Патофизиология печени и органов пищеварения

210. Неспецифические нарушения функции пищеварительного тракта. 1. Рвота - это непроизвольное выбрасывание содержимого из полости желудка через рот наружу. Она представляет собой сложный рефлекторный акт, состоящий из нескольких этапов. Рвоте предшествует глубокий вдох, после чего происходит спазм привратника желудка и открытие его кардиальной части. Пилорический отдел желудка сокращается, и пища начинает передвигаться антиперистальтически, то есть по направлению от привратника к пищеводу. Затем происходит судорожное сокращение дыхательной мускулатуры, мышц брюшного пресса, и содержимое желудка выбрасывается наружу. Гортань при этом поднимается, надгортанник опускается и происходит закрытие голосовой щели, в результате чего пищевые массы не попадают в гортань и трахею. Их забросу в носовую полость препятствует поднятие мягкого неба. Во-первых, ее причиной может являться раздражение рецепторов желудка ядовитыми или раздражающими веществами. Во-вторых, она возникает в результате непосредственного воздействия токсических веществ на рвотный центр в стволовой части мозга. В третьих, к рвоте может привести раздражение дистантных, например, обонятельных, рецепторов. Наконец, в-четвертых, рвота может возникать условнорефлекторно, то есть на основе коркового компонента. Рвота является защитным актом, так как ее посредством из желудка удаляются вредные вещества. Однако длительная рвота (например, так называемая неукротимая рвота беременных) может привести к обезвоживанию организма, а также к потере больших количеств кислых продуктов с желудочным содержимым и к развитию негазового выделительного алкалоза.

2. Расстройства аппетита. Они проявляются двояко: или понижением, или повышением аппетита. Понижение аппетита может вызываться рядом факторов, приводящих к угнетению либо пищевого центра, либо деятельности желез пищеварительного тракта. Это могут быть химические вещества, угнетающие желудочную секрецию, например, никотин; рефлекторные влияния, как, например, зубная боль, психо-эмоциональные факторы. Патологическое повышение аппетита чаще всего бывает при поражениях гипоталамической области, например после перенесенных диэнцефалитов. В этом случае может возникнуть синдром, получивший название булемия («волчий голод»), когда человек не может насытиться даже при избытке питания.

3. Отрыжка - непроизвольный выход газов (иногда с примесью жидкой пищи) из желудка в ротовую полость и далее наружу. В желудке в норме всегда имеется определенное количество воздуха, заглатываемого с пищей, который обычно незаметно, мелкими порциями выходит через рот. Если же газовый пузырь достигает больших размеров, что бывает при аэрофагии, то есть при заглатывании с пищей больших количеств воздуха, то отрыжка становится заметной. Отрыжка возникает обычно после еды: ее возникновение связано не только с величиной газового пузыря, но и с определенной слабостью сфинктера кардии. Отрыжка воздухом не сопровождается неприятными ощущениями, так как при нормальной функции желудка воздух, выходящий из него, не имеет ни запаха, ни вкуса. При заболеваниях желудка и развитии в нем гнилостных или бродильных процессов отрыжка может сопровождаться неприятным запахом или вкусом. Поскольку с отрыжкой в ротовую полость может попадать некоторое количество жидкой пищи, уже подвергнувшейся воздействию пищеварительных ферментов и соляной кислоты, иногда появляется ощущение кислого, а в случае заброса желчи - горького вкуса.

4. Изжога - ощущение жжения в пищеводе, в основном, в области его нижней части. Она наступает в результате рефлюкса, то есть забрасывания содержимого желудка в пищевод, что происходит при определенной атонии нижней части пищевода. Установлено, что пищевод не имеет анатомического сфинктера в своей нижней части, функционально его роль исполняется за счет натяжения нижней части пищевода в месте его прохождения через диафрагму. В случае ослабления этого натяжения возможен рефлюкс. Как и отрыжке, изжоге способствует слабость кардиального сфинктера желудка. У 75% больных, страдающих изжогой, отмечается повышенная кислотность желудочного сока, однако, изжога может возникать при нормальной, и даже при пониженной кислотности желудочного содержимого. В возникновении изжоги в этих случаях играет роль повышенная чувствительность пищевода к желудочному соку вообще. Поэтому полагают. что при изжоге играет роль та или иная степень эзофагита, то есть воспаления слизистой пищевода.

