Плода при невынашивании

Рождение и выхаживание детей с экстремально низкой массой тела являются одной из актуальных и сложных проблем здравоохранения России. Решение данного вопроса тесным образом связано с проблемой преждевременных родов, ежегодные показатели (5-25%) которых за последние десять лет не имеют стойкой тенденции к снижению.

Применение на практике с декабря 1992 года разработанных и рекомендованных ВОЗ критериев живо- и мертворождения привело к увеличению числа регистрируемых новорожденных с массой тела от 500 до 999 г. Дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) составляют 0,2-0,6% среди родившихся живыми. В структуре перинатальной смертности на их долю приходится 1/3 случаев смерти, причем летальность возрастает с уменьшением срока гестации от 18 до 64%. У новорожденных с ЭНМТ с высокой частотой диагностируется церебральная (32%), эндокринная (28%), легочная патология (20%) и инфекционная заболеваемость (34%). Формирование патологии данных органов и систем тесным образом связано с особенностями течения среднефетального периода онтогенеза и зависит от экстрагенитальной патологии и осложнений беременности.

Жизнеспособность новорожденных с ЭНМТ определяется гестационной зрелостью органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем, играющих ведущую роль в постнатальной адаптации. При повреждениях в системе “мать-плацента-плод” формируются дисхронии внутренних органов, т.е. нарушения морфогенеза в виде задержки или опережения темпов развития и дифференцировки тканей. Дисхронии органов и систем являются структурной основой патологии плодов и новорожденных с ЭНМТ. Существенную роль в танатогенезе новорожденных с массой тела от 500 до 999 г играет фоновая патология, связанная с дисхрониями надпочечников, тимуса, поджелудочной и щитовидной желез.

Разработка антропо- и органометрических параметров новорожденных с экстремально низкой массой тела необходима для оценки их соматического статуса и диагностики нарушений внутриутробного развития. Обоснование патогенеза задержки внутриутробного развития плода невозможно без критериев гестационной зрелости и дисхроний.

Знание критических периодов формирования органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем должно явиться основой для разработки мероприятий по профилактике повреждений в системе “мать-плацента-плод”. Кроме того, указанная информация необходима при анализе причин перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных с ЭНМТ.

Анализ соматометрических, органометрических и гистологических параметров новорожденных с ЭНМТ, их сопоставление с нормативными показателями, позволяют диагностировать соответствие новорожденного сроку гестации и тип соматического развития при неосложненном течении беременности, при невынашивании беременности - нарушения развития и созревания структур в органах, обеспечивающих постнатальную адаптацию новорожденных.

Оценка гестационной зрелости плодов и новорожденных с ЭНМТ основывается на диагностике соответствия органометрических показателей и гистологических параметров органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем сроку гестации, поскольку этим системам принадлежит ведущая роль в постнатальной адаптации.

На основании динамики соматометрических параметров выделен физиологический вариант внутриутробного развития плодов (нормотрофы), характеризующийся относительно равномерным увеличением массы и длины тела, окружности головы, груди, мозгового черепа, длины плеча и бедра, голово-ростового и весо-ростового коэффициентов. Снижение массы тела в 22, 24, 26 недель объясняется дифференцировкой клеток и накоплением биологически активных веществ, а увеличение показателя на 23, 25 и 27 неделях гестации – последующим интенсивным ростом тканей.

В разработанных центильных таблицах параметры, характеризующие нормотрофический вариант физического развития, располагаются между 3 и 6 коридорами, то есть в зоне 10-90 центилей.

Развитие внутренних органов у плодов-нормотрофов осуществляется неравномерно. Так, максимальный прирост массы головного мозга происходит на 23 и 26 неделях (14,5; 11,0 г). К 27 неделе масса увеличивается в 1,5 раза по отношению к показателю 22 недели. Начиная с 26-27 недель, развитие мозгового черепа существенно опережает лицевой.

