СМАД 02/04/15

Заключение: Систолическая артериальная гипертензия и нестабильное повышение систолического АД. Недостаточная степень ночного снижения САД. Продолжительный эпизод подъёма АД с 19.30 до 23.30 (до 199/87 мм.рт.ст), не связанный с физическими и эмоциональными нагрузками.

Заключение по методам обследования: общий анализ крови и мочи без отклонений от возрастной нормы; данных, подтверждающих патологию почек или сердца, нет; на суточном мониторировании стойкое повышение САД.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

1) Гипертиреоз - клинический синдром, вызванный повышением гормональной активности щитовидной железы и характеризующийся избыточной продукцией тиреоидных гормонов - Т3 (тироксина) и Т4 (трийодтиронина). Неврологическим проявлениям гипертиреоза - приступы сильной раздражительности, возбужденности, могут возникать приступы бессонницы. Одним из частых симптомов могут быть тремор рук – при вытягивании рук вперед и немного в стороны дрожат пальцы и сами кисти, может быть дрожание закрытых век или всего тела, особенно в положении стоя.
К проявлениям со стороны сердечно-сосудистой системы можно отнести симптомы резкого и стойкого учащения пульса, иногда до 160-180 ударов в минуту, стойкое повышение артериального давления, из-за усиления сокращений сердца на артериях будет прощупываться пульс, можно заметить пульсацию артерий на шее.
Зачастую у больных детей при физических усилиях возникают приступы одышки и сильных сердцебиений.
На фоне тиреотоксикоза может формироваться и нарушение пищеварительной системы в виде стойкой диареи или упорных поносов, дети с этими заболеваниями довольно много кушают, при этом они теряют в весе.
Достаточно выразительными являются и глазные симптомы гипертиреоза – это широко открытые веки, отсутствие сужения глазных щелей во время смеха или других эмоций, редкие моргания глазами, дрожание век о время смыкания глаз, сильно блестящие глаза, проявление пигментации (потемнение кожи век), а также формирование припухлости на веках и неравномерное расширение зрачков.

Диагностика:

Физикальное обследование – при перкуссии расширение границ сердца; при аускультации увеличение звучности I и II тона, систолический шум на верхушке; преимущественно систолическая АГ.

Гормональное исследование – повышение свободных Т3, Т4; подавление продукции ТТГ; Повышение содержания антител к тиреопероксидазе и рецептору ТТГ; Общий анализ крови – Увеличение СОЭ(> 50 мм/ч); Нормоцитарная или железодифицитная анемия. Биохимический анализ крови – снижение холестерина и триглицеридов; повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ; Гипергликемия; Гиперкальциемия.

УЗИ – обнаружение структурных изменений

ЭКГ – отмечают учащение сердечных сокращений, высокие заостренные зубцы Р и Т, в осложненных случаях мерцание предсердий, экстросистолия, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т, гипертрофия левого желудочка.

2) Гиперкортицизм - синдром, обусловленный постоянно высоким уровнем в крови глюкокортикоидов в результате гиперфункции коры надпочечников. Для этого синдрома характерно диспластическое ожирение: «лунообразное» лицо, избыток жира на груди и животе при относительно тонких конечностях. Развиваются трофические изменения кожи - розовые и багровые стрии на бёдрах, животе, груди, сухость, истончение. Прогрессируют миопатия, гипертония, системный остеопороз, энцефалопатия, стероидный диабет, вторичный иммунодефицит, задержка полового развития. Также у больных отмечаются жалобы на слабость и головные боли. Диагностика: исследование содержания кортизола в суточной моче, исследование кортизола в моче и слюне в ночное время (23:00-24:00), малый дексаметазоновый тест. Уточняются состояния головного мозга и гипофиза с помощью инструментальных исследований – МРТ, надпочечников – УЗИ, КТ/МРТ,

3) Метаболический синдром – сочетание нарушений углеводного обмена, абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, дислипидимии: 1) Абдоминальное ожирение; 2) Дислипидимия – повышение ТГ более 1,7 ммоль/л, снижение ХС-ЛВП ниже 1,2 ммоль/л, повышение общего ХС, повышение ХС-ЛНП; 3) Нарушение углеводного обмена – гликемия натощак от 6,1 ммоль/л и выше, СД 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе; 4) АГ – выше 130/85 мм.рт.ст

4) Острый гломерулонефрит – начало заболевание через 10-20 дней после инфекции чаще бета-гемолитический стрептококк группы А, характеризуется остронефритическим синдром: макрогематурия, протениурия до 3 г/л, отеки лица и голеней, повышение АД. Отмечается повышение титра АСЛО, может развиться острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, ОПН.

