздействия, повлекших временную нетрудоспособность и обязательства страховщика по осуществлению обеспечения по этому виду страхования.

Иными словами, можно утверждать, что профессиональное заболевание квалифицируется и признается страховым случаем с даты наступления временной нетрудоспособности и выдачи листка нетрудоспособности в связи со страховым случаем у застрахованного (работника, состоящего в трудовых отношениях с работодателем), а стойкая утрата профессиональной трудоспособности, в том числе на основании акта о случае профессионального заболевания, характеризует трудовой прогноз и исход профессионального заболевания, уже признанного либо не признанного страховым случаем.