Тема №8. Первая помощь при травматических повреждениях грудной клетки, живота и таза

Перечень отрабатываемых вопросов:

1. Классификация, клинические признаки и осложнения травм груди, живота и таза.

2. ПП при закрытой и открытой (проникающей) травме живота.

3. Техника наложения бинтовых повязок: окклюзионной на грудь, спиральной влажно-высыхающей повязки и повязки-«бублик» на живот при эвентрации кишечника.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЗНАКИ,ОСЛОЖНЕНИЯ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ.

Повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые.

1) Закрытые повреждения грудной клетки, ушибы, переломы ключиц и рёбер, травматическая асфиксия.

Причинами закрытых повреждений грудной клетки и органов грудной полости могут быть удары, сдавление при обвалах сооружений и зданий тяжёлыми предметами и т.д. При этом может возникнуть сотрясение органов грудной полости, ушиб мягких тканей, закрытый пере­лом ребер, травматическая асфиксия, повреждение плев­ры и тканей лёгкого', травматическая эмфизема^ крово­течение в плевральную полость, пневмоторакс.

УШИБЫ: При ушибах мягких тканей грудной клетки наблюдается ло­кальная боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, отставание повреждённой половины грудной клетки при дыхании, припухлость и гематома в зоне ушиба.

Первая помощь при ушибе грудной клетки. Если пациенту поставлен диагноз ушиб грудной клетки, то первую помощь нужно начинать немедленно!!! 1.Для начала накладывают давящую круговую повязку, ориентируясь на уровень травмы. Такая повязка способна уменьшить движения при вдохе и выдохе, соответственно, болевой синдром снижается. Для накладывания повязки можно использовать простыню или обычное полотенце, завязав его на здоровой стороне. 2. Необходимо обеспечить покой пострадавшему, а на место травмы положить что-нибудь холодное. Данная процедура снизит кровоизлияние и отек. Это может быть пузырь со льдом или сам лед, который обвертывается в полиэтиленовый пакет. Холод нужно менять каждые 15-20 минут на протяжении 2 часов. Если это грелка со льдом – её сменяют по мере нагревания, обычно через каждые 3 минуты. 3.Ушиб грудной клетки всегда сопровождается сильными болями, в связи с этим пострадавшему не помешают такие препараты как анальгин, спазган или баралгин, в дозе 1-2 таблетки

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР возникают при прямой травме или при сдавлении грудной клетки в передне-заднем или боковом направлении. Различают трещины, поднакостничные пе­реломы по типу «зелёной ветки» и полные переломы од­ного или нескольких ребер без смещения или со смеще­нием костных обломков. Чаще возникают переломы 6-10 ребер. Могут наблюдаться изолированные /неосложнённые/ переломы ребер и переломы ребер с повреждением плевры или лёгких /осложненные/, множественные одно-и двухсторонние переломы.

Клиническая картина следующая: пострадавший жалу­ется на острую локальную боль, усиливающуюся при вдо­хе, кашле, чихании, при перемещении тела и сдавлива­нии ребер в передне-заднем или боковом направлении. Положение вынужденное - полусидячее. Отмечается отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания. Дыхание учащенное, поверхностное. При паль­пации места перелома боль усиливается, а при переломе при смещении выявляют уступообразную деформацию и крепитацию отломков ребра. При множественных /двой­ных/ переломах более пяти ребер возникает пародаксальное дыхание (свободные концы поврежденных ребер при вдохе западают, а при выдохе выпячиваются наружу), способствующее развитию выраженной кислородной недостаточности---признак «флотации». Множественные переломы ребер могут осложняться травматическим шоком, При повреж­дении легочной ткани присоединяются подкожная эмфи­зема, кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз, /посинение губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев/, тахикардия. При наличии в плевральной поло­сти крови /гемотораксе, перкуторно в положении сидя определяется горизонтальный уровень жидкости, при наличии воздуха /пневмотораксе/ отмечается высокий звук, дыхание легкого не выслушивается, легкое спадает­ся. Для подтверждения диагноза перелома ребер, важное значение имеет рентгенологическое исследование. Следу­ет учесть, что переломы передних концов ребер, и осо­бенно реберных хрящей рентгенологически вообще не выявляются.

