Александр Иванович. имя, отчество (полное наименование юридического лица))

имя, отчество (полное наименование юридического лица))

Адрес Ленинградская обл., г. Луга, ул. Светлая д.9

11. Водитель ТС Сорокин Александр Иванович

день, месяц, год

Адрес Ленинградская обл., г. Луга, ул. Светлая д.9

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)

12. Страховщик

ООО «Союз»

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

день, месяц, год

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

Деформация переднего левого крыла и передней левой двери.

15. Замечания не имею

Подпись водителя ТС "В"** Сорокин

** Составляется водителем транспортного

средства "В" в отношении своего ТС

.

нужное отметить

2. Обстоятельства ДТП:

Автомобиль ВАЗ 21110 государственный регистрационный знак Ф 468 СН/178 в нарушение пункта 11.4 ПДД РФ, выехал на полосу встречного движения при обгоне транспортного средства на нерегулируемом перекрестке, при движении по дороге не являющейся главной, где совершил столкновение с автомобилем ЗАЗ 968М государственный регистрационный знак 12-55 ЛАГ.

4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС

Нет

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование нет

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит

(заполняется при наличии сведений)

если "Нет", то где сейчас находится ТС

7. Примечание:

*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:

- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;

- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;

- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.