Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Прохождение беременности и ее сроки, место родов
|
|
А Н К Е Т А
1. Фамилия, имя, отчество: _________________ ___________________ __________________
2. Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла") _____________________________
3. Фото (желательно 2-3 фотографии) (указывается кол-во фотографий, прилагаемых канкете) __________ шт.
4. Гражданство ____________ 5. Национальность ________________ 6. Дата рождения ___.___._____ года.
7. Место рождения _____________________ 8. Паспортные данные: серия_______ №_____________
_______________________________________________________________________________ ____.____.______г.
/кем выдан/ /когда выдан/
9. Адрес постоянного места жительства (указывается регистрация по паспорту) _____________________ ________________________________________________________________________________
10.Адрес фактического места жительства __________________________________________
Жилищные условия
| Тип квартиры Коммунальная/отдельная | Комнат | Жилплощадь (кв. м) | Количество проживающих Кто проживает | Экологическая обстановка |
12.Телефоны: ______________________(домашний), _________________________(рабочий), ______________________(мобильный).
Образование, специальность по образованию
| Образование | Учебное заведение | Специальность по образованию |
14.Владение иностранным языком (какой язык, читаю и перевожу со словарем, умею объясняться, говорю свободно) ________________________________________________________________________________
15.Последнее место работы и должность ___________________________________________ ________________________________________________________________________________
16.Трудовой стаж ______________лет. 17.Семейное положение __________________
18.Перенесенные и наследственные болезни, операции ______________________________ ________________________________________________________________________________
19.Тип телосложения _______________ 20.Рост _________см. 21.Вес ____________ кг.
22.Группа крови/резус фактор _____________________/______________________
23.Цвет волос ______________________ 24.Цвет глаз _______________________
25.Тип характера (сангвиник, флегматик, холерик и пр.) _____________ 26.Употребление наркотиков ______
27.Употребление алкоголя: □ более 1 раза в неделю; □ менее 1 раза □ нет 28. Курение (сигарет в день) _______
29.Дети (количество детей) _____ 30. Аборты (дата, срок прерывания) ______________________
________________________________________________________________________________
31.Данные о детях (фотографии детей (по 1 фото каждого ребенка) прикладываются канкете)
| Имя | Пол | Дата рождения | Цвет глаз | Цвет волос | Перенесенные заболевания | Наследственные болезни | Группа крови | Резус фактор | Вес при рождении | |
Прохождение беременности и ее сроки, место родов.
| Прохождение беременности | Сроки | Место родов | |
| 1-й ребенок | |||
| 2-й ребенок | |||
| 3-й ребенок |
33.Данные о Вашем отце (фотография прикладывается канкете)
| ФИО____________________________________________________________ Дата рождения________ Если умер, то дата и причина смерти_______________________________________________________ Гражданство__________________________ Национальность_______________________________ Образование__________________________ Род занятий___________________________________ Место жительства________________________________________________________________________ Перенесенные и наследственные болезни____________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________ Тип телосложения_________________________ Рост_____________см Вес______________кг Цвет глаз______________ Цвет волос_____________ Склонность к облысению______________ Употребление алкоголя_______________________ Курение_______________________________ Братья Вашего отца (имя и дата рождения) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Сестры Вашего отца (имя и дата рождения) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
34.Данные о Вашей матери (фотография прикладывается канкете)
| ФИО_________________________________________________ Девичья фамилия________________ Дата рождения_______ Если умерла, то когда и причина смерти_____________________________________________________ Гражданство_____________________________ Национальность____________________________ Образование_____________________________ Род занятий________________________________ Место жительства________________________________________________________________________ Перенесенные и наследственные болезни____________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________ Тип телосложения______________________ Рост____________см Вес______________кг Цвет глаз______________ Цвет волос_____________ Кол-во перенесенных родов__________ Употребление алкоголя______________________ Курение____________________________ Братья Вашей матери (имя и дата рождения) _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Сестры Вашей матери (имя и дата рождения) ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
35.Данные о Вашем деде по отцовской линии (фотография (желательно) прикладывается канкете)
| ФИО___________________________________________________________ Дата рождения________ Если умер, то когда и причина смерти_______________________________________________________ Гражданство______________________________ Национальность___________________________ Образование______________________________ Род занятий_______________________________ Место жительства________________________________________________________________________ Перенесенные и наследственные болезни____________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________ Тип телосложения________________________ Рост____________см Вес______________кг Цвет глаз_______________ Цвет волос______________ Склонность к облысению____________ Употребление алкоголя________________________ Курение___________________________ Братья Вашего деда (имя и дата рождения) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Сестры Вашего деда (имя и дата рождения) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
36.Данные о Вашей бабушке по отцовской линии (фотография (желательно) прикладывается канкете)
| ФИО___________________________________________________________ Дата рождения________ Если умерла, то когда и причина смерти_____________________________________________________ Гражданство____________________________ Национальность____________________________ Образование____________________________ Род занятий________________________________ Место жительства________________________________________________________________________ Перенесенные и наследственные болезни____________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________ Тип телосложения_______________________ Рост____________см Вес______________кг Цвет глаз______________ Цвет волос_____________ Кол-во перенесенных родов____________ Употребление алкоголя_______________________ Курение_____________________________ Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения) _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения) _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
37.Данные о Вашем деде по материнской линии (фотография (желательно) прикладывается канкете)
| ФИО____________________________________________________________ Дата рождения_______ Если умер, то когда и причина смерти_______________________________________________________ Гражданство___________________________ Национальность____________________________ Образование___________________________ Род занятий________________________________ Место жительства________________________________________________________________________ Перенесенные и наследственные болезни____________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________ Тип телосложения_______________________ Рост______________см Вес_______________кг Цвет глаз________________ Цвет волос______________ Склонность к облысению___________ Употребление алкоголя_____________________ Курение__________________________ Братья Вашего деда (имя и дата рождения) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Сестры Вашего деда (имя и дата рождения) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
38.Данные о Вашей бабушке по материнской линии (фотография (желательно) прикладывается канкете)
| ФИО____________________________________________________________ Дата рождения_______ Если умерла, то когда и причина смерти_____________________________________________________ Гражданство____________________________ Национальность____________________________ Образование____________________________ Род занятий________________________________ Место жительства________________________________________________________________________ Перенесенные и наследственные болезни____________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________ Тип телосложения_________________________ Рост____________см Вес______________кг Цвет глаз______________ Цвет волос_____________ Кол-во перенесенных родов____________ Употребление алкоголя_______________________ Курение_____________________________ Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения) _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения) _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
39.Наличие, сумма и вид страхового полиса ________________________________________
40.Прецеденты участия в подобной программе (год, результат) ____________________________
41.Согласие на инсеминацию (донорство ооцитов) ___________________________ 42.Согласие мужа на Ваше участие в программе суррогатного материнства (ФИО, адрес места жительства и паспортные данные мужа, данные свидетельства о браке)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
| <== предыдущая | | | следующая ==> |
| Рекомендації для студентів щодо виконання індивідуальної роботи, оформлення звітної документації | | | Глава 1. Психофизиологические предпосылки в возрасте до 6 месяцев |
Date: 2015-09-02; view: 294; Нарушение авторских прав