5. Нарушение секреции и моторики желудка. Этот вид расстройств может возникать при самых различных заболеваниях желудка: гастритах, язвенной болезни, опухолевых процессах и т.д. Желудочные секреция и моторика могут нарушаться следующим образом. Как известно, в желудочной секреции различают две фазы: сложно-рефлекторную и нейро-химическую. В сложно-рефлекторную фазу пища еще не попадает в желудок и стимуляция желудочной секреции осуществляется или условно-рефлекторно (вид пищи, ее запах и др.), или безусловно-рефлекторно (с рецепторов ротовой полости). Нейро-химическая фаза начинается тогда, когда пища уже попала в желудок и непосредственно воздействует на его рецепторы. В обеих фазах есть свои особенности секреции и моторики, но в целом можно сказать, что в каждую из этих фаз выделяется примерно одинаковое количество желудочного сока, и моторика желудка является равномерной. * В условиях патологии различают пять типов желудочной секреции и моторики:

Возбудимый тип. Он характеризуется быстрым и интенсивным нарастанием секреции в первую фазу, ее длительным продолжением и относительно медленным спадом во вторую фазу. Однако соотношение интенсивности секреции между фазами остается нормальным. Моторика желудка характеризуется гиперкинезом.

Тормозной тип. Секреция и моторика желудка снижены в обе фазы.

Астенический тип. В первую фазу происходит быстрое нарастание секреции и наблюдается бурная моторика, но этот процесс длится недолго. Во вторую фазу наблюдается быстрый спад секреции и гипокинезия желудка.

Инертный тип. В первую фазу секреция нарастает медленно, но затем долго держится на высоком уровне и медленно угасает. Аналогично ведет себя и моторика.

Хаотический тип. Он характеризуется отсутствием каких-либо закономерностей динамики секреции и моторики желудка.

Анализируя типы желудочной секреции и моторики, можно сказать, что возбудимый тип характерен в основном для гиперацидных гастритов (хотя при невысоком повышении уровня кислоты в желудочном соке может наблюдаться и инертный тип), тормозной и астенический - для опухолевых заболеваний и гипоацидных гастритов. Хаотический тип секреции наблюдается в основном при язвенной болезни желудка.

5. Поносы - это состояния, характеризующиеся частым и жидким стулом, нередко с примесью большого количества слизи, а также значительным усилением моторики кишечника. При поносах нарушаются процессы всасывания, ферментации пищевой массы, ускоряется продвижение пищевого комка по кишечнику. Чаще всего поносы возникают при воспалительных процессах в кишечнике, при повреждении его стенки отравляющими веществами. При поносах отмечается повышение возбудимости центров блуждающих нервов. С точки зрения вреда или пользы для организма поносы представляют в своей основе защитно-приспособительную реакцию, поскольку они способствуют освобождению организма от повреждающих факторов и опорожнению больного кишечника. Однако в этих случаях организм, как правило, теряет большое количество воды, вследствие чего может наступить его обезвоживание. При холере, например, в стадию так называемого холерного алгида это обезвоживание может быть смертельным для организма. Кроме того, при поносах происходит потеря большого количества щелочных продуктов, что может привести к развитию негазового выделительного ацидоза.

6. Запорами называются состояния, характеризующиеся задержкой стула (но не в случае кишечной непроходимости). Причиной запора может быть длительное употребление легко перевариваемой пищи, которая не содержит достаточного количества клетчатки, являющейся раздражителем стенки кишечника. Вследствие этого сокращения кишечной стенки могут ослабнуть и разовьется запор. Запоры могут также возникать при спазме кишечника или, наоборот, - при его атонии, что приводит к задержке пищевого комка в просвете кишечника. Стойкие запоры отрицательно влияют на организм, так как при этом происходит бурное развитие микрофлоры кишечника с образованием ряда вредных для организма веществ. Поскольку в условиях атонии кишечника и развития бродильных процессов его стенка подвергается патологическим изменениям, весьма резко нарушается барьерная функция кишечника, то есть происходит полное всасывание всех накопившихся в его просвете токсических веществ, и может развиться кишечная аутоинтоксикация, то есть отравление организма эндогенно образовавшимися ядовитыми для организма субстратами.

7. Это - состояние, при котором происходит избыточное скопление газов в кишечнике. В норме, в процессе пищеварения в кишечнике образуются различные газы: O₂, H₂, CO₂, N₂, H₂S, CH₄. В обычных, нормальных условиях их количество достигает примерно 900 мл, не вызывая неприятных субъективных ощущений. Углекислый газ и кислород всасываются в кишечнике и участвуют в метаболических процессах в организме. Метан также всасывается и выделяется легкими. Остальные газы не всасываются и выходят через прямую кишку.

Вследствие ряда процессов количество газов в кишечнике может увеличиваться. По этиологическому фактору, вызывающему метеоризм, различают следующие его виды:

- алиментарный, связанный с употреблением большого количества пищевых продуктов, вызывающих усиленное газообразование (бобовые, картофель, овощи, черный хлеб);

- механический, наступающий в результате возникновения в кишечнике препятствия для свободного выхода газов;

динамический (нейрогенный), возникающий при ослаблении перистальтики кишечника;

- связанный с кишечным дисбактериозом, инициированным, в частности, применением сульфаниламидов или антибиотиков широкого спектра действия, вследствие чего меняется состав кишечной микрофлоры.