Первая медицинская помощь при переломе ребер.

В мо­мент глубокого выдоха производят иммобилизацию ре­бер путем наложения тугой круговой повязки на грудную клетку широким бинтом, полотенцем или другим мате­риалом. Может быть наложена и лейкопластырная повяз­ка, накладываемая черепицеобразно на стороне пораже­ния и заходящая за переднюю и заднюю серединные ли­нии.

Черепицеобразная лейкопластырная повязка при переломах ребер

При необходимости вводят обезболивающие и проводят другие простей­шие противошоковые мероприятия / холод на место травмы, согревание,внутрь тёплое питьё и т.д./. Пострадавшего эвакуируют в полусидя­чем положении.

Фиксирующая повязка Дезо. Правильно наложенная повязка хорошо фиксирует поврежденную конечность. По внешнему виду она напо­минает треугольник, вершина которого направлена в здоровую подмышечную область, а основание — в сторо­ну поврежденной конечности. Чтобы повязка хорошо и длительно держалась, необходимо прошить место пересе­чения первого и четвертого туров спереди и сзади.

^ Спиральная (фиксирующая) повязка на грудную клетку. При ранениях грудной клетки, переломах ребер применяют не просто спиральную повязку, а с элемента­ми фиксации, так как обычная спиральная повязка на грудной клетке долго не продержится из-за ее формы — усеченный конус, сужающийся книзу. Перед наложением повязки отрезают бинт длиной около 1,5 м. Эту ленту перебрасывают серединой через надплечье с тем расче­том, чтобы концы ее спускались косо вниз на противопо­ложные стороны тела. Поверх переброшенной ленты на­кладывают спиральную повязку широким (14см) бин­том. Бинтуют снизу вверх до подмышечных впадин. После завершения бинтования свободные концы пере­брошенной ленты связывают на противоположном над­плечье. Это предотвращает сползание повязки вниз, т. е. фиксирует спиральные туры.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ: при переломе ключицы пострадавший в области пере­лома испытывает боли,рука повисает, как плеть. Первая помощь заключается в введении анальгетиков,иммобилизации конечности, рука берётся на перевязь, ко­сынку, повязку Дезо, к месту травмы прикладывается холод.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ:своеобразным закрытым повреждением груди яв­ляется травматическая асфиксия /синдром верхней полой вены/, возникающая вследствие сдавления грудной клет­ки между двумя тупыми тяжелыми предметами /буфера­ми вагонов, бортами машин, обломками зданий, землей и т.д./. При внезапном сдавлении груди наступает затруд­нение для притока крови в правое сердце по системе пра­вой верхней вены /полой/ из верхней половины туловища и рук. Это приводит к выраженному стазу венозной сети головы, шеи, верхних конечностей, надплечий, сопровож­дающемуся разрывом мелких сосудов и образованием точечных кровоизлияний на коже головы, шеи и верхней половины туловища, слизистой оболочки рта и на коньюнктиве.

Внешний вид таких пострадавших чрезвычайно характерен. Лицо и шея одутловаты, кожа покрыта мел­кими точечными, местами сливающимися, кровоизлияни­ями, что придает лицу синюшно-багровый оттенок. Воз­можно кровотечение из носа и ушей. В связи с кровоиз­лиянием в сетчатку глаза и во внутреннее ухо развивает­ся временная потеря зрения и слуха. За счет кровоизлия­ния в голосовые связки появляется афония. Иногда сдав­ление грудной клетки сочетается с переломами рёбер, гру­дины, ключицы. Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается тяжёлым состояни­ем, одышкой, иногда острой дыхательной недостаточно­стью.

Первая медицинская помощь сводится к освобождению пострадавшего от сдавления, введению анальгетиков, приложению местного холода и прове­дению реанимационных мероприятий при клинической смерти. ИВЛ необходимо производить только способом «рот ко рту» или «рот к носу», через воздуховод. Непря­мой массаж сердца проводят осторожно, 6м излишних усилий.

2) Открытые повреждения грудной клетки.

Закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс, ге­моторакс.

Ранения груди могут быть проникающими (с повреждением пари­етального листка плевры) и непроникающие.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ ранения груди чаще локализует­ся в верхнем ее отделе, где имеется более массивный по­кров, нередко сопровождается обширным повреждением кожи, мышц груди, ребер, лопатки, крупных магист­ральных сосудов /подключичной, подлопаточным и др. артерий/, плечевого нервного сплетения, ушибом и даже разрывом легкого. При ушибе и разрыве легкого возни­кает кровохарканье и гемоторакс. При непроникающих ранениях иногда наблюдаются гематомы, а при повреж­дениях магистральных сосудов - обильное наружное кро­вотечение. При изолированных ранениях мягких тканей и груди пострадавшие обычно находятся в удовлетвори­тельном состоянии и их относят к категории легко раненых. При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжёлые осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит, повреждение костей, сепсис, анаэробная инфекция, травматический плеврит, пневмония.

ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ ранениях грудной клетки часто наблюдается пневмоторакс /более 45 случаев/ - скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс - скопле­ние крови в плевральной полости /60 %/ и гемопневмоторакс - скопление в плевральной полости воздуха и крови. В зависимости от вида ранения различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

!!!При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плев­ральную полость по раневому каналу грудной клетки вслед за повреждающим снарядом и теряет сообщение с окружающей средой, т.к. раневой канал закрывается. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений, если нет каких-либо других осложнений. Воздух из плев­ральной полости обычно через несколько дней рассасы­вается.

!!!При открытом пневмотораксе раневой канал зияет, и воздух, попавший в плевральную полость, свободно со­общается с окружающей атмосферой. При дыхательных экскурсиях грудной клетки воздух свободно входит в плевральную полость при вдохе и столь же свободно вы­ходит из неё в момент выдоха. Лёгкое при этом спадает­ся, выключается его деятельность, дыхательная функция. Средостение с находящимися в нем крупными сосудами и нервами находится в состоянии беспрерывного колеба­ния, что приводит к быстро наступающему и тяжело про­текающему шоку, усугубленному резким нарушением га­зообмена и кровообращения.

!!!Клапанный / напряженный пневмоторакс является од­ним из наиболее тяжёлых осложнений ранений и повреж­дений груди. Воздух через раневое отверстие в грудной клетке /наружный клапан/ или через повреждённый бронх /внутренний клапан/ свободно проникает в плевральную полость, но обратно выйти но может или при наружном пневмотораксе выходит в небольшом количестве. В свя­зи с этим с каждым вдохом в плевральной полости скап­ливается все больше воздуха; развивается тотальный пнев­моторакс; повышается внутриплевральное давление, на­ступает сжатие легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону, а диафрагмы- к низу, воздух, нако­пившийся в плевральной полости, через раневое отвер­стие грудной клетки может проникать в подкожную ос­нову, что приводит к развитию подкожной эмфиземы или в клетчатку средостения /медиастинальная эмфизема/ и соседние области /шея, живот/. Состояние больного быстро становится угрожающим. При двухсторон­нем пневмотораксе быстро развивается тяжёлая гипоксия, которая может привести к развитию терминального со­стояния и гибели пострадавшего.

При гемотораксе количество излившейся крови может достигать полутора - трех литров. Источником кровоте­чения могут быть сосуды лёгкого и сосуды грудной стен­ки. Ранения крупных сосудов нередко приводит к смерти пострадавшего. По мере поступления крови /и воздуха/ в плевральную полость происходит сдавление лёгкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания в наиболее тяжёлых случаях. Клиническая картина характеризуется тяжёлым общим состоянием.

Первая медицинская помощь.

