Профилактика нарушений мозгового кровообращения

Код протокола: 01-107

Профиль: терапевтический

Этап лечения: поликлиника

Цель этапа: все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию, как у конкретных людей, так и в популяции в целом. Диспансерное наблюдение. Отсутствие повторных случаев ПНМК и сохранение трудоспособности. Снижение временной нетрудоспособности.

Длительность лечения: не имеет определенных сроков

Коды МКБ 10:

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях.

I60 - I67 Цереброваскулярные болезни

Определение: Профилактика – это комплекс мероприятий направленных на поддержание и укрепление здоровья, и предотвращение нарушений мозгового кровообращения. Диспансеризация является одним из наиболее действенных методов реализации профилактических мероприятий.

Классификация: Нарушения мозгового кровообращения подразделяются на острые и хронические. К острым формам относят преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульт. К хроническим формам - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию (гипертоническую, атеросклеротическую и смешанную).

Факторы риска:

- артериальная гипертония;

- курение;

- патология сердца;

- патология магистральных артерий головы;

- нарушение липидного обмена;

- сахарный диабет;

- гемостатические нарушения;

- алкоголь;

- оральные контрацептивы;

- гиподинамия;

- избыточная масса тела;

- эмоциональный стресс;

- некорригируемые факторы: пол, возраст, этническая принадлежность и наследственность.

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется "мягкая" АГ, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет.

1. Артериальная гипертония. Важнейший фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.

2. Патология сердца. Различные заболевания сердца увеличивают риск развития инсульта. Наиболее значимым предиктором инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность оценивается в 5-6% Риск инсульта при этой патологии возрастает в 3-4 раза. Риск развития инсульта также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

3. Транзиторные ишемические атаки. Являются существенным предиктором развития как инсульта, так и инфаркта миокарда. Риск развития инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5% в год.

4. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время, не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития инсульта.

5. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

6. Алкоголь. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг.

7. Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена. Фактор риска развития атеросклероза сонных и коронарных артерий.

8. Оральные контрацептивы. При использовании препаратов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

9. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта около 2% в год. Он существенно увеличивается при стенозе сосуда более, чем 70% и при появлении ТИА (до 13% в год). Окклюзирующие поражения сонных артерий, кроме того, служат маркером системного и, в частности, коронарного атеросклероза. Такие больные нередко погибают не от инсульта, а от ИБС.

Критерии диагностики:

1. Анамнез: выявление злоупотребления алкоголем, курения, приема оральных контрацептивов и т.д.

2. измерение АД на обеих руках

3. снятие ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка и нарушений ритма

4. аускультация экстракраниальных артерий

5. определение уровня глюкозы в крови

6. определение уровня холестерина в крови

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний МРТ-ангиографии;
2. углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД;
3. консультации специалистов: невролога, офтальмолога

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы;
2. консультация кардиолога, ангиохирурга;
3. компьютерная томография, МРТ головного мозга, так как "малый" инсульт, а нередко и преходящие нарушения мозгового кровообращения сопровождаются структурными изменениями вещества головного мозга (развитием лакунарного инфаркта мозга).

Тактика лечения:

1.Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией;

2. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца; 3. Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или "малым" инсультом, на основе знания их патогенеза, включая хирургические методы (эндартериоэктомия);

4. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

В качестве антигипертензивных средств используются препараты следующих классов:

У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до 10-20 мг/сут; а также селективного бета блокатора – бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки, атенолола до 50-100 мг, индапамида от 2,5 до 10 мг/сутки.

По показаниям назначают статины, например, симвастатин, ловастатин до 20 мг/сут. В настоящее время установлено, что назначение больным с патологией сердца (при мерцательной аритмии, фибриляции предсердий) антикоагулянта непрямого действия варфарина существенно на 60-70% - уменьшает риск развития кардиоэмболического инсульта. Общепризнанным являются два направления предупреждения инсульта у больных ТИА и “малым инсультом” при патологии сонных артерий. Применение тромбоцитарных антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота от 75 до100 мг; клопидогрель 75 мг). Проведение ангиохирургической операции с целью ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При наличии противопоказаний может выполняться экстра-интракраниальное шунтирование.

Изменение образа жизни для больных гипертензией:

1. Лицам с легкой гипертензией для снижения кровяного давления рекомендуются умеренные физические упражнения продолжительностью 50-60 мин 3-4 раза в неделю, включая пешие и велосипедные прогулки, плавание ^В.
2. Потребление алкоголя не должно превышать 2 дозы в день для здорового человека и 14 стандартных доз за неделю для мужчин и 9 для женщин (одна доза равна 15 мл чистого этанола)^В.
3. Пациентам с индексом массы тела больше 25, особенно гипертоникам, рекомендуется снизить вес ^В.
4. Гипертоникам старше 44 лет следует ограничить потребление соли до конечного количества 90-130 ммол/л в день ^В.
5. Для снижения кровяного давления рекомендуется диета с низким содержанием жиров, богатая свежими фруктами и овощами ^В.

Перечень основных медикаментов:

1. *Эналаприл 10 мг, табл.
2. *Индапамид 2,5 мг, табл.
3. *Атенолол 50 мг, табл.
4. Бисопролол 5, 10 мг, табл.
5. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Симвастатин20 мг, табл

2. *Ловастатин10 мг, 20 мг, 40 мг, табл

3. *Варфарин 2,5 мг, табл

4. Клопидогрель 75 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап:

1. Обследование для уточнения диагноза;

2. Кризовое течение артериальной гипертензии;

3. Серия ПНМК, ОНМК.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. ГЭОТАР_МЕД, М., 2004.

2. Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar Infarction. Matthew Walters, Scott Muir, Imtiaz Shah, Kennedy Lees. Stroke. 2004;35:1899

3. The 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension: Therapy.

*-препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств