Послесловие: что случилось потом? Многое произошло за год после того, как впервые была опубликована эта книга

Многое произошло за год после того, как впервые была опубликована эта книга. По вопросам недостающих испытаний началось популярное движение, которое способно с вашей помощью привести к настоящим изменениям. Но сначала, может быть, будет полезным посмотреть, как приняли эту книгу. Тогда как описанный здесь красочный идиотизм делает заявку на то, что это рассказы-анекдоты, большинство людей очень здраво отреагировало на эту книгу (за примечательными исключениями). Это не просто книга для чтения, если вы работаете в фармацевтической промышленности или хотя бы в медицине. Эти воинствующие размышления воистину вдохновляют на многое.

Положительная и прагматичная отдача была от медиков и ученых – в письмах, электронных письмах, разговорах и на общественных мероприятиях – было много оптимизма по поводу устранения недоработок. Те, кто относился к этому с опаской, по большому счету имели очень мало серьезных возражений по поводу фактического контекста. Было бы безнравственно обращаться к отдельным лицам в этой книге, тогда как они не могут ответить, но я могу дать вам возможность почувствовать вкус этих сомнений.

Некоторые считали неправильным пугать пациентов, рассказывая им о проблемах в медицине. Я думаю, это вопрос культуры. Существуют два пути, ведущих к «публичной вовлеченности» в науку. Один путь – рассказать всем, какая наука распрекрасная, живописно представляя картинки с молекулами и галактику, взрывы и т. д. Другой путь больше направлен на сотрудничество: обсуждение проблем, слабых мест и сложных задач, чтобы просвещенная публика смогла помочь нам преодолеть барьеры на пути к изменениям. Я точно являюсь сторонником второго пути, в основном потому, что, сталкиваясь по роду своей деятельности со многими пациентами, понимаю, что люди не тупые. Эта книга прекрасно подходит для непрофессиональной аудитории, так как точно описывает слабые места в медицине, которые широко обсуждаются в научных журналах в течение многих лет. Я полагаю, что мы должны делиться проблемами науки, особенно когда не сможем уладить эти проблемы самостоятельно. И я полагаю, что нам нужна помощь людей, чтобы добиться изменений.

Некоторые возражали против тона, в котором написана книга. Один британский врач, занимающий очень высокий пост, – я не буду его называть – спросил, действительно ли было необходимо использовать такие «взрывоопасные» термины, как «страдания и смерть, которых можно было избежать», тогда как правильнее было бы употреблять слова «заболеваемость» и «смертность». Я надолго запомнил этот комментарий, потому что он многое говорит о том, почему вполне устранимые проблемы, описанные на этих страницах, долгое время оставались без внимания: мы позволили абстрактному миру величин эффекта, блогограмм и первичных результатов загородить реальный мир страданий, утрат и смерти.

Это не должно быть сюрпризом. Как и многие врачи, я был откровенно травмирован неким опытом на заре моей карьеры. Когда ты склоняешься над пациентом в реанимационном отделении, пытаясь вернуть к жизни мертвое тело, ты полностью сосредоточен на работе, которой занят. По другую сторону тонкого экрана вы слышите рыдания жены или мужа, знающих, что человек, которого они любят и с которым прожили пятьдесят лет, умирает. Они умоляют персонал сделать все возможное, пытаясь сквозь слезы произнести членораздельно слова. У меня есть воспоминания о том, что я видел в палатах, и я никогда не смогу это забыть, они расстраивают меня даже сейчас. Но все эти моменты связаны с какой-то одной отдельно взятой смертью.

В медицине мы учимся блокировать эти чувства, чтобы быть в состоянии выполнять свою работу. Что касается исследований, тут имеются противоположные проблемы: нам нужно заставить себя придать цифрам то эмоциональное содержание, которое они заслужили. Это справедливо не только для проблем, поднятых в этой книге, это справедливо также для преподавания медицины, основанной на фактах. Вернитесь в начало книги и посмотрите на блогограмму для логотипа Cochrane Collaboration. Эта абстракция говорит об утрате родителей, чьи дети не смогли дышать и умерли, и сюда включается весь ужас и горе, поломанные отношения и боль. Никто, кто рассматривал эту блогограмму на занятиях в медицинской школе, не испытал и одной сотой того, что чувствуешь, когда говоришь всего одной матери о том, что ее ребенок мертв: тем не менее график отображает то же самое страдание, но в большем масштабе.