При непроникающих ранениях грудной клетки сводится к на­ложению асептической повязки, при обильном кровоте­чении необходима тампонада раны.

При проникающих ранениях грудной клетки объем первой медицинской помощи зависит от видов пневмоторакса и состояния пострадавшего. Начинается она с наложения герметической, окклюзионнои повязки. Герметичность достигается путем полного закрытия раны ватно-марлевой подушеч­кой, затем полосками лейкопластыря,'наложенного по типу черепицы или прорезиненной оболочкой, или дру­гой какой-либо воздухонепроницаемой тканью. Всем ра­неным в грудную клетку дают обезболивающее и срочно эвакуируют в полусидячем положении.

Наложение окклюзионной повязки при открытом повреждении груди.

При открытых повреждениях грудной клетки могут на­блюдаться ранения сердца и перикарда. Но они встреча­ются очень редко, т.к. основная масса раненых погибает по получению травмы.

Состояние раненых в сердце и перикард тяжёлое. У многих отмечается потеря сознания. В большинстве слу­чаев на первый план выступают симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У пострадавших развиваются сильная одышка, цианоз, резкое беспокой­ство.

На рану накладывается повязка, вводится обезболивающее, осуществляется эвакуация в больницу в первую очередь.

Извлекать инородные предметы из раны нельзя. Это может привести к смерти. Инородный предмет нужно зафиксировать между двумя скатками бинта и прикрепить их лейкопластырем или скотчем к коже.

Можно дать пострадавшему обезболивающее.

Отметим, что при проникающем ранении грудной клетки закрытый массаж сердца не проводится.

Транспортировать раненого в грудную клетку нужно в полусидячем положении.

2.ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТОЙ И ОТКРЫТОЙ (ПРОНИКАЮЩЕЙ) ТРАВМЕ ЖИВОТА.

Помимо травм живота, у человека и в мирное время, и в экстремальной ситуации, и во время военных действий могут возникнуть острые хирургические заболевания ор­ганов брюшной полости, которые для спасения жизни че­ловека требуют неотложных вмешательств, в основном хирургических вмешательств.

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» -острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Термин «острый живот» - понятие собирательное. Им обозначают симптомокомплекс, вызванный внезапно возникшим /острым/ заболеванием или закрытым по­вреждением органов брюшной полости, проявляющим­ся сходными клиническими признаками и требующим, как правило, срочного хирургического лечения, а в от­дельных случаях немедленного консервативного лече­ния. К этому состоянию(«острый живот») относят:

-- травматическое повреж­дение внутренних органов,

-- острый аппендицит, острый холецистит,

-- острый панкреатит,

-- прободную язву желуд­ка и двенадцатиперстной кишки,

--острую непроходи­мость кишок,

--острый перитонит,

-- внутрибрюшное кро­вотечение,

--разрыв маточной трубы при внематочной беременности, и другие острые заболевания органов брюшной полости.

Клиническая картина характеризу­ется приступообразными, схваткообразными, режущи­ми, колющими или жгучими острыми болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота, напряжением мышц живота /»доскообразный живот»/ и положительным симптомом раздражения брю­шины /Щёткина-Блюмберга/. Симптом Щёткина-Блюмберга определяется следующим образом: пальцами или ладонью постепенно надавливают на брюшную стенку, при этом больному предлагают максимально расслабиться, а затем резке отнимают руку. В этом момент боль в жи­воте резко усиливается. При «остром животе» перистальтика кишок чаще отсутствует, реже - усилена. Иногда в отлогих мостах живота оп­ределяется притупление перкуторного звука /наличие свободной жидкости/ или наоборот, тимпанит верхних отделов. Пульс учащается, температура тела повышает­ся, отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. Другие частые симптомы «острого живота» зависят от преимущественного поражения того или иного органа брюшной полости и, как правило, проявляются позднее.

Однако достаточно наличия только боли в животе, ос­трота которой нарастает, чтобы признать это состояние как «острый живот» и принять предупреждающие меры.

