Оперативные вмешательства и манипуляции на области позвоночника

Пункция эпидурального пространства. Пункцию производят для введения раствора анестетика в эпидуральное пространство.

Показания: обезболивание при хирургической операции или мани­пуляции; купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде, после травмы и у инкурабельных больных.

Положение больного: сидя с согнутой спиной или лежа на боку с подтянутыми к животу бедрами и согнутой шеей.

Инструментарий: шприцы и специальные иглы для пункции эпидурального пространства.

Пункцию эпидурального пространства можно производить на разных уровнях – от III грудного до I крестцового позвонка. С учетом анатомических особенностей расположения остистых отростков в намеченной для пункции зоне выбирают соответствующее направление иглы под углом 90° или 30 - 40°.

Пункцию можно осуществить двумя способами: срединным или парамедиальным.

Техника пункции срединным способом. Кожу области пункции обрабатывают антисептиком. В намеченной точке производят обезболивание раствором новокаина (3 - 5 мл 0,5% раствора) кожи и подлежащих тканей. Затем берут пункционную иглу и вводят ее через межостистые связки по срединной линии. Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с раствором анестетика (новокаин). Тыльной частью кисти хирург опирается о спину пациента, а пальцами помогает продвижению иглы в глубь тканей. Другой кистью хирург удерживает шприц, надавливая на поршень в процессе продвижения иглы.

После прокола желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство рука хирурга, расположенная на поршне шприца, ощущает потерю сопротивления и жидкость из шприца легко уходит через иглу. Цель достигнута. Для определения положения иглы используют и другие приемы. Производят замену шприца для введения специального анестетика. Глубина введения иглы варьирует от 3 до 9 см в зависимости от уровня пункции и комплекции больного.

Техника пункции парамедиальным способом. Прокол кожи (после обезболивания) производят на 1,5 - 2 см латеральное срединной линии.

По отношению к срединной сагиттальной плоскости иглу направляют под углом 15 - 20°. При пункции из парамедиального доступа плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне и игла легче проходит через мягкие ткани. Прокол желтой связки и момент попадания кончика иглы в эпидуральное пространство также определяется по «исчезновению» сопротивления.

Для определения положения иглы в эпидуральном пространстве используют признак изменения контуров воздушного пузырька, предварительно введенного в шприц. В момент попадания иглы в эпидуральное пространство пузырек, будучи сжатым, расправляется. В ряде случаев используют еще один визуальный признак - «подвешенную» каплю. После предполагаемого погружения иглы в эпидуральное пространство на павильон иглы «навешивают» каплю раствора. Если просвет иглы находится в эпидуральном пространстве, то вследствие отрицательного давления в нем капля втягивается в просвет иглы, особенно при глубоком вдохе пациента.

Катетеризация эпидуралыюго пространства. Процедуру выполняют при необходимости длительного, в течение нескольких суток, периодического или капельного введения анестетика для долговременного обезболивания. Пункцию эпидурального пространства осуществляют описанными выше способами.

Для последующего введения катетера используют более толстые иглы (до 2 мм), что требует значительных физических усилий для проведения иглы через межостистые связки. Целесообразно использовать специальные толстые иглы с боковым срезом; использование специальной иглы облегчит проведение катетера и установку его в заданном положении. Срез иглы после ее введения необходимо ориентировать в краниальном направлении. Через внутренний просвет иглы вводят катетер на глубину
5 - 7 см. Перед введением катетера через просвет установленной иглы целесообразно ввести 5 - 7 мл изотонического раствора натрия хлорида для облегчения продвижения катетера в эпидуральном пространстве. После введения катетера иглу удаляют (осторожно! Не извлечь катетер!). Производят туалет кожи. Катетер фиксируют полосками липкого пластыря вдоль позвоночника, и конец его выводят на шее.

Крестцовая эпидуральная блокада. Показания: множественные поражения крестцовых и поясничных корешковых нервов. Реактивные эпидуриты пояснично-крестцовой локализации.

Анатомические замечания. В крестцовом канале находится дуральный мешок. Конечная часть его доходит до уровня позвонков S_{II – III}. От крестцового отверстия это расстояние составляет 6 - 8 см. Следовательно, при глубоком введении иглы в крестцовый канал она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, новокаин попадет в субарахноидальное пространство и вызовет весьма нежелательные реакции.