Вот почему вместо «смертности» и «заболеваемости» я всегда буду использовать более подходящие слова «страдания» и «смерть». Потому что только у них есть маленький шанс подтолкнуть нас к чувствам, которые мы должны испытывать. Вот так мы преодолеем безалаберность и привнесем улучшения.

Еще один комментарий приходил, в основном, от врачей, работающих в фармацевтической индустрии. Еще раз повторюсь, мы должны понимать, что это хорошие и мыслящие люди, если говорить об отдельно взятых специалистах. Они почувствовали себя уязвленными, оспаривая, что в этой книге выказано слишком мало доверия людям, которые в течение последних 30 лет, особенно в Великобритании, пытались уладить эти проблемы, но у них не получилось. В ответ на это я не могу не указать на текст: в разделе «Журналы регистрации исследований» эти провальные попытки описаны достаточно понятно для непрофессионального читателя. Успешный переход первичного законодательства в США к тому, чтобы все результаты публиковались на clincaltrials.gov в течение года после проведения исследований, и последующий провал в применении и контроле этого закона являются гораздо более значительными, чем восхитительные, но провальные попытки некоторых людей в Великобритании в 1990-х. Надеюсь, однажды они опубликуют историю своей борьбы: я ее прочитаю. Менее склонные к размышлениям люди из индустрии иногда заявляли: «Как вы можете говорить, что эти проблемы наносят вред пациентам, когда лекарства всегда должны быть лучше, чем плацебо, если они хотят попасть на рынок?» Это выдает поразительное отсутствие амбициозности, но дает объяснение. Я думаю над тем, как люди могут оправдывать рекламу посредственных лекарств. Давайте представим два варианта лечения: оба стоят одинаково, но одно спасает шесть жизней из ста, а другое восемь. Какое лечение вы предпочтете? Они оба лучше, чем ничего. Рассматривая эту проблему с высоты птичьего полета, я думаю, что лечение, активно наносящее вред, довольно редкое явление. Но опять-таки это низкий уровень амбиций. Зачастую мы выбираем второе по эффективности лекарство из препаратов одного класса вследствие некачественно проведенных испытаний, вообще не проведенных испытаний, отсутствия результатов и субъективного распространения фактов. Где это происходит, страдают пациенты. Конечно, они не находятся в таком затруднительном положении, как если бы жили в Каменном веке. Но они просто попадают в более затруднительное положение, чем могли бы. Если представить себе, что восемь человек привязаны к железнодорожному полотну и очень медленно движущийся локомотив перемалывает их по одному, а я успею отвязать только шесть человек до того, как смогу остановить его и записать на свой счет очко, вы будете справедливо считать, что я искалечил двух человек. В медицине то же самое.

У тех же людей иногда складывалось впечатление, что я недостаточно часто говорил о том, что та же самая индустрия производит хорошие лекарства.