Метеоризм проявляется вздутием живота, отрыжкой, икотой, неприятным запахом изо рта, сильными болями в животе, частым и шумным отхождением газов. Остальные симптомы метеоризма связаны с основным заболеванием, явившемся его причиной. Лечение метеоризма сводится к строгой диете, исключающей продукты, способствующие повышенному газообразованию, нормализации перистальтики, восстановлению нормальной бактериальной флоры кишечника. бальнеотерапии, лечению основного заболевания.

8. Боли в органах пищеварения. В органах пищеварения не имеется специальных болевых рецепторов. Хирургам известно, что при операциях под местной анестезией болевые ощущения возникают лишь в том случае, если плохо обезболена брюшина, а сами ткани пищеварительных органов к болевому раздражению не чувствительны. Однако спазм мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта, а также раздувание отдельных его участков приводит к ощущению боли. Импульсация, идущая от этих очагов, в спинном мозге иррадиирует на болевые нейроны, что и ведет к возникновению боли.

211.Этиология и патогенез острого и хронического гастрита. Гастрит — воспаление слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка. Выделяют острый и хронический гастрит. Острый гастрит — острое воспаление слизистой оболочки желудка. Хронический гастрит проявляется хроническим воспалением слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка. Острый гастрит — воспалительный процесс, поражающий преимущественно слизистую оболочку желудка. Данное заболевание может развиться в результате воздействия различных факторов. Острый гастрит встречается в любом возрасте, и, как правило, можно проследить его связь с определенным провоцирующим фактором. Особенностью данной нозологической формы является сочетание ранимости слизистой оболочки желудка и чрезвычайно большого количества факторов, приводящих к ее повреждению.

Несмотря на множественность и разнообразие, причины, вызывающие воспаление желудка, можно объединить в две большие группы:

• экзогенные, или ирритативные (гастрит развивается в ответ на действие внешних факторов);
• эндогенные, или гематогенные, связанные с внутренним воздействием на слизистую оболочку желудка патологических агентов, исходящих из самого организма (острые инфекции, нарушения обмена веществ, распад белков организма при ожогах и облучении, нарушения психики и т. д.).

К числу основных экзогенных причин гастритов относятся: прием недоброкачественной пищи, переедание, употребление очень острых, жирных, слишком горячих или чрезмерно холодных, трудноперевариваемых пищевых продуктов, крепких спиртных напитков и т. п. (алиментарный гастрит). К внутренним причинам развития гастритов относятся острые и хронические инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, брюшной тиф, грипп, сыпной тиф, абсцесс легких, туберкулез и т. д.). В возникновении этой группы гастритов ведущую роль играет гематогенный занос (с кровотоком) в стенку желудка болезнетворных микробов и выделяемых ими токсических веществ. Кроме того, при инфекционных заболеваниях образуется значительное количество токсических продуктов белкового распада, которые вместе с бактериальными токсинами попадают гематогенно в стенку желудка и вызывают ее воспаление.

Среди внешних факторов развития воспаления желудка видное место занимают заболевания желез внутренней секреции и нарушения обмена веществ: сахарный диабет, подагра, тиреотоксикоз и др. при которых также имеет место гематогенное патологическое воздействие токсических веществ (продуктов нарушенного обмена веществ) на слизистую оболочку желудка.

В механизме развития гастритов, возникающих под влиянием психогенных факторов
отрицательных эмоций и аффективных состояний, ведущую роль играют нарушение кровообращения в желудке, циркуляторная гипоксия его слизистой оболочки и функциональные расстройства, т. е. нарушение секреторной и моторной функций желудка.

группе острых гастритов следует выделять следующие клинические формы:

• острый простой, экзогенный и эндогенный гастрит;
• флегмонозный гастрит;
• коррозивный гастрит;

Морфологически выделяют следующие разновидности острых гастритов:

• катаральный гастрит;
• фибринозный гастрит;
• некротический гастрит;
• гнойный гастрит.

212. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение и характеризующееся возникновением дефекта в слизистой оболочке желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки. Можно выделить три группы внешних факторов, играющих несомненную роль в возникновении язвенной болезни.

В первую группу следует включить нейрогенные факторы, воздействующие прежде всего на психо-эмоциональную сферу человека: чрезмерно высокий темп жизни, длительное интеллектуальное напряжение, умственное переутомление, отрицательные эмоции, то есть факторы, вызывающие психическую травматизацию. Интересные данные имеются в этой связи о распространенности язвенной болезни среди медицинских работников: у врачей заболеваемость ею составляет 15-17%, у среднего медицинского персонала - 8% и у младшего - только 3.9%. В настоящее время считается доказанным, что интеллектуальный характер работы значительно повышает вероятность возникновения язвенной болезни, а выраженный рост заболеваемости ею в индустриально развитых странах дает основание рассматривать нейрогенные факторы, вызывающие состояние психо-эмоционального стресса, в качестве основных причин развития данной патологии.

