Психотерапевтические методы и приемы

Коллективная, или групповая, психотерапия

Коллективная, или групповая, психотерапия стала при­меняться с начала XX столетия (Н. В. Вяземский, 1904; Pratt, 1905; Г. Н. Неткачев, 1909; В. М. Бехтерев, 1910, и др.). С этого времени интерес к ней не ослабевает: только в 1960—1965 гг. в зарубежной печати ей посвя­щено свыше 400 работ. В СССР методы ее разрабатыва­лись В. А. Гиляровским, Б. Н. Бирманом, М. С. Лебе­динским, Н. В. Ивановым, И. 3. Вельвовским, Р. А. Зачепицким, Е. К. Яковлевой, И. М. Вишем, С. С. Либихом, А. М. Свядощем и др.

Особенностью коллективной психотерапии является то, что сеансы ее проводятся врачом одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на его членов. Во время сеансов коллективной психотера­пии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут проводиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хрони­ческого алкоголизма), аутогенной тренировки, внушения во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь остановимся лишь на коллективной рациональной пси­хотерапии1.

Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой больных обычно 1—2 раза в неде­лю в течение часа. Эти группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7—14 человек) и ма­лые (2—6 человек). В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу ал­коголизма, группа больных логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.), при рациональной коллек­тивной психотерапии больных неврозами комплектова­ние групп на основе клинических форм болезни (группа больных истерией, группа больных психастенией и т. д.) или однородности симптомов нерационально. Оно су­жает возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной концентрации лиц со сходными ха­рактерологическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, пре­тенциозность у больных истерией, мнительность, нере­шительность у больных психастенией). Наиболее целе­сообразно, по мнению, Е. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицкого и В. Д. Часова, объединение в одну группу боль­ных с разными формами неврозов с разделением групп на мужские и женские. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социометрические методы, по­зволяющие выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им раздаются анкеты, в которых имеются вопросы: «С кем бы из больных вы хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из боль­ных вы не хотели бы быть в одной палате?» и т. д.

Во время сеансов коллективной рациональной психо­терапии подчеркивается, что неврозы являются функцио­нально обратимыми заболеваниями. Разбираются осо­бенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления нев­роза, показывается важность перевоспитания, умения преодолеть отрицательные ха-рактерологические особен­ности, тренировки нервных процессов, отмечается значе­ние труда и гигиенического режима для сохранения здо­ровья и т.д. Обсуждаются истории заболевания выпи­савшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни Приме­ры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, что­бы быть узнанным окружающими

Вариантом коллективной рациональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со всеми членами семьи больного одновременно Он помогает им разобраться в возникших «семейных трудностях», обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздражители, т е. выступает и как врач, и как воспи­татель, и как наставник. Наши наблюдения свидетель­ствуют о высокой эффективности внутрисемейной груп­повой психотерапии, позволяющей оздоровить отноше­ния в семье и тем самым устранить возможный источ­ник психической травматизации.

На одном из вариантов коллективной психотерапии — «психодраме» по терминологии Moreno, мы остановимся при рассмотрении лечения катарзисом.

Достоинством коллективной психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно охватить целую группу больных. Кроме того, внушаемость боль­ного, доступность психотерапевтическому воздействию при условии пребывания в коллективе обычно возра­стают.

При проведении сеансов коллективной рациональ­ной психотерапии, помимо врача, психотерапевтическое воздействие оказывается в процессе беседы и другими членами коллектива. Высказываемые врачом взгляды и разъяснения по поводу тех или иных обсуждаемых воп­росов воспринимаются больным не как адресованные специально к нему с целью успокоить его или устранить имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему коллективу и поэтому вызывают большее доверие и мень­шее сопротивление. Наблюдение за успехами в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на выполнение рекомендуемых врачом меро­приятий. Отношения, возникающие между больными внутри лечебной группы (интерперсональные отноше­ния), могут способствовать отвлечению от болезненных переживаний, появлению новых интересов, выявлению характерологических особенностей каждого больного, подлежащих коррекции путем психотерапии. Иначе го­воря, коллективные сеансы могут иметь как лечебное, так и диагностическое значение.