Один врач, занимающий очень высокий пост, сказал по теме отсутствующих испытаний (я цитирую дословно): «Послушай, сынок, мы хорошо поработали над тем, чтобы уладить эти проблемы за закрытыми дверями. Было ли так необходимо разводить всю эту суету и пугать народ?» Мы стояли тогда в кабинете, обитом дубовыми панелями. Снова мне приходится сказать: мы не решаем эту проблему за закрытыми дверями. Мы – нет. Нам нужна помощь людей: юристов, государственных служащих, активистов, политиков, журналистов и так далее. Сейчас нам начинают эту помощь оказывать, и мы должны радоваться, потому что мы не справились: мы не смогли вывести эту проблему в приоритетные, и мы не смогли ее уладить. В подобных случаях вы можете вспомнить «Стандарты этики» в группе, занимающейся здравоохранением и медико-биологическими науками, выработанные совместно с Английской ассоциацией фармацевтической промышленности и Королевским колледжем терапевтов. Они создали документы, где заявлялось (довольно фальшиво) о том, что результаты испытаний теперь доступны и так далее. Медицинскими студентами была проведена масштабная кампания на badguidelines.org, а результат был смешанным, мягко говоря: Медицинская ассоциация Великобритании и журнал Lancet удалили оттуда свои подписи, но остальные нет; и два документа остались онлайн, сейчас с пометкой «в рассмотрении», и длилось это полгода – ничего не происходило. Были посещены почти все организации, подписавшие эти документы, и почти ни в одной не смогли объяснить, как и почему они подписали серию фальшивых документов. В своей книге я неоднократно указывал, что сотрудничество между индустрией и врачами – вещь хорошая (и неизбежная), но существуют риски, которые нужно урегулировать: существует потребность в хорошем руководстве на основе медицины, ориентированной на факты, и очень стыдно, что большая часть именитых организаций в медицине и науке до сих пор не могут этого сделать. Медицинская ассоциация Великобритании сделала официальную попытку на ежегодной конференции в этом году, недвусмысленно заявляя, что отсутствие публикаций результатов испытаний является нарушением норм научной работы. Надеюсь, остальные последуют примеру.

Некоторые представители индустрии обиделись на название книги, но они сильно расслабились, прочитав книгу. Фармацевтическая промышленность действительно наносит вред пациентам. Конечно же, это не всё, что она делает, но мы все должны обсудить тот вред, которого можно избежать. Отчет Фрэнсиса о плохом уходе в британских больницах показал, какой вред может быть нанесен, когда медицинских сотрудников застукали, и они всё отрицают и запутывают вопрос. Если я и жалею об одной вещи, так это о том, что моя книга – в любом случае, по названию – слишком много говорит об индустрии. Я так считаю не потому, что название волновало людей, работающих в фармацевтических компаниях, а потому, что это помогло врачам, влиятельным лицам, университетам и регламентирующим органам не попасться на крючок. Если бы я публиковал книгу завтра, у нее был бы подзаголовок «Как медицина не справляется с предоставлением пациентам качественных услуг». Моим любимым рабочим заголовком до публикации был заголовок, высмеянный моим издателем: «Информационная структура медицины имеет несколько интересных недостатков, многие из которых причиняют вред пациентам, которого вполне можно было бы избежать. Но их можно исправить без больших затрат, будь на то воля народа и политиков». Эту версию я предпочитаю по-прежнему.

От пиарщиков индустрии я ожидал подачку, сглаживающую ситуацию («Это важные проблемы, над которыми мы работаем вместе с заинтересованными сторонами»), и, конечно же, что они с компетентным видом спрячут всё под сукно. Я предугадал в заключении к первому изданию этой книги, что на самые острые вопросы будет три варианта ответа: они вызовут личные комментарии, будет указано на горы законов, которые оказались неэффективными, и, если бы это было ответом, будет сказано, что все эти проблемы в прошлом. Ответ непосредственно от Английской ассоциации фармацевтической промышленности – официального представительства Ассоциации британской индустрии фармацевтики – не был кратким.

Я могу завуалировать глупость кратко, но существуют более интересные поля битвы, чем это. Мне показали письменные комментарии Стивена Уайтхеда, исполнительного директора Английской ассоциации фармацевтической промышленности, которые я не хочу здесь воспроизводить. Они неприятны и пытаются представить меня маргиналом, которого нельзя воспринимать серьезно: вы сами решите, прав ли он и можно ли считать его поведение стильным или удивительным.

На публике как Стивен Уайтхед, так и Дипак Ханна – президент Английской ассоциации фармацевтической промышленности – говорили такие вещи, как «в ходе разработки книги г-на Голдакра Английская ассоциация фармацевтической промышленности делала многочисленные попытки связаться с ним, но он не отвечал, чем мы были весьма разочарованы». Вы можете называть меня кем угодно, но я открыт для диалога со всеми: адрес моей электронной почты есть у меня на веб-сайте, в профиле Твиттера, в конце 500 газетных статей и во всех моих книгах, включая эту. Вряд ли во всем мире найдется много более доступных врачей или писателей. Мой электронный адрес ben@badscience.net. Я просмотрел переписку за 10 лет и нигде не нашел множественных обращений. (Для полной ясности: пришел один имейл от сотрудника Английской ассоциации фармацевтической промышленности, ответственного за связи со СМИ, два года назад на мой адрес в газете Guardian. Там говорилось: «Я начал работать здесь пару недель назад и решил представиться. Я знаю, что вы иногда затрагиваете нашу тему, поэтому, если вам понадобится статистика/ информация/т. д., связанная с индустрией, дайте мне знать».)