Ко второй группе причин возникновения язвенной болезни следует отнести пищевые (алиментарные) факторы. Естественно, что заболевание, при котором страдает прежде всего пищеварительная система, а морфологические изменения локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, обнаруживает тесную связь с характером и режимом питания, при этом возможны два основных пути реализации патогенного действия алиментарных факторов - повреждение слизистой желудка различными пищевыми раздражителями и вызываемые пищей секреторные сдвиги, предрасполагающие к развитию язвы. Первый путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов может быть связан, например, с отрицательным влиянием на слизистую оболочку желудка различных острых приправ, употребление которых характерно для некоторых народностей. Второй путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов, по-видимому, связан с влиянием различных видов пищи на характер желудочного сокоотделения.

К алиментарным причинам нарушения желудочной секреции относится и нерегулярное питание, которое влечет за собой «голодную» гиперсекрецию, что, в свою очередь, создает предпосылки для кислотно-пептического повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В третью группу факторов необходимо включить некоторые перорально принимаемые медикаменты. Одни из них (например, салициловая кислота и ее производные) обладают способностью прямо повреждать слизистую желудка вплоть до возникновения очагов некроза. Другие препараты (например, кортикостероиды) изменяют характер желудочной секреции и снижают интенсивность образования защитной слизи, что создает предпосылки для развития язвы.

Медикаментозные язвы чаще возникают остро и локализуются преимущественно в желудке. Они нередко множественны и сочетаются с эрозивными и геморрагическими явлениями. Обычно эти язвы заживают после отмены ульцерогенного препарата.

К четвертой группе факторов, играющих несомненную роль в генезе язвенной болезни, относят вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Среди больных язвенной болезнью - около 30% заядлых курильщиков. Никотин, как уже указывалось, обладает сосудосуживающим действием, усиливает секрецию и моторику желудка, то есть создает условия, предрасполагающие к ульцерогенезу.

Важную роль в развитии язв играет и алкоголь. Следует отметить, что возможность реализации патогенного действия перечисленных выше факторов значительно возрастает при наличии наследственной предрасположенности к язвообразованию. В связи с рассмотрением возможной патогенной роли наследственных факторов обращают на себя внимание сведения о преимущественном развитии язвы двенадцатиперстной кишки у лиц с первой группой крови, ген которой наследуется по рецессивному типу.

Согласно этой схеме в развитии язвенной болезни можно выделить следующие пять этапов.

Первый этап включает в себя психоэмоциональный стресс, в результате которого происходит развитие в гипоталамических центрах состояния патологического доминантного возбуждения.

Второй этап выражается в наступающих в организме изменениях нейро-гуморальной регуляции: повышение тонуса парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также усиление секреции гипофизом адренокортикотропина.

На третьем этапе в процесс включается ряд конкретных местных механизмов ульцерогенеза, в результате чего активируется секреция и моторика желудка, ослабевают защитные функции слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникает спазм сосудов стенки желудка и duodenum и т.д. Главными пусковыми механизмами этого этапа являются нейрогенный и глюкокортикоидный.

Четвертый этап - это повреждение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате ее «подготовки» к ульцерогенезу факторами третьего этапа и воздействия мощного повреждающего внешнего фактора.

Пятый этап - развитие язвенной болезни.

Изменения, развивающиеся в организме на четвертом и пятом этапах по принципу обратной связи, поддерживают и усиливают состояние патологического доминантного возбуждения в гипоталамических центрах.

Таким образом, можно сказать, что в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возникает комбинация воздействий на эти органы трех факторов: нервного и эндокринного, «готовящих» их стенку к образованию язвы, и мощного повреждающего внешнего фактора, связанного с нарушениями питания. Развитие язвенной болезни происходит по принципу порочного круга.

213. Местные факторы ульцерогенеза и механизмы их патогенного воздействия на желудочную стенку. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.

Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.

Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина - гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, - с генетическими факторами.

Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.

Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.

Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.

Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.

Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.

Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.

Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.

Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.

Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.

К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.

Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.

При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка - гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.

Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.

Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.

Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.

Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.

214. Защитные механизмы, предупреждающие повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.

На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.

К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.

Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.

Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.

Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.

Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью

215. Теории ульцерогенеза. Так, в механической теории Ашоффа основное внимание уделялось вероятной травматизации слизистой желудка пищевыми продуктами. И действительно, в желудке язвы преимущественно располагаются вдоль малой кривизны, на так называемой «желудочной дорожке», вдоль которой перемещаются пищевые массы, что подтверждает значение фактора травматизации. Однако локализация язвенного дефекта в других областях желудка, а также невозможность экспериментального воспроизведения язв у животных путем травматизации слизистой свидетельствуют о том, что данная теория по крайней мере не универсальна.

Определенную актуальность сохраняет до наших дней получившая развитие в 30-х гг. двадцатого столетия воспалительная теория, которая предусматривает ведущую роль в генезе язвенной болезни предварительного воспаления слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы.

Поскольку наиболее частым фоном для развития язвенной болезни являются гастриты, воспалительная теория открыла один из возможных механизмов язвообразования. Однако остается неясным, как возникают язвы у людей, в анамнезе которых нет гастрита, а также почему язвенная болезнь возникает только у малой части страдающих гастритами больных?

Согласно сосудистой теории Вирхова язвообразованию должно предшествовать нарушение кровоснабжения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая несомненную роль атеросклероза желудочных артерий при возникновений язв у людей пожилого возраста, а также то, что на поперечном срезе язва имеет форму «перевернутой елочки» (то есть соответствует разветвлениям кровеносного сосуда), можно предположить, что в определенных условиях сосудистый фактор играет существенную роль в генезе язвообразования.

Во многом и сейчас остается актуальной пептическая теория, разработанная Квинке в конце девятнадцатого столетия. Суть ее заключается в том, что для образования язвы желудка определяющее значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Однако против абсолютного принятия этой теории имеются два возражения: 1) у ряда больных кислотность нормальная или даже пониженная и 2) у большого количества лиц, несмотря на резко повышенную кислотность и переваривающую силу желудочного сока язва не развивается.

Несомненного внимания заслуживает разработанная К. М. Быковым и И. Т. Курцыным (1952) кортико-висцеральная теория язвенной болезни. Согласно этой теории, основывающейся на классических положениях работ И. П. Павлова о ведущем значении нервной регуляции функции и трофики органов, развитие язвенной болезни представляется как висцеральное, органное проявление коркового невроза, возникающего вследствие перенапряжения и нарушения динамического равновесия основных нервных процессов - возбуждения и торможения, с развитием очага патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка. Несмотря на, безусловно, слишком общий характер этой теории, основные ее положения подтверждаются многочисленными клиническими наблюдениями, согласно которым развитию язвы часто предшествуют отрицательные эмоциональные состояния, вызывающие чувство тревоги, страха и т. п., а также умственное переутомление, работа, требующая большого и длительного сосредоточения внимания. Особенно часто эти факторы оказывают свое патогенное действие при ситуациях, приводящих к изменению динамического стереотипа и сопровождающихся значительным ускорением темпа жизни.

216.Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:

— возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация);

— развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация, а также перивисцериты, реактивный гепатит, реактивный панкреатит).

Кровотечения. Кровотечение может быть явным и скрытым, выявляемым только с помощью реакции Грегерсена. Нередко кровотечение является первым признаком язвенной болезни.

Факторы, приводящие к развитию гастродуоденальных кровотечений:

— эндогенный кислотно-пептический фактор;

— экзо- и эндотоксины микроорганизмов, обладающих энтеротропным действием;

— агрессивные аутоиммунные комплексы;

— нарушения резистентности, даже деструкция, покровных тканей в результате расстройства их жизнедеятельности.

Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Характер поражения сосуда может быть различным: это или пептическая деструкция сосудистой стенки с развитием эрозии за счет вовлечения сосуда в воспалительный процесс, или геморрагический инфаркт стенки органа за счет тромбоэмболических осложнений в очаге воспаления.

Кровотечения из язв характеризуются тремя основными симптомами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами общей кровопотери.

Кровавая рвота наиболее характерна для кровотечений из язв желудка и значительно реже наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки. При кровавой рвоте желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи; она может начинаться сразу после начавшегося кровотечения или спустя некоторое время. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, то возможна рвота алой кровью. Дегтеобразный стул (мелена) чаще наблюдается при кровотечении из дуоденальной язвы при кровопотере более 80—200 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом.

При массивном кровотечении из язвы желудка кровь не только изливается в полость желудка, но и попадает в двенадцатиперстную кишку, что также вызывает образование дегтеобразного стула. При очень интенсивном кровотечении стул может приобретать алую окраску.

Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация (прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения перфорации язвы заключается в прогрессировании деструктивно-воспалительного процесса в язвенном очаге. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота); прием грубой пищи и алкоголя; психоэмоциональный стресс. Перфорируют в основном хронические каллезные язвы.

Клинически прободение проявляется тремя синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного) благополучия и перитонитом.