Формирование рельефа больших полушарий головного мозга осуществляется поэтапно, в определенной последовательности и завершается на 25-26 неделях внутриутробного развития (рис.5). Кора головного мозга различных полей, несмотря на их цитоархитектонические особенности, имеет общий план строения. К 27 неделе гестации в сером веществе двигательной зоны сформировано 6 слоев, образованных телами нейронов, нейропилем и капиллярами. Наиболее поверхностный, или молекулярный, слой относительно широк и беден

клеточными элементами. Наружный зернистый слой (II) представлен мелкими, а широкий пирамидный слой (III) – крупными нейронами. Достоверное увеличение ширины цитоархитектонических слоев (I, II, III), их четкая стратификация с 22 по 24 неделю объясняется завершением миграции и началом дифференцировки нейронов, которые за счет вертикальной ориентации, особенно в нижних слоях, образуют радиарные структуры. Внутренний зернистый (IV) слой представлен мелкими округлыми клетками. Ганглиозный, или внутренний пирамидный, слой (V) отличается большой плотностью расположения пирамидных нейронов, среди которых с 24-25 недели гестации начинают дифференцироваться гигантские пирамидные клетки Беца. Слой полиморфных клеток представлен клеточными элементами разнообразной формы и размеров. В 25-27 недель соблюдается этапность роста и созревания слоев наряду с последовательностью дифференцировки органелл в нейронах от молекулярного до полиморфного. В указанный срок гестации осуществляется клеточная дифференцировка V, VI слоев, объединение вертикально ориентированных нейронов в колонки (из 13-16 нейронов), связанных параллельными цепочками в модули, увеличение объема цитоплазмы и ядрышек, а также эухроматизация ядер и появление профилей дендритных отростков.

Изменения основных органометрических параметров (масса, объем) нейроэндокринных органов неравнозначны, так к 27 неделе гестации, по сравнению со сроком в 22 недели, эти параметры щитовидной и поджелудочной желез увеличиваются в 1,6 раза; тимуса - в 2; надпочечников - в 1,3; легких - в 1,5; гипофиза - в 1,8 раза.

При невынашивании беременности у плодов и новорожденных имеет место ретардация соматического развития, для которой характерно снижение основных соматометрических параметров. Ретардация мозгового черепа, верхних и нижних конечностей, особенно бедра и плеча, свидетельствует о более позднем формировании соединительной ткани. При центильном способе оценки физического развития соматометрические показатели новорожденных располагаются в 1 и 2 коридорах, в зонах 3-10 центилей (табл. 1).

У плодов и новорожденных отставание в физическом развитии на 2 и более центилей сочетается с гипоплазией надпочечных, поджелудочной и щитовидной желез, легких и тимуса, выявляемой при анализе весовых, объемных и линейных параметров. Диагностика нарушений развития и созревания органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем проводится путем сопоставления морфологических критериев зрелости при неосложненном течении беременности с параметрами при невынашивании (табл. 2, 3).

Изменения в ЦНС у новорожденных при невынашивании беременности сводятся к двух-, трехнедельной задержке формирования рельефа больших полушарий и замедленной послойной организации моторной зоны коры (рис.6). Гистологически неокортекс нечетко разделен на отдельные слои, без вертикальной ориентации нейронов серого вещества и с замедленным развитием гигантских пирамидных клеток

Беца в ганглиозном слое. В коре появляются участки разрежения нейронов и очаги клеточных опустошений.

Изменения в органах нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем на органном, тканевом и клеточном уровнях свидетельствуют о задержке их формирования и развития (табл.3).

Сочетание снижения антропометрических, органометрических показателей с задержкой развития и формирования представленных выше органов (дисхрония в виде ретардации) позволяет диагностировать задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП). В зависимости

расположения параметров массы и длины тела новорожденных в центильных таблицах выделяются три степени тяжести данного синдрома. В частности, при локализации соматометрических показателей в третьем коридоре диагностируется I степень синдрома ЗВРП, во втором коридоре – II степень; в третьем – III степень.

Таблица 2. Морфологические критерии зрелости органов