II. Анамнез жизни. Министерство здравоохранения Российской Федерации

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

Лечебного факультета

Зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Б.Цхай

ИСТОРИЯ РОДОВ

Красноярск, 2007

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Возраст_______Дата поступления___________________________________________

Профессия_______________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________

Стаж работы _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз __________________________

Диагноз при поступлении___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз___________________________________________________

_________________________________________________________________________Оперативные вмешательства

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод).

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: нервные, психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические заболевания, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез _______________________________________________

________________________________________________________________________

Влияние внешней среды, социально-бытовые условия (жилищные условия, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха, освобождение от ночных смен, командировок, перевод на другую работу) ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем, кофе ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Гемотрансфузии, осложнения ______________________________________________

________________________________________________________________________

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников ________________________________________________________________________

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата последней менструации ______________________________________________

Начало половой жизни, в каком браке состоит _______________________________

_______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез _______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение данной беременности до 20 недель: ___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

После 20 недель: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата выдачи декретного отпуска ___________________________________________

Предполагаемый срок родов: по менструации ________________________________

по 1 шевелению плода _______________ по 1-й явке в женскую консультацию _____________ по овуляции _____________ по УЗИ ___________________

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила)_________________________

_______________________________________________________________________

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рост __________ Вес _________ Телосложение _______________________________

________________________________________________________________________

Конституция ____________________________________________________________

Цвет кожных покровов и слизистых ________________________________________

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков __________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие отеков и их распространение ______________________________________

________________________________________________________________________

Состояние лимфатических узлов ___________________________________________

________________________________________________________________________

Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей) __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Система органов дыхания _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пульс _________ АД (левая рука)___________________________________________

АД (правая рука) ________________________________________________________

Органы пищеварения __________________________________________
________________________________________________________________________

Мочевыделительная система ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стул ___________________________________________________________________

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез _________________________________________________

________________________________________________________________________

Состояние сосков ________________________________________________________

Форма и размер ромба Михаэлиса _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Размеры таза: D. Spinarum _________________ D. Cristarum ____________________

D. Trochanterica ____________________ C. Externa ____________________________

Индекс Соловьева _____________________

Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный)

______________________________________________________________________

Окружность живота _______________ Высота стояния дна матки ______________

Предполагаемая масса плода ______________________________________________

Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы)

1 прием ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 прием _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 прием _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 прием ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные исследования в зеркалах №1: дата ______ время ___________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные влагалищного исследования№1: дата ________ время ______________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

(используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме, RW, резус-принадлежность и т. д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

(по периодам, общие положения у курируемой женщины)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________