Пенетрация язвы. Пенетрация — это проникновение (или распространение) язвы за пределы стенок желудка или двенадцатиперстной кишки в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют в головку поджелудочной железы, реже — в желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку и очень редко — в толстую кишку и ее брыжейку. Язвы желудка проникают в малый сальник и тело поджелудочной железы.
Пенетрация часто сочетается с перфорацией и возникает у больного с длительно незаживающими язвами или с рецидивирующим течением болезни.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 6—15 % осложняется стенозом привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто встречаются стеноз привратника и постбульбарный стеноз.

217.Принципы патогенетической терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью устранения действия пищевого патогенного раздражителя применяется диета, исключающая из питания острые продукты, а также все то, что возбуждает секрецию и моторику желудка, равно как и грубую пищу. Кроме того, применяются средства, нейтрализующие кислоту желудочного сока. Строгим условием лечения язвенной болезни является запрет на курение.

Поскольку в патогенезе язвенной болезни важную роль играет повышение парасимпатического тонуса, оправдано использование антихолинергических препаратов (атропин и атропиноподобные препараты). В прошлом нередко для лечения язвенной болезни применяли наджелудочную ваготомию, однако впоследствии от нее отказались, так как хирургическое нарушение парасимпатической иннервации может приводить к атонии желудка. В целях воздействия на начальный этап процесса больным дают седативные психотропные препараты.

Исходя из важной роли гормонов в патогенезе язвенной болезни, подавление желудочной секреции можно осуществлять также препаратами, воздействующими на эндокринный статус организма. Однако следует учитывать, что при резкой отмене этих препаратов может наблюдаться так называемый «феномен рикошета» - быстрое возрастание секреции выше уровня нормы.

Важным методом терапии язвенной болезни остается хирургическое лечение. Резекция желудка не только ликвидирует пораженный участок, но она может и «разорвать» сформировавшийся порочный кортико-висцеральный круг. Известно, что секторальная резекция желудка (то есть удаление небольшого участка желудка с язвой) редко приводит к полному излечению (поскольку остается источник патологической афферентной импульсации, заложенный в «готовом» к развитию язвы желудке, и порочный круг не разрывается). В то же время обширная резекция желудка может обладать выраженным положительным эффектом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку эта операция нередко ликвидирует кортико-висцеральный порочный круг.

218.Синдром малабсорбции: причины возникновения, механизмы развития. Мальабсорбция — потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонком кишечнике. Может быть первичной, наследственно обусловленной, развивающейся без очевидных причин, вторичной (приобретенной), либо возникающей при многих заболеваниях внутренних органов

1. Первичная развивается при генетически обусловленной энзимопатии: непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная непереносимость, нарушение абсорбции многих аминокислот (болезнь Хартнупа), нарушение всасывания витамина В12 или фолиевой кислоты.

2. Вторичная возникает при таких болезнях, как панкреатит, гепатит, гастрит, энтерит, целиакия, колит и некоторых заболеваниях щитовидной железы. Встречается значительно чаще первичной мальабсорбции^[2].

3. Иногда развивается на фоне ферментативной недостаточности, дисбактериоза, прогрессирующего истощения (анорексия, булимия), гиповитаминоза, малокровия (анемия), остеопороза и повышенной моторной функции кишечника.

Симптомы мальадсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.

Характеризуется поносом, который в течение ряда лет может быть нерегулярным, но затем становится постоянным. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов. Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками. Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц. В печени развивается жировая и белковая дистрофия, в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.

219.Кишечная непроходимость: определение понятия, классификация форм, исходы Кишечная непроходимость ( ileus, «заворот кишок») представляет собой тяжелый патологический процесс, при котором нарушается продвижение по кишечнику пищевого комка. Классификация форм кишечной непроходимости представлена на схеме. *****shem49

Врожденная кишечная непроходимость связана с пороком внутриутробного развития, недоразвитием кишечника и может быть ликвидирована лишь пластической операцией.

Приобретенная механическая кишечная непроходимость может возникнуть в результате закупорки кишечника изнутри (например, опухолью, клубком аскарид и др.). Это - обтурационный тип. Странгуляционная форма, связанная с нарушением проходимости и кровообращения части кишечника, возникает либо при перекруге кишечной петли, либо при сдавлении соответствующего брыжеечного сосуда опухолью, рубцом, воспалительным инфильтратом. Динамическая кишечная непроходимость связана с нарушениями перистальтики кишечника в результате длительного сильного спазма участка кишки (спастический тип) или при его параличе (паралитический тип). В обоих случаях кишечная непроходимость имеет нейрогенный генез и может возникнуть на фоне перитонита, послеоперационной атонии кишечника, при отравлениях и в результате центральных нервных расстройств.

Течение кишечной непроходимости имеет стадийный характер.

