Предполагаемые группы риска осложнения в родах

Группа риска по кровотечению, аномалию родовой деятельности т.к настоящей беременности предшествовало 3 медицинских аборта (4 балла)

Группа риска по гипоксии плода, т.к анемия (2 балла)

Заключение: 6 баллов – средний риск

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО II ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ- состояние удовлетворительное, прибавка 5 кг -соответствует норме. АД в норме. Проводилось обследование: УЗИ, ДМ, КТГ, ОАК, ОАМ. TORCH. Вторая половина беременности протекала физиологично.

Течение родов до момента курации: регулярная родовая деятельность с 5.00 6.09.13г, околоплодные воды не изливались. Шевеление плода ощущает, схватки за 10 минут 2 схватки по 30 секунд, хорошие, умеренной силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 в 1 минуту. 10.00 – схватки через 3-4 минуты за 30-35 секунд, умеренной силы, вне схватки - матка расслабляется. Положение плода продольное. Головка плода 5/5 ко входу в малый таз. Шевеление плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода ритмичное, до 130 в минуту. Околоплодные воды целы.

12.00 – схватки через 3 минуты по 30-35 секунд, умеренной силы, вне схватки-матка расслаблена. Положение плода продольное. Головка плода 5/5 ко входу в малый таз. Шевеление плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода ритмичное, до 130-140 в минуту. Околоплодные воды целые.

III. Объективное обследование роженицы

А) Общее обследование

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7. Нормостенический тип телосложения. Кожные покровы физиологической окраски. Пигментация, расширение вен – отсутствуют. Отеков нет. Полос беременности нет. Форма живота правильная. Оволосение по женскому типу. Молочные железы здоровы, форма сосков – выпуклые. Щитовидная железа не увеличена.

Органы дыхания носовые ходы свободны, отделяемого нет,дыхание везикулярное, хрипов нет,

Органы кровообращения Ps 78 в минуту достаточного наполнения и напряжения, эластичность сосудистой стенки сохранена, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках

Органы пищеварения ротовая полость без особенностей, язык влажный, чистый, налетов нет, печень по краю реберной дуги, безболезненна

Мочеполовая система ССПО отриц. с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное.

Нервная система настроение спокойное, поведение адекватное, в контакт вступает охотно.

Дополнительные методы исследования в родах не применялись

Б) Специальное акушерское обследование

1. Тазоизмерение

D.sp 20см (меньше нормы на 5 см)

D.cp 23см (меньше нормы на 5 см)

D.tr 28,5 (меньше нормы на 3см)

C.eхt 18 (меньше нормы на 2см)

Истинная коньюгата 9 см. (наружной коньюгата-9см, т.к индекс Соловьева 14,5 см)

Заключение - анатомически узкий таз – общесуженный, 2 степень сужения.

2. Индекс Соловьева 14,5 см

3. Ромб Михаэлиса 10х11см

4. Окружность живота 93 см

5. Высота стояния дна матки 37 см

6 Положение продольное, позиция 1, передний вид

7. Предлежащая часть-головка, находится ко входу в малый таз

8. Сердцебиение плода: выслушивается у пупка, частота 144 уд.в мин., ясные, ритмичные

9. Влагалищное исследование

№1 в 10.00

Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева 4,0. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.

№2 в 14.00

Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева 5,0. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Подтекают околоплодные воды. На головке плодные оболочки инструментальное разведение. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.

10. Родовая деятельность в момент курации:

14.00 - схватки через 3 минуты по 30-35 секунд, умеренной силы, вне схватки-матка расслаблена. Подтекание околоплодных вод. Околоплодные воды светлые.

15.00 Схватки потужного характера. Потуги через 3 минуты по 30-35 секунд. Хорошей силы, болезненные.

15.15 Потуги через 3 минуты по 30-35 секунд, слабой силы, болезненные.

15.20. Потуги не эффективны. Матка на схватку и вне схватки не восстанавливается

11. Предположительная масса плода

Формула Кордания: 93см*37=3441г

Формула Якубовой: 93см+37см/4*100=3250г

Формула Бубличенко 61,5/20=3075

УЗИ 3210г

IV. Клинический диагноз на момент курации

Роды Iсрочные Iпериод положение продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

Соматические заболевания хронический пиелонефрит в стадию ремиссии

Осложнения беременности - анемия легкой степени

V. Обоснование диагноза

Роды срочные

- по последней менструации 25.11.12 (40 недель)

- По УЗИ (39-41 неделя)

- по первой явку в женскую консультацию 6.01.13г (40 недель)

-по объективным данным – высота стояния дна матки 37 см, окружность живота 93 см (40 недель).