Первая медицинская помощь больному с признаками «острого живота» следующая: больного укладывают в постель или на носилки, кладут на живот пузырь со льдом и немедленно эвакуируют в хирургическую боль­ницу.!!! Больному не разрешается пить и есть до осмотра врача, нельзя вводить болеутоляющие и наркотические средства, делать очистительную клизму, промывать же­лудок, применять грелку на живот, давать какие-либо лекарства. Самолечение и поздняя госпитализация боль­ных с «острым животом» отягощает состояние больных, и оперативное вмешательство производится в неблагоп­риятных условиях с большим риском для больного, в послеоперационном периоде возможны различные ослож­нения /перитонит, абсцессы и др./. В стационаре, в зави­симости от заболевания пострадавший получает соответствующее оперативное вмешательство.

ЗАКРЫТЫЕ повреждения живота.

Зак­рытые повреждения живота могут возникать в результа­те удара тупым предметом в живот, при падении с высоты, при сдав­лении землей, обломками разрушенных зданий и инже­нерных сооружений, при автомобильной катастрофе и т.д. Закрытые повреждения могут быть без повреждений и с повреждением внутренних органов. Тяжесть повреждения зависит от силы удара в живот. Напряжение брюшной стенки уменьшает тяжесть повреждений органов брюш­ной полости. Более частым и тяжелым повреждениям под­вергаются полые органы, переполненные жидкостью и газом /39,3 %/.

Легкая травма ведет к изолированному повреждение брюшной стенки /ушибу, разрыву мышц/, сопровождаю­щемуся ссадинами кожи и кровоподтеком, ограниченной болезненностью, припухлостью, местным напряжением мышц живота.

Первая помощь при ушибе брюшной стенки:

- покой, придание потрадавшему полулежачего положения с подложенным под колени валиком из одежды;

-на живот приклады­вают холод.

Тяжелые травмы живота могут сопровождаться по­вреждением паренхиматозных / селезенки, печени, почек, поджелудочной железы/ и полых органов /желудка, ки­шок, желчного и мочегонного пузырей/ с развитием шока и кровопотерей. При этом наблюдается высокая ле­тальность /60,2% /. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, жажду. Кожа и слизистые оболочки бледные, наблюда­ется учащение пульса и дыхания, снижение артериально­го давления. При разрыве печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки - в левое.

В случае повреждения селезенки при пальпации опре­деляется болезненность и напряжение мышц в левой по­ловине живота, а в случае повреждения печени - в верх­них отделах правой половины живота.. Так как разрывы печени сопровождаются разрывом не только кровеносных сосу­дов, но и желчных ходов, вскоре присоединяются симп­томы раздражения брюшины - рвота, напряжение мышц живота.

Повреждение полых органов /желудка, кишок, желч­ного и мочевого пузырей/ может произойти в форме уши­ба, раздавливания, кровоизлияния в стенку, частичного или полного разрыва, отрыва от места прикрепления, отрыва брыжейки. Разрывы полых органов брюшной полости ведут к быстро развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной.

Первая помощь при закрытой травме живота соответствует мероприятиям первой помощи при «остром животе». Пострадавших следует уложить на но­силки, под колени положить валик, на живот холод и без задержки береж­но эвакуировать в профилированную больницу.

ОТКРЫТЫЕ повреждения живота.

Различают следующие виды проникающих ранений живота:

- без повреждений органов брюшной полости,

-с по­вреждением полых органов,

- с повреждением паренхима­тозных органов,

-сочетание повреждений полных и парен­химатозных органов /почек, мочеточников, мочевого пу­зыря/.

Чаще повреждаются полые органа, особенно кишки / 83,8% / Изолированные повреждения паренхиматозных органов встречаются реже / 7,2%,а в сочетании с ране­ниями полых органов - в 25% случаев. Ранения почек и мочеточников чаще сочетаются с повреждением других органов живота, груди, позвоночного столба. Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, сопро­вождаются кровопотерей и шоком..