В первую стадию приобретенной кишечной непроходимости основными симптомами являются резкие боли в животе, отсутствие стула, рвота. Из-за болевого синдрома может развиться шоковое состояние. Во вторую стадию на первый план выходит токсемия, возникающая из-за всасывания в кишечнике токсических продуктов из его застойного участка. Кроме того, присоединяются симптомы, обусловленные голоданием, так как больной страдает полным отсутствием аппетита. Происходят нарушения водно-электролитного обмена, вследствие чего наблюдается сгущение крови и повышение ее вязкости. В третью стадию определяющим патогенетическим моментом является повреждение самого кишечника вследствие нарушения его кровоснабжения и растяжения накапливающимися в нем газами. В результате наступает некроз и гибель кишечной стенки.

Лечение кишечной непроходимости направлено на устранение причины, ее вызвавшей, поднятие тонуса кишечной мускулатуры, нормализацию водно-электролитного обмена, реологических свойств крови. При спастическом типе динамической формы кишечной недостаточности она может быть ликвидирована в результате поясничной новокаиновой блокады.

220.Расстройства пищеварения при нарушении желчевыделительной функции печени и экскреторной функции поджелудочной железы. Нарушения пищеварения при расстройствах экскреторной функции pancreas определяются ролью ее ферментов в пищеварительном процессе. Панкреатический сок содержит три фермента: амилазу - фермент, воздействующий на углеводы; трипсиноген - протеолитический фермент; липазу - фермент, расщепляющий жиры. Если в двенадцатиперстную кишку не будет поступать панкреатическая амилаза, то обмен углеводов резко не нарушится, поскольку имеется амилаза кишечной стенки, которой вполне достаточно для расщепления углеводных субстратов. Не будет значительно страдать и обмен белков, так как пепсин желудочного сока расщепляет белки до полипептидов, а далее они подвергаются воздействию пептидаз кишечной стенки. А жировой обмен нарушится весьма существенно, поскольку липаза панкреатического сока является практически единственным липолитическим ферментом пищеварительного тракта. В результате нарушения расщепления жиров разовьются поносы, так как нерасщепленный жир стимулирует прохождение пищевого комка по кишечнику. Возникнет стеаторея, то есть выделение с испражнениями больших количеств нерасщепленного жира. Нарушится всасывание жирорастворимых витаминов, что проявится соответствующими авитаминозами. В связи с этим характерным симптомом является кровоточивость (нарушение всасывания жирорастворимого витамина К).

К развитию тяжелого для организма состояния ведет массивная потеря панкреатического сока, что может наблюдаться при фистулах протока поджелудочной железы. Помимо сильнейшей дисгармонии пищеварительного процесса, может развиться состояние негазового выделительного ацидоза, поскольку панкреатический сок имеет резко щелочную реакцию, и при его больших потерях кислотно-основное состояние может сместиться в сторону накопления кислых валентностей.

221.Этиология, патогенез и основные проявления гемолитической желтухи. Причина развития надпеченочной желтухи заключается в усиленном разрушении (гемолизе) эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдается, с одной стороны, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, а, с другой, - признаки гемолитической анемии. Следует также иметь в виду, что в условиях анемии (следовательно и гемической гипоксии) происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов, участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина и превращении его в прямой, что в конечном итоге способствует развитию «непрямой» билирубинемии. Наряду с этим наблюдается повышение концентрации стеркобилиногена в кале и моче, поскольку в конечном итоге количество образующегося в печени и выделяющегося с желчью прямого билирубина все же возрастает. Поэтому моча и испражнения приобретают темный цвет. Увеличение содержания прямого билирубина в составе желчи приводит к избыточному образованию уробилиногена в тонком кишечнике, который, несмотря на поступление его в воротную вену и далее в печень, оказывается в общем кровотоке, а значит, и в моче. Такому «проскакиванию» уробилиногена через печеночный барьер способствуют два обстоятельства: во-первых, высокая концентрация пигмента в воротной вене и, во-вторых, обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени. Если гемолитическая желтуха существует длительное время, избыточные количества непрямого билирубина начинают токсически действовать на печень, в результате чего гепатоциты значительно ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате этого уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилина и в моче, и в испражнениях снижается, в результате чего и моча, и экскременты становятся не столь темными, как ранее.

222.Паренхиматозная желтуха. Причины и механизмы её развития, основные симптомы. Возникновение этой формы желтухи обусловлено патологическими процессами, поражающими непосредственно печень. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося (в случае значительного их повреждения) нарушением всех функций печеночных клеток. При такой тотальной печеночной недостаточности неизбежно нарушается желчеобразовательная и желчесекреторная функция гепатоцитов. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают 3 стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относится:

- утрата способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитие уробилиногенемии и уробилиногенурии;

- «утечка» через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминот-рансферазы и др.);

- снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Одновременно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Именно это обстоятельство обусловливает, несмотря на снижение (но не прекращение!) интенсивности синтеза прямого билирубина, появление последнего в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Отмеченные нарушения сопровождаются параллельным уменьшением поступления желчи в кишечник и, следовательно, снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале.