Недостатком метода коллективной психотерапии яв­ляется то, что при проведении коллективных сеансов трудно оказать строго индивидуализированное воздейст­вие на больного. Поэтому сеансы коллективной психоте­рапии должны сочетаться с индивидуальными сеансами и проводиться врачом, хорошо знающим больных. Сеан­сы коллективной рациональной психотерапии могут со­четаться с коллективными сеансами внушения или само­внушения (аутогенной тренировки) или прогрессивной мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после сеанса рациональной коллектив­ной терапии, образуя как бы ее продолжение.

Изменение отношения больного к своему заболеванию, начавшаяся перестройка личности, наступившие под влиянием сеансов коллективной рациональной психоте­рапии, отчетливо выступили, когда больных опросили до и после начала лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С. Либихом). До начала курса из 6—8 сеансов коллективной психотерапии 30% больных ответили: «Не знаю», 20% дали не­определенные ответы и 50% высказали чисто утилитар­ные желания («получить квартиру», «получить путевку», «меньше работать» и т. д.). По окончании курса психо­терапии большинство ответило: «изменить свой харак­тер», «правильно относиться к жизненным трудностям», «работать».

Коллективная рациональная психотерапия особенно показана, когда важно добиться устранения нежела­тельных характерологических особенностей больного, из­менения его отношения к психотравмирующим событи­ям, а также в тех случаях, если требуется повлиять на его взгляды, установки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции, те или иные жизненные трудности.

Условнорефлекторная терапия

Условнорефлекторной терапией в широком смысле сло­ва называют лечебные методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей — как без­речевых, так и речевых, т. е. включают в нее все виды психотерапии. Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить к нему лишь ме­тоды, основанные на выработке элементарных условно-рефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий. Такие связи замыкаются на уровне первой сигнальной системы, хотя и могут находить отражение во второй.

Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения информацией. Условнорефлекторный сиг­нал— информация о событии, которое с несомненностью должно наступить; условнорефлекторная реакция — подготовка организма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как ориенти­ровочная реакция — предвосхищение неопределенной си­туации (И. М. Фейгенберг).

Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что организм животного прогнозирует по­ступление пищи вслед за звонком и готовится к ее прие­му. Если звонок не подкреплять едой, он утратит свое информативное значение и перестанет вызывать слюно­отделение. Процесс верификации информации при выработке условного рефлекса и его угашение могут быть алгоритмизированы.

При выработке элементарных условных рефлексов у человека очень важно, чтобы подкрепление безусловно-рефлекторным раздражителем следовало достаточно бы­стро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью избежать психической переработки. Так, в опы­тах McAmster условный зрачковый рефлекс у человека легче всего удавалось выработать при подкреплении че­рез ½ секунды и не удавалось через 2 ½ секунды. Воз­можно, неуспех условнорефлекторной терапии человека кроется иногда в несоблюдении этого требования.

Эмпирически методы условнорефлекторного воздейст­вия с незапамятных времен применяются в педагогике, например при отучивании детей от «дурных привычек» (легкий удар по руке, как только ребенок совершил или пытается совершить запретное движение). Теоретиче­скую основу условнорефлекторной терапии заложили работы И. П. Павлова. Впервые выработка условных (сочетательных, по терминологии В. М. Бехтерева) реф­лексов с терапевтической целью была предложена В. М. Бехтеревым в 1914 г. В дальнейшем стали приме­няться методы условнорефлекторной терапии, основан­ные на выработке болевого (Н. В. Канторович, 1929) и особенно рвотного условного рефлекса (И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен, 1933) для лечения хронического алкоголизма, а также вызывание условнорефлекторной гипогликемии путем замены инсулина физиологическим раствором, гипертермии — заменой серы индифферент­ным веществом или вызывание сна — заменой снотвор­ного содой.

В 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения исте­рических параличей, анестезий, слепоты, глухоты и др. вырабатывать условные рефлексы путем сочетания ин­дифферентного светового или звукового раздражителя с болевым безусловнорефлекторным (электрическим то­ком), вызывающим пассивно-оборонительную реакцию. При этом он заметил, что если у больного с истериче­ским параличом удается вызвать условнорефлекторное движение парализованной конечности, то наступает вы­здоровление от паралича. Аналогично, если удается вы­звать условнорефлекторную реакцию на световой раз­дражитель у больного с истерической слепотой, насту­пает выздоровление от истерической слепоты и глухоты.

Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого растормаживания угнетенной функ­ции.

Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения исте­рических расстройств может найти применение, особен­но в сочетании с терапией внушения, при лечении боль­ных истерией. К сожалению, в литературе мы не нашли указаний на то, что после В. М. Бехтерева этот метод кем-либо применялся.

В 1953 г. польский физиолог Zbrozina показала, что если многократно подавать кратковременные сигналы перед тем, как собака кончает есть, то вскоре этот сиг­нал начнет тормозить пищевую реакцию, даже если он будет дан в середине еды. Поэтому Wolpe предположил, что если вызывать у человека неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после подачи короткого сигнала, то вскоре этот сигнал также начнет вызывать состояние, противоположное вызванно­му раздражением электрическим током — противопо­ложное тревоге.

Исходя из этого Wolpe предложил следующую мето­дику лечения состояний страха у больных неврозами: к двум пальцам пациента прикрепляются 2 электрода и подводится индукционный ток максимум в 6 в. Сила то­ка регулируется поворотом ручки Больному предлагают громко произнести слово «спокойно» (calm yourself) тогда, когда сила тока станет нестерпимой. Как только он произносит это слово, ток выключают. Процедуру по­вторяют несколько раз. Сеансы проводят ежедневно, в течение 1—2 недель. Слово «Спокойно» для большин­ства людей является естественным условнорефлекторным раздражителем. Здесь же условнорефлекторным воздействием достигается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с большей силой начинает подавлять чувство страха.

В дни лечения не даются лекарства, тормозящие нервную систему, так как они, по мнению автора, за­трудняют выработку условнорефлекторной реакции, и, наоборот, назначаются стимуляторы, например декстрин по 10 мл в сутки (из группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из них у двух наблюдался выраженный и у четырех — небольшой по­ложительный эффект. Хорошие результаты мы наблюда­ли при лечении этим методом больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений, а так­же при купировании псевдоабстинентных кризов у нар­комана.

Условнорефлекторный метод лечения хронического алкоголизма, предложенный в 1929 г. Н. В. Канторови­чем, был применен Wolpe для лечения обсессий: больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомне­ниями, должна она или не должна есть то, что ей подано, было предложено представлять себе, будто она собира­ется съесть что-то приятное. Это вызывало появление у нее навязчивых сомнений. Как только у больной возни­кало представление о еде, она должна была поднять ру­ку и держать ее в этом положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод и, когда боль­ная поднимала ее, включался ток от индукционной ка­тушки (расстояние между катушками 7 см, напряжение тока в 6 в). Руку предлагалось опустить, когда ток ста­нет очень неприятен. Обычно больная опускала ее через 2—3 секунды. Навязчивые сомнения, должна или не должна она есть, при этом прекращались. После ряда сеансов вообще их появление было заторможено. Нам удалось при помощи этого метода подавить навязчивые мудрствования у одной больной.

Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апоморфина, предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном для лечения хронического алкоголизма, была с успехом применена нами для борьбы с навязчивым ритуалом при психастении. Больной испытывал страх за здоровье дочери (Зои), в связи с чем при виде цифры 3 (идентичной букве «3» по написанию) он должен был 3X13, т. е. 39 раз совершить сильные жевательные дви­жения челюстями, не имея ничего во рту («раздавить врагов, чтобы дочери было хорошо»). Гипноз и нарко­суггестивная терапия эффекта не давали. Больному был введен апоморфин под кожу (Sol. Apomorphini hydrochlorici 1% 0,3 мл). Через 2 минуты после этого пред­ложено мысленно представлять себе, что он совершает свои защитные жевательные движения, и указано, что теперь это представление станет вызывать у него тош­ноту. Предложено поднять палец, как только появится легкое ощущение тошноты. Когда он поднимал палец, показывалась цифра «3», предлагалось совершать жева­тельные движения, причем говорилось, что сейчас его бу­дет тошнить еще больше и наступит рвота. Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она вызвана действием апоморфина). После 5 сеансов влечение к совершению навязчивого ритуала исчезло и символическая связь цифры «3» со здоровьем дочери прервалась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохранились.

