Ребёнка

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОБОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Овсянников Д.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

РЕБЁНКА

Преподаватель: Алексеева О.В.

Куратор: Бурцев К.Ю., МЛ-503

Москва

2015г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О: Хитрово Илья Юрьевич

Возраст: 12.01.2001 (14 лет)

Пол: мужской.

Дата поступления: 01.04.15

Дата курации: 03.04.2015

Кем направлен: доставлен бригадой СМП.
Диагноз при поступлении: артериальная гипертензия

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И В МОМЕНТ КУРАЦИИ

Жалобы на головную боль, головокружение.

На момент курации жалоб не предъявляет.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение 3 лет отмечает периодические головные боли, купировавшиеся самостоятельно, не обследовался. 17.03.15 подъём АД до 180/85, находился на стационарном лечении. Со слов утром 01.04.15 появились головные боли, однократная рвота. АД 170/80, самостоятельно принял капотен, с кратковременным положительным эффектом. Доставлен СМП.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Выезд за пределы Москвы за последние два месяца и контакты с больными отрицает.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 12.01.2001г. в г. Москва. Родился от первой беременности, в срок, без сопутствующих осложнений. Сейчас проживает в квартире в г. Москве. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные общие заболевания:

1. ОРВИ (1-2 раза в год)

2. Осложнённая лакунарная ангина(2014г.)

Хронические заболевания отрицает. На учете у специалистов не состоит.

Травмы: нет.

Хирургический анамнез: аденэктомия (2014г.)

Сведения о профилактических прививках:

Профилактические прививки по возрасту.

Лекарственная непереносимость: Нет.

Вредные привычки: отсутствуют.

Экологическая обстановка в месте проживания (г. Москва): без особенностей

VI. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 36,8^о С.
Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Конституциональный тип - гиперстенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Рост: 180 см (97 центиль)

Вес: 93 кг (97 центиль)

Стигмы дисэмбриогенеза: отсутствуют.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледной окраски, влажные, на лице умеренная гиперемия, кровоизлияний не обнаружено, на боковых поверхностях живота стрии тёмно-розового окраса, длиной до 15 см, шириной до 5 мм. Тургор сохранен. Слизистые не изменены.

Лимфатические узлы: подчелюстные л/у диаметром 5 мм, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: Костный аппарат без видимых изменений. Деформации, искривлении не выявлено, болезненности при поколачивании нет. Изменения формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены. Мышцы при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов (кифосколиотической деформации) нет. Подкожно- жировой слой выражен умеренно, распределение равномерное. Отеков, пастозности нет.

Органы дыхания: дыхание через нос свободно. Выделения из носа нет. Боли в груди нет. Кашель нет. Грудная клетка цилиндрической формы (гиперстеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Дыхание ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук, границы соответствуют нормы. При аускультации крепитации, шума трения плевры, хрипов не обнаруживаются.

Органы кровообращения: Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Частота 92 ударов в минуту.

Пульс на обеих руках одинаковый. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
АД – левая рука 150/75 мм.рт.ст, правая рука 142/70 мм.рт.ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При перкуссии границ сердца соответствуют нормы.

Границы относительной тупости сердца:

При аускультации тоны сердца незначительно приглушены, дополнительных тонов, шумов не обнаруживаются.

Система органов пищеварения: язык влажный, равномерно обложен серым налетом.

Живот правильной формы, мягкий, при поверхностной пальпации – безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Тошноты, рвоты нет.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Воскресенского – отрицательные. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Поджелудочная железа не пальпируется. Исследование печени и желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется. Перкуторное определение размеров печени по Курлову 10см-8см-7см. Исследование селезенки: При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см - 5 см. Селезенка не пальпируется.

Выделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Дизурии нет. Симптом Поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул: 3х-кратно кашицеобразный.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, в пространстве, во времени и собственной личности ориентирован. Менингеальных знаков и очаговых нарушений нет. Статика и координация – без особенностей. Контактен, адекватен. Сон спокойный.

Оценка физического и нейропсихического развития:

Физическое развитие высокого уровня (97 центиль), гармоничное. Нейропсихическое развитие без отклонений, соответствует возрасту.

Отклонения от нормы:

Высокий уровень физического развития для данного возраста, стрии на боковых поверхностях живота, высокий уровень систолического АД.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Учитывая периодические головные боли, купировавшиеся самостоятельно, в течение последних трёх лет, подъём АД до 180/85, со стационарным лечением, головные боли с однократной рвотой при АД 170/80, с кратковременным положительным эффектом от приёма капотена, стабильно высокий уровень АД после госпитализации можно предположить у пациента эссенциальную артериальную гипертензию.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общеклинические исследования:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

2. Консультация нефролога.

3. Эхокардиография.

4. Суточное мониторирование артериального давления.