Положение продольное, т.к при пальпации ось плода совпадает с вертикальной осью матки.

Позиция первая, т.к при пальпации спинка плода обращена к левой стороне матки.

Вид плода передний, т.к спинка плода обращена несколько кпереди.

Обоснование экстрагенитальной патологии: хронический пиелонефрит в стадию ремиссии, на основании нормального общего анализа мочи.

Обоснование формы таза: Анатомически узкий таз – общесуженный, 2 степень сужения. D.sp 20см (меньше нормы на 5 см) D.cp 23см (меньше нормы на 5 см) D.tr 28,5 (меньше нормы на 3см) C.eхt 18 (меньше нормы на 2см). Истинная коньюгата 9 см.

Обоснование патологии беременности: анемия легкой степени на основании ОАК (Эр 3,1; Нв 104)

Обоснование осложнений родов: Вторичная слабость родовой деятельности, на основании – не эффективности активной фазы, приостанавливается открытие шейки матки и продвижение головки плода, присоединяются признаки внутриутробного страдания ребенка. Дистресс плода на основании - не эффективность потугов.

VI. Прогноз исхода родов для матери и плода.- благоприятный

VII. План ведения родов по периодам родов

Iпериод родов- период раскрытия

- как ведем роды (через естественные родовые пути-консервативно-выжидательная тактика)

- уточнение самочувствия роженицы (степень болевых ощущений, появление головокружения, головной боли, расстройств зрения, одышки)

- оцениваем окраску кожных покровов, пульс, АД, термометрия

- контроль за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки

- наблюдаем за родовой деятельностью каждые 2 часа (при влагалищном исследовании роженицы выясняют - состояние мышц тазового дна, влагалища, степень сглаживания шейки, состояние краев зева)

- оцениваем состояние сердечной деятельности плода каждые 15-20 минут, при отклонении-эхотахография

- психопрофилактическая поддержка.

II период родов - потужной

- оценка жалоб (обращаем внимание на появление головной боли, нарушение зрения, характер болевых ощущений во время схваток и наличие периода расслабления матки, сопровождающегося уменьшением болевых ощущений)

- контроль за поведением роженицы (возбуждение или заторможенность)

- определение частоты пульса, АД, температуры тела роженицы

- обращаем внимание на характер выделений из влагалища

- контроль состояния плода: ЧСС через каждые 10-15 минут, при присоединении потуги ЧСС определяют после каждой потуги, спустя 20-30 секунд

IIIпериод родов- последовый

- консервативно-выжидательная тактика

- оцениваем общее состояние родильницы

- оцениваем признаки отделения плаценты (по любому из приведенных способов: Признак Шредера состоит в том, что после отделения плаценты тело матки сокращается, становится более плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и определяется на 4—5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо Признак Альфельда. После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10—12 см от срамной щели.
Признак Довженко проверяется на глубоком дыхании женщины. Во время глубокого вдоха диафрагма опускается, а вместе с ней несколько опускается и матка. При выдохе, наоборот, диафрагма и матка смещаются вверх. Если плацента не отделена от стенки матки, она двигается вместе с маткой, а вместе с плацентой приходит в движение и пуповина, опускаясь при вдохе и втягиваясь при выдохе. После полного отделения плаценты движения матки при глубоком дыхании роженицы на пуповину не передаются.
Признак Клейна. Необходимо попросить роженицу потужиться. При этом пуповина, выходит за пределы половой щели. Если после прекращения потуги пуповина не втягивается обратно, значит плацента отделена.
Признак Штрассмана является одним из наиболее достоверных и проверяется следующим образом: стоя сбоку от роженицы, необходимо одной рукой взять пуповину выше наложенного зажима и слегка сдавить ее. Вторая рука производит легкое поколачивание по матке в различных ее участках. Если плацента еще соединена со стенкой матки, то поколачивание матки по крови, заполняющей межворсинчатые пространства, передается на содержимое капилляров ворсинок, а из них — крови, наполняющей вену пуповины. Рука, держащая пуповину, почувствует при этом легкий толчок — флюктуацию. При отделившейся плаценте флюктуация отсутствует.
Признак Чукалова — Кюстнера. Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается)

- осмотр и описание последа-необходимо убедиться в его целосности, при осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдаленность места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды, с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Оценивают пуповину.)

- оцениваем кровопотерю в родах (в норме 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл)

- осмотр и оценка последа

IVпериод – послеродовый

- оцениваем общее состояние женщины

- оценка состояния матки (характер, консистенция)

- оценка кровопотери

- термометрия

- оцениваем состояние гемодинамика – пульс, АД

- постельный режим не менее 6 часов, во избежание ортостатического коллапса, обморока.