Методы условнорефлекторной терапии могут найти применение при лечении неврозов в комплексе психоте­рапевтического воздействия, в частности в сочетании с рациональной психотерапией, внушением, аутогенной тренировкой или лечением релаксацией по Джекобсону.

Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону

Впервые предложен Jacobson в Чикаго в 1922 г. и затем постепенно усовершенствован им.

Наблюдая за лицами, находящимися в состоянии ум­ственного напряжения или душевного волнения, Jacobson подметил, что у них всегда имеется напряжение по­перечнополосатых мышц, иначе говоря, умственному напряжению всегда сопутствует мышечное. Если же мышцы расслаблены (токи действия поперечнополоса­тых мышц, например глаза, равны нулю), то всегда ока­зывалось, что люди в это время находились в состоянии полного душевного покоя, ни о чем не думали и у них не возникало никаких представлений или эмоций. Отсю­да родилась мысль прибегнуть к мышечному расслабле­нию (релаксации) для борьбы с состояниями тревоги и эмоциональной напряженности, а также для предупреж­дения их возникновения.

Jacobson полагал, что каждая область мозга функ­ционирует в связи с периферическим нейро-мускулярным аппаратом, образуя церебро-нейро-мускулярный круг. Предлагаемый им метод влияет путем «расслабления периферической части этого круга» независимо от вну­шения, самовнушения и других воздействий и потому является, по мнению указанного автора, методом «фи­зиологической психотерапии». На физиологических осно­вах релаксации мы останавливались при рассмотрении аутогенной тренировки. Здесь мы коснемся лишь ее тех­ники.

Техника релаксации по Джекобсону сводит­ся к проведению систематического курса тренировки, ставящей целью научиться вызывать произвольное рас­слабление поперечнополосатых мышц в покое (ослабле­ние резидуального тонуса). Для этого рекомендуется проводить гимнастику, напоминающую упражнения ин­дийских йогов по расслаблению мышц тела. Обучаю­щемуся предлагается: 1) лечь на спину, согнуть руки в локтевых суставах и резко напрячь мышцы рук. Обра­тить внимание на возникающее ощущение мышечного напряжения; 2) расслабить мышцы и дать рукам сво­бодно упасть. Обратить внимание на возникающее мы­шечное расслабление и так повторить напряжение и рас­слабление мышц несколько раз; 3) сокращать бицепсы, напрягая их сначала сильно, потом все более и более слабо. Научиться осознавать слабые мышечные сокра­щения и оставаться в состоянии полной неподвижности с расслабленными мышцами-флексорами. Научиться достигать исчезновения самых легких степеней напряже­ния бицепсов.

После этого проводятся упражнения, направленные на обучение расслаблению остальных поперечнополоса­тых мышц-флексоров и экстензоров туловища, шеи, плечевого пояса и др., в последнюю очередь — мышц ли­ца и глаз (отводят глаза в сторону и вызывают ощуще­ние напряжения мышц), мышц гортани и языка, участ­вующих в акте речи.

Второй этап обучения — «дифференцированная релак­сация». Больной обучается сидя расслаблять мускула­туру, не участвующую в поддержании тела в вертикаль­ном положении, далее после специальных упражнений — расслаблять мышцы при письме и чтении, не участвую­щие в этих актах. На третьем этапе больному предла­гается в повседневной жизни замечать, напряжение каких мышц возникает у него при аффективных состоя­ниях, от которых он желал бы избавиться (страх, тре­вога, смущение); уменьшить, а затем и предупредить сопровождающие их локальные мышечные напряжения и таким образом избавиться от этих нежелательных эмоций.

Сеансы обучения (обычно коллективные) проводятся врачом или инструктором 1—3 раза в неделю. Кроме того, самостоятельные сеансы проводятся 1-—2 раза в день по 30—60 минут каждый. Курс обучения занимает от нескольких месяцев до года и больше в зависимости от скорости усвоения новых навыков. Электромиография может облегчить тонкий контроль за достигнутыми ре­зультатами.

Метод может быть использован в качестве симптома­тического средства для борьбы с состояниями тревоги, страха у больных неврозами, в частности при неврозах внутренних органов, неврозе ожидания, неврозе страха, фобиях, а также для преодоления реакции смущения, препятствующей выполнению тех или иных действий. Удается с его помощью достигнуть и снижения артери­ального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Лечение по методу угашения