5) Коарктация аорты - врожденное сужение или полное закрытие ее просвета на ограниченном участке. Чаще всего (95 %) это сужение располагается в области перешейка аорты, под которым понимается отрезок от левой подключичной артерии до первой пары межреберных артерий. Возможны и другие локализации сужений - в восходящей, нисходящей грудной или брюшной аорте. Коарктация аорты составляет до 30 % всех врожденных пороков сердца. Характерные симптомы такие, как одышка, преимущественно при физической нагрузке, головная боль, мышечная слабость, похолодание конечностей, носовые кровотечения. Диагностика: отсутствие пульсации на артериях ног при постоянном повышенном давлении в артериях верхних конечностей - почти патогномоничный признак коарктации аорты. При осмотре можно заметить пульсацию расширенных межреберных артерий. Границы сердца, как правило, расширены влево за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации выслушивается систолический шум по всему левому краю грудины. ЭКГ-данные у детей выявляются признаки систолической перегрузки левого желудочка. На рентгенограммах определяется преимущественно аортальная конфигурация сердца за счет расширения левого желудочка. Характерным признаком коарктации аорты является наличие узур нижнего края 3-4 пар ребер. Как пульсация межреберных артерий, так и узурация ребер могут быть выявлены при пальпации грудной клетки больного. На томограмме, как правило, хорошо видно место сужения аорты.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Артериальная гипертензия эндокринного генеза.

XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Клинический диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб - головная боль, головокружение.

2. Данных анамнеза заболевания - В течение 3 лет отмечает периодические головные боли, купировавшиеся самостоятельно, не обследовался. 17.03.15 подъём АД до 180/85, находился на стационарном лечении. Со слов утром 01.04.15 появились головные боли, однократная рвота. АД 170/80, самостоятельно принял капотен, с кратковременным положительным эффектом. Доставлен СМП.

3. Данных объективного исследования - Конституциональный тип - гиперстенический. Рост: 180 см (97 центиль). Вес: 93 кг (97 центиль). На боковых поверхностях живота стрии тёмно-розового окраса, длиной до 15 см, шириной до 5 мм. АД – левая рука 150/75 мм.рт.ст, правая рука 142/70 мм.рт.ст.

4. Данных лабораторных методов исследования – общий анализ крови и мочи без отклонений от возрастной нормы; данных, подтверждающих патологию почек или сердца, нет; на суточном мониторировании стойкое повышение САД.

XII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Энап 10 мг х 2 р/д утро/вечер per os.

2. Фенибут 250 мг х 3 р/д per os.

3. Стол 15.

Обоснование лечения: Приём энапа снижает уровень АД независимо от положения тела (как в положении лежа, так и в положении стоя) без существенного увеличения ЧСС. Симптоматическая ортостатическая гипотензия развивается редко. Резкая отмена не сопровождается подъемом АД. У пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождается снижением периферического сосудистого сопротивления и увеличением сердечного выброса, при этом ЧСС не изменяется или изменяется незначительно. Увеличивается почечный кровоток, но скорость клубочковой фильтрации не изменяется. Однако у пациентов с исходно низкой скоростью клубочковой фильтрации уровень ее, обычно, увеличивался.

Приём фенибута уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы (в т.ч. головную боль, ощущение тяжести в голове, нарушения сна, раздражительность, эмоциональную лабильность), повышает умственную работоспособность, сохраняя хорошую переносимость у детей.

Дневники курации.

03.04.2015. Состояние больного стабильное, средней тяжести. Жалобы отсутствуют.

Т = 36,8. ЧСС 92/мин. АД 140/70 мм.рт.ст. ЧД=18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.

04.04.2015. Состояние больного стабильное, удовлетворительное. Жалобы отсутствуют.

Т = 36,5. ЧСС 89/мин. АД 150/70 мм.рт.ст. ЧД=20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.

05.04.2015. Состояние больного стабильное, удовлетворительное. Жалобы отсутствуют.

Т = 36,7. ЧСС 90/мин. АД 145/75 мм.рт.ст. ЧД=17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.

Рекомендации.

Оптимальный режим труда и отдыха. Умеренная физическая и эмоциональная нагрузка.

Ежедневный контроль уровня артериального давления. Консультация эндокринолога с полным исследованием функции надпочечников, щитовидной железы, гипофиза.