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного.

В том случае, если патологический процесс ослабевает и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет.

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи, в основном, наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами. В зависимости от конкретного механизма нарушения выделяют следующие формы энзимопатических желтух.

Синдром Жильбера-Мейленграхта. В основе его патогенеза лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты, развивающееся чаще всего вследствие генетического дефекта синтеза соответствующих ферментов. При этом отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

Синдром Криглера-Найяра развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы - фермента, играющего ключевую роль в превращении непрямого билирубина в прямой. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина.

Синдром Дабина-Джонсона возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. Подобное нарушение приводит к тому, что прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь.

223.Обтурационная (механическая) желтуха. Причины, механизмы развития и клинические проявления. Этот вид желтухи развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в двенадцатиперстную кишку, что имеет место при наличии камней или опухоли в желчевыводящих путях, холециститах, дискинезиях желчевыводящих путей, опухолях головки поджелудочной железы.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типичным является манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи - желчных кислот, билирубина и холестерина. Из желчных кислот следует выделить гликохолевую и таурохолевую, которым придается ведущее значение в развитии характерных для холемии клинических симптомов.

Одним из ранних признаков холемии является окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей «цвет пива» с ярко желтой пеной. Так как количество стеркобилина в испражнениях уменьшается, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом, в частности, век и появлению ксантом. Важным субъективным симптомом холемии является кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечаются также снижение артериального давления и брадикардия. Характерным для холемии симптомом является также появление под воздействием желчных кислот местных расширений мелких сосудов кожи (так называемых, «сосудистых звездочек»).

Артериальная гипотензия объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается также тонус ядер блуждающего нерва, что через возрастание активности парасимпатических эфферентных влияний потенцирует гипотензию и брадикардию. Кроме того, желчные кислоты оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца. Одним из проявлений холемии на уровне центральной нервной системы является снижение активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражимостью и возбудимостью. При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного и спинного мозга, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.

Ахолия - симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (главным образом, нарушения расщепления и всасывания жиров). Ахолический синдром проявляет себя в виде: стеатореи - наличия жира в кале (при этом нередко с калом выделяется до 70% жира, содержащегося в пище); обесцвечивания кала из-за отсутствия стеркобилиногена; дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, с метеоризмом; подавления кишечной перистальтики (запоры, иногда чередующиеся с поносами); гиповитаминоза К, нарушения биосинтеза прокоагулянтов; повышения проницаемости стенки прекапилляров и капилляров; геморрагического синдрома.

224.Цирроз печени: определение, классификация, патогенез, проявления, исходы. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы с образованием псевдодолек, уменьшением количества функционально полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети. Непременными атрибутами цирроза печени являются портальная гипертензия и печеночная недостаточность. циррозы печени разделяют на постнекротические, билиарные, портальные и смешанные. По морфологическому критерию различают макро и микронодулярные циррозы. Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке, то это - мелкоузловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то это - крупноузловой цирроз печени.

Одним из характерных механизмов формирования цирроза является прогрессирующее фиброзирование, распространяющееся не только из центра, но и от периферии печеночных долек, а также развитие фиброзных септ как в области деструкции желчных протоков, так и между центральными венами и портальными трактами (центропортальные септы, образующиеся на месте участков некроза паренхимы). Образование таких септ препятствует упорядоченному регенераторному процессу и восстановлению нормальной структуры долек. Из регенерирующей ткани образуются узелки. Сдавление этими узелками терминальных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных трактах является главной причиной дезорганизации кровотока в органе и развития портальной гипертензии.

-портальная гипертензия («голова медузы»),компенсаторным развитием порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов и чревато возникновением из варикозно расширенных вен опасных кровотечений.

-гепатомегалией и спленомегалией (гепатолиенальный синдром). Наряду с увеличением селезенки отмечается нарушение ее функций по элиминации из крови и разрушению старых форменных элементов, и по регуляции кроветворения, вследствие чего развиваются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма.

- асцит, происхождение которого связывают с несколькими факторами. Во-первых, с гемодинамическим (застойные явления в портальной системе): во-вторых, - с гормональным (депонирование крови в органах брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и задержке Na и воды в организме): в третьих, - с возможным дефицитом натрий-уретического гормона, вырабатываемого печенью.

- печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха и геморрагический диатез, выражающийся в виде кровоточивости слизистой носа и десен, подкожных петехий и кровоизлияний, а также локализованной или генерализованной пурпуры.

- диспротеинемия за счет