Заключительный акт

от ___ ____________ _______ года

по результатам периодического медицинского осмотра работающих в

организации

________________________________________________________________

(наименование организации)

Комиссия в составе:

Врача (профпатолога, терапевта)____________________________________________________________

Специалиста по гигиене труда государственного органа санитарно-эпидемиологической службы

_________________________________________________________________________________________

Представителя работодателя ________________________________________________________________

Представителя профсоюзного комитета организации ___________________________________________

Установили:

По плану подлежало осмотру _______________________________________________________________

из них женщин ___________________________________________________________________________

По уточненному плану ____________________________________________________________________

из них женщин ___________________________________________________________________________

Количество осмотренных __________________________________________________________________

из них женщин ___________________________________________________________________________

% охвата осмотрами _______________________________________________________________________

в том числе женщин _______________________________________________________________________

Количество не осмотренных ________________________________________________________________

в том числе женщин _______________________________________________________________________

Причины ________________________________________________________________________________

В результате осмотра выявлено:

лиц с подозрением на профессиональную интоксикацию или профессиональное заболевание:

Количество ______________________________________________________________________________

из них женщин ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(цех, участок, фамилия, имя, отчество (далее - Ф.И.О), профессия, вредный фактор)

лиц с общим заболеванием, выявленных впервые: _____________________________________________

(цех, участок, Ф.И.О., диагноз)

лиц, получивших инвалидность по профессиональному заболеванию впервые:

________________________________________________________________________________________

(цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия)

лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением

противопоказанных производственных факторов)

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением

противопоказанных производственных факторов)

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

лиц, нуждающихся в переводе на другую работу вследствие профессионального заболевания

(Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

лиц, подлежащих направлению: _____________________________________________________________

1. На стационарное обследование и лечение ___________________________________________________

2. На реабилитационное лечение ____________________________________________________________

(Ф.И.О., диагноз)

3. На санаторно-курортное лечение __________________________________________________________

(Ф.И.О., диагноз)

4. В санаторий-профилакторий ______________________________________________________________

(Ф.И.О., диагноз)

По результатам периодического медицинского осмотра комиссия рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

работодателю ____________________________________________________________________________

председателю профсоюзного комитета _______________________________________________________

главному врачу поликлиники (амбулатории) __________________________________________________

Подписи:

Врач (профпатолог, терапевт) ____________________________

Специалист государственной

санитарно-эпидемиологической службы ___________________

Представитель работодателя _____________________________

Представитель профсоюзного комитета организации _________

Руководитель субъекта здравоохранения

Ф.И.О. _________________ Место печати

_________________ Подпись

Руководитель государственного

органа санитарно-

эпидемиологической службы _________________ Место печати

Ф.И.О.

_________________ Подпись

Руководитель

организации (работодатель) _________________ Место печати

Ф.И.О.

_________________ Подпись

Председатель профсоюзного

комитета организации _________________ Место печати

Ф.И.О.

_________________ Подпись

Приложение 2

к Правилам проведения

обязательных медицинских осмотров

Форма