Положение больного: коленно-локтевое или на боку с согнутыми ногами.

Техника блокады. Тщательно обрабатывают кожу и закрывают задний проход. Пальпаторно определяют нижнее крестцовое отверстие, расположенное между ножками копчика. Производят анестезию кожи раствором новокаина. Затем берут иглу длиной 5 - 6 см и резким движением в намеченной точке прокалывают кожу, подкожную клетчатку и связку. Далее изменяют направление иглы, приближая его к горизонтальной плоскости на 20 - 30°. В намеченном направлении продвигают иглу не более чем на 4 - 5 см. По мере движения иглы потягивают на себя поршень подсоединенного к игле шприца. В шприц ничего не должно поступать. Появление в шприце прозрачной жидкости (спинномозговая жидкость) свидетельствует о проникновении иглы в субарахноидальное пространство. В этом случае иглу следует извлечь и процедуру можно повторить, но не ранее чем через сутки. При появлении в шприце крови иглу подтягивают обратно и убеждаются в отсутствии крови.

Вводить раствор новокаина можно только при «сухом» шприце. Медленно, порциями вводят до 30 - 60 мл 0,25 - 0,5% раствора новокаина. При введении новокаина шприцем не должно возникать ощущения значительного сопротивления. Больной обычно отмечает чувство распирания, перемещающегося вверх по туловищу.

Завершение процедуры: кожу в области манипуляции смазывают спиртовым раствором йода, и накладывают асептическую повязку (наклейку).

Поясничная пункция. Эту манипуляцию чаще всего осуществляют в поясничной части позвоночного канала между III и IV или IV и V позвонками.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека головного мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство для пневмоэнцефалографии.

Положение больного: сидя с согнутой спиной.

При необходимости сделать пункцию в положении лежа больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу и подбородок прижат к груди).

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце (игла Бира).

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина (10 - 12 мл).

Техника пункции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным спиртовым раствором йода, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки подвздошных гребней. Линия обычно соответствует уровню между IV и V поясничными позвонками.

Через кожу нащупывают пальцем верхний край остистого отростка IV или V поясничного позвонка. Непосредственно под ним вкалывают иглу с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно поверхности поясницы, направляя конец иглы слегка краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4 - 6 см (в зависимости от возраста больного и толщины мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, надостистую связку, межостистую связку, желтую связку и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство ощущается характерный хруст (прокол «натянутой парусины»), после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Из канюли начинает вытекать спинномозговая жидкость. Если жидкость не вытекает, то иглу извлекают на 1 - 2 мм, поворачивают ее вокруг оси в разные стороны или в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже.

К пункционной игле сразу присоединяют манометр для определения ликворного давления. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в пробирку. Нельзя допускать быстрого истечения жидкости (более 2 – 3 капель в 1 с или струёй), что связано с опасностью серьезных расстройств гемодинамики в головном мозге.

Если спинномозговая жидкость окрашена кровью, то следует собрать ее в 2 - 3 пробирки. Если примесь крови прогрессивно уменьшается, значит она обусловлена повреждением сосудов при пункции, если нет, то имеет место субарахноидальное кровоизлияние. Если спинномозговая жидкость не поступает и одновременно концом иглы ощущается кость или больной жалуется на боль, иррадиирующую в ноги, то игла введена неправильно, ее следует вывести, изменить место и направление и ввести вновь.

После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком и делают наклейку.

Ламииэктомия. Ламинэктомию производят для вскрытия позвоночного канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Показания: закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдав-ления спинного мозга, доступ для удаления опухолей, инородных тел.

Инструментарий. Кроме общехирургических инструментов, необходимо иметь набор специальных костных щипцов.

Положение больного: на боку, при операциях на шейных позвонках – на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике.

Обезболивание: наркоз. Ламинэктомию иногда производят и под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.

Техника операции. Разрез кожи производят по линии остистых отростков позвонков, на 1 - 2 позвонка выше и ниже удаляемой дужки. После обнажения остистых отростков производят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом собственную фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Обеспечивают гемостаз из поврежденных мышц тугой тампонадой марлевыми салфетками.

Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует соблюдать при скеле-тировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка – продолговатого мозга.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают межостистые связки, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков по обе стороны от их основания осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. Внимание! Удаление дужек производят так, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек, так как это может повлечь за собой ранение межпозвоночных вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить позвоночные артерию и вену. При ламинэктомии обычно удаляют дужки трех-четырех позвонков. Скусывание их производят только до суставных отростков.

После удаления дужек позвонков обнажается слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.

Приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2 - 3 мм), и захватывают ее края зажимами типа «москит». Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии в необходимых пределах.

Для предупреждения быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки надо стараться не повредить паутинную оболочку.

Если необходимо, то далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периодически отверстие тампоном, ограничивая скорость истечения жидкости.

После реализации цели вмешательства разрез твердой мозговой оболочки зашивают частыми узловыми швами или накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости. Рану послойно зашивают. Больного укладывают на жесткую кровать.

Хирургическая обработка при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Повреждения позвоночника могут быть при транспортной травме, авариях, падениях и ранениях. Повреждения делят на две основные группы: закрытые и открытые.

Закрытые повреждения подразделяют на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2) повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без нарушения целости позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата; повреждений межпозвоночных дисков.

Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или отломками костей, сотрясения или ушиба вещества мозга, разрыва спинного мозга и его корешков, субарах-ноидального кровоизлияния и кровоизлияния в вещество мозга (гемато-миелия).

Сдавление спинного мозга может быть острым (в момент травмы), ранним (спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы или годы после травмы).

Сдавления по локализации бывают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвоночным диском), внутренние (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворо-проводящих путей и функции проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру развития – остро прогрессирующим и хроническим.

При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяют декомпрессивную ламинэктомию двух-трех дужек. Сроки ее проведения при закрытых травмах позвоночника:

— неотложная ламинэктомия—в течение первых 48 ч после травмы;

— ранняя ламинэктомия — 1-я неделя после травмы;

— поздняя ламинэктомия — 2 - 4-я неделя.

При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозвоночными дисками применяют переднюю декомпрессию спинного мозга (удаление фрагментов костей и разрушенных межпозвоночных дисков из переднего доступа) с последующим передним корпородезом костным аутотрансплантантом.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят:

— по виду ранящего снаряда – на пулевые и осколочные;

— по характеру раневого канала – на сквозные, слепые, касательные;

— по отношению к позвоночному каналу – на проникающие, непроникающие, паравертебральные;

— по уровню – на повреждения шейной, грудной, поясничной, крестцовой частей; выделяют также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушены костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая оболочка.

На основании данных рентгенологического, неврологического и хирургических исследований определяют показания к оперативному вмешательству и его объем.

Операция имеет целью проведение первой хирургической обработки огнестрельной раны, декомпрессию сохранившихся структур спинного мозга, восстановление пассажа спинномозговой жидкости и стабилизацию позвоночника.

Показаниями к ламинэктомии являются касательные, слепые и сквозные проникающие ранения позвоночника, а также ранения, сопровождающиеся острыми корешковыми болями, нарастающими нарушениями проводимости спинного мозга или блокадой ликворосодержащих пространств, острым восходящим отеком шейной части спинного мозга или проявлением симптомов очагового менингита.

Объем оперативного вмешательства определяют в зависимости от характера повреждения спинного мозга и позвоночника, соблюдая принцип завершенности оперативного вмешательства для предотвращения заведомо многоэтапного оперативного лечения.

Ошибки и опасности:

1) «провал» иглы в спинномозговой канал (при пункции эпидурального пространства прокол желтой связки следует осуществлять, опираясь тыльной частью или пальцами кисти о спину пациента);

2) закупорка просвета иглы кусочками тканей (пункцию следует производить иглой Бира с мандреном; все манипуляции по перемещению иглы следует производить после введения в ее просвет мандрена);

3) слишком глубокое погружение иглы в спинномозговой канал (при жалобах больного на иррадиацию болей в ноги иглу необходимо извлечь);

4) сдавление спинного мозга браншами костных щипцов при попытке подвести их под основание дужки позвонка в процессе ламинэктомии;

5) нежелательные гемодинамические реакции в процессе ламинэктомии при вскрытии твердой мозговой оболочки (следует ограничивать потерю спинномозговой жидкости);

6) проникновение в субарахноидальное пространство при крестцовой блокаде (иглу не следует вводить в крестцовый канал более чем на 4 – 5 см).