Аналогично ставящим в тупик – но гораздо более важным – было заявление Английской ассоциации фармацевтической промышленности в пресс-релизе в день публикации книги о том, что все факты были «давно зафиксированные», «исторические» и «долгосрочные». Для пиар-стратегии это было, мягко говоря, не мудро. Эти проблемы далеки от истории, многие из них обсуждаются как ключевые элементы в расписании занятий студентов-медиков: было бы невозможно сдать выпускной курс по эпидемиологии, не зная конструктивных дефектов клинических испытаний или недостатков данных наблюдений. Проблема сокрытия результатов испытаний является распространенной и, очевидным образом, продолжающейся. Предположение, что эти случаи стали историей, также было оптимистичным, потому что каждый месяц появляются новые примеры этих непрекращающихся проблем. Медицина не является идеальной, поэтому мы постоянно документируем и обсуждаем недостатки, пытаясь их уладить. Следуйте за этой «звездочкой»*[9], и вы найдете сноску из 1200 слов: это краткий обзор научной литературы всего за последние несколько месяцев, небольшой отбор величайших хитов новейших исследований по непрекращающимся проблемам, которые действительно являют собой кусок хлеба для медицинского научного дискурса.

Наряду с анализом этих проблем, который предполагается проводить на повседневной основе – все это очень живо, – также имеется постоянный поток новых открытий, где просто устанавливается, как и почему все это стало такой огромной проблемой.

Я не думаю, что многим профессионалам, которые работают на индустрию и у которых все в порядке с этикой, орган-представитель сослужит добрую службу, подразумевая, что все эти случаи в прошлом. Я также не верю, что политики – которым нужно поговорить об индустрии – не испытывают энтузиазма по поводу того, что индустрия хочет обойти молчанием жизненно важные проблемы. Но в итоге, как поясняется в этой книге, даже если бы вся эта низкопробная практика чудесным образом прекратилась в августе 2012 года, нам бы все равно нужно было об этом знать. И это не является своеобразной моральной расплатой, это необходимо потому, что современная медицина оперирует фактами из прошлого – прошлого года, прошлых пяти лет и прошлых пятидесяти лет.

В письмах от ученых, которые после публикации книги приходят ко мне в огромном количестве, содержится множество похожих историй. Один ученый направил мне ответ, который он получил от редактора журнала после подачи статьи, в которой зафиксирована откровенно пагубная практика. Комментарии редактора выдают мировую точку зрения о том, что медицина не предоставляет пациентам лучшие варианты. С разрешения я воспроизвожу одно предложение:

Нет ничего необычного в том, что производители лекарств выдают однобокий рекламный материал, или в том, что сложно судить о действенности препаратов из-за нехватки адекватной информации, поэтому пренебрежение, выраженное в комментарии, остается за пределами распространенности проблем.1

Аналогичным образом один читатель переправил мне ответ члена Европейского парламента, ранее врача, полученный на письмо о недостаче данных для прописывания лекарств: «Факты, которые вы предоставляете, в любом случае не вызывают опасений за жизнь пациентов, (они) только ставят под сомнение клиническую эффективность в сравнении с существующими лекарствами». Это вновь говорит о поднимаемых проблемах. Нам недостаточно того, что мы прописываем лекарства, которые лучше, чем вообще отсутствие лечения, нам нужно самое лучшее лекарство. Когда нам это не удается, мы подвергаем пациентов риску, так, будто мы нанесли этот вред напрямую, из-за отсутствия компетентности или из злого умысла.

Date: 2015-08-07; view: 383; Нарушение авторских прав