Анамнез

Расспрашивая больного с патологией печени, следует помнить, что обычно заболевания печени в своём развитии проходят 3 периода: 1. скрытый (бессимптомный) период, 2.период малых проявлений, 3. период развёрнутой клинической картины заболевания.

Осмотр

При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желчевыводящих путей, прежде всего, оценивают тяжесть состояния больного. При гепатитах и циррозах печени оно может быть средней тяжести, тяжелым или даже крайне тяжелым при явлениях печёночно-клеточной недостаточности.

Положение больных обычно активное. При печёночной коме положение больного может быть пассивным.

У больных циррозом печени могут быть выраженные, вплоть до развития комы, расстройства сознания. У больных циррозом печени, на фоне портальной гипертензии за счёт порто-системного шунтирования и накопления в крови потенциально токсичных субстанций, таких, как аммиак, меркаптаны, короткие жирные кислоты, развивается печёночная энцефалопатия. Печёночная энцефалопатия - это синдромокомплекс неврологических и психических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. В своём развитии она может проходить несколько стадий.

На стадии 0 не отмечается церебральных расстройств.

На стадии 1 появляются снижение самокритики, эйфория или депрессия, снижение способности к вниманию, ошибки при выполнении сложения.

На стадии 2 появляются апатия и сонливость, минимальная дезориентация во времени и месте, некоторые изменения личности, неадекватность поведения.

На стадии 3 наступает полная дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания, развивается ступор.

Стадия 4 устанавливается при развитии печёночной комы.

Из кинетических расстройств у больных с печёночной энцефалорпатией можно выделить ряд двигательных нарушений, например, больной не может застегнуть или расстегнуть пуговицы на своей одежде. Если попросить его сжать в кулаке 2 пальца врача, то ощущаются спонтанные расслабления кулака больного. Если попросить больного отвести руку в сторону и в этом положении поднять и плавно пустить кисть руки, то видны приостановки при спонтанном приведении кисти.

Желтуха является весьма частым проявлением печёночной патологии. Её появление свидетельствует о нарушении пигментного, билирубинового, обмена. Одновременно с появлением желтухи нередко у больных светлеет, вплоть до обесцвечивания, кал, темнеет моча.

Интенсивность желтухи колеблется от слабой окраски кожи, склер, мягкого нёба и других слизистых оболочек (subicterus) до интенсивного окрашивания, которое возникает чаще при длительном существовании желтухи, по-видимому, за счёт накопления в коже продукта окисления билирубина - биливердина.

В более редких случаях поражение печени сопровождается тёмной пигментацией кожи лица за счёт отложения меланина. В происхождении этой пигментации играет большую роль снижение функции коры надпочечников и нарушение обмена витаминов.

Некоторые поражения печени (особенно часто билиарный цирроз) сопровождаются местным отложением холестерина в коже век, лица, кистей, стоп, ягодиц - ксантоматоз. При этом над уровнем кожи иногда возвышаются желтоватые бляшки - ксантелязмы. Происхождение ксантомных пятен и ксантелязмов связывают с расстройством липидного обмена.

У больных с патологией печени могут возникать явления дерматита токсического или аллергического происхождения.

При холемии кожный зуд бывает настолько мучителен, что больные расцарапывают кожу до крови. Поэтому на коже больных имеются расчёсы различной давности.

В связи с тем, что при многих поражениях печени нарушается соотношение систем свёртывания и противосвёртывания крови, на коже у больных появляются геморрагии по типу экхимозов и/или петехий. На коже больных могут выявляться кровоподтёки или точечные внутрикожные кровоизлияния.

Наиболее характерным для тяжёлых диффузных поражений печени является возникновение телеангиоэктазий или "сосудистых звёздочек". Они представляют собой расширение и лучеобразное разветвление артерий кожи, напоминающее ножки паучков.

Телеангиоэктазии располагаются только на верхней половине туловища и обычно достигают в размере 0,5 - 1 см. Иногда при их осмотре заметна пульсация. Количество и размеры телеангиоэктазий весьма динамичны по времени и зависят от функционального состояния печени. Предполагают, что телеангиоэктазии возникают в связи с повышенной активностью сосудорасширяющих биологически активных и гормональных веществ, недостаточно разрушающихся поражённой печенью. При выявлении на коже больного в верхней части корпуса телеангиоэктазий можно с большой степенью вероятности думать о наличии цирроза печени. Однако они могут появляться не только при поражениях печени, но и при тиреотоксикозе, септическом эндокардите, коллагенозах, беременности, иногда - и у практически здоровых лиц.

"Печёночные ладони" - симметричное покраснение ладоней рук, преимущественно в области thenar et hypothenar, бугров оснований пальцев. При этом ладонная ямка отличается светлой окраской. Аналогичные изменения окраски кожи отмечаются и на подошвах стоп. Описанные изменения окраски кожи зависят от диффузного расширения капилляров и артериол. "Печёночные ладони" часто выявляются при диффузных активных поражениях печени, но могут встречаться и при некоторых иных состояниях.

У больных с патологией печени часто отмечается сухость и пеллагроподобное шелушение кож и. Характерно также изменение формы ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу " барабанных пальцев " и изменение формы ногтей по типу "часовых стёкол".

Как уже говорилось, у больных с заболеваниями печени можно выявить отёки по типу анасарки, асцита, а, возможно, и гидроторакса, гидроперикарда.