Повреждения плечевой кости

Вывихи плеча составляют до 60 % всех травматических выви­хов, а переломы плечевой кости — в среднем 9— 12 % всех пере­ломов.

Вывих плеча. Сустав часто травмируется вследствие малой пло­щади соприкосновения суставных поверхностей, так как хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны. Капсула тонкая, об­ширная и слабо натянутая. Прочность сустава обеспечивается в ос­новном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается повреждению при движениях, превы­шающих физиологический предел.

Травма происходит в результате паде­ния на вытянутую, поднятую и отведен­ную руку. При вывихах плеча головка чаще всего оказывается под клювовидным от­ростком и в подмышечной впадине. При особенно тяжелых травмах вывих может ос­ложниться переломом в области анатоми­ческой и хирургической шейки, повреж­дением плечевого сплетения или отдель­ных нервных стволов и магистральных со­судов.

Симптомы: резкие боли, нарушение функции, асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежден­ного плеча — вместо округлых очертаний Рис. 8. Типичная дефор- на поврежденном суставе обнаруживается мация плечевого суета- западение на наружной поверхности дель-ва при вывихе плеча товидной мышцы (рис. 8).

Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсо­вой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов. Перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходи­мо вложить ватно-марлевый валик для расправления нижней склад­ки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают сред­нее физиологическое положение. Продолжительность иммобили­зации — 3 — 4 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать разви­тию привычного вывиха. Трудоспособность восстанавливается че­рез 5 — 6 нед.

Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с ва­ликом под мышкой на 1,5 — 2 нед, поскольку длительная иммо­билизация у людей этого возраста часто вызывает тугоподвиж-ность в плечевом суставе.

С 3 —4-го дня после устранения вывиха назначают физиотера­певтические процедуры и ЛФК. Особое значение в профилактике развития привычного вывиха плеча имеют занятия лечебной гим­настикой, основная задача которой состоит в укреплении мышц и связок плечевого сустава.

Переломы плечевой кости в проксимальном отделе. Могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся перело­мы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области и хирургической шейки.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Про­исходят в результате падения на локоть или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава. Встречаются относи­тельно редко, преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно вне­дряется в головку — образуется так называемый вколоченный пе­релом.

Симптомы: плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния; активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Решающее значение для диагностики вида перелома имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение: при отрыве большого бугорка со смещением произво­дят репозицию отломков; конечность фиксируют при помощи отводящей шины на 1,5 —2 мес. При необходимости отломок фик­сируют спицей или шурупом. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10 — 15 дней, затем разрешают движения. Трудоспособность восстанав­ливается через 2 — 2,5 мес.

Переломы хирургической шейки плеча. Возникают довольно ча­сто вследствие того, что кортикальный слой этого участка тонь­ше, чем в других местах плечевой кости.

Переломы хирургической шейки без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Переломы со смещением отлом­ков в зависимости от их положения делятся на приводящие (ад-дукционные) и отводящие (абдукционные) (рис. 9).

Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом центральный отломок оказывается отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кнаружи — вперед и ротирован кнутри.

Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. При этом центральный отломок при­веден и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпере­ди со смещением кпереди и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Симптомы, при абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением наблюдаются припухлость и кровоиз­лияния в области плечевого сустава, изменена ось конечности. Активные движения невозможны, а пассивные резко болезненны. Иногда наблюдаются патологическая подвижность и крепитация костных отломков.

Лечение: при вколоченных переломах без углового смещения или с незначительным смещением (у людей пожилого возраста) применяют консервативные методы. После обезболивания руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60 — 70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область. Движения в суставах производятся: на 2-й день — в лучезапястном суставе, на 5 —6-й — в локтевом и на 8 —9-й день — в плечевом. Руку при этом снимают с повязки; ее поддерживает сам больной здоровой рукой или методист ЛФК. Трудоспособность восстанавливается че­рез 1,5 — 2 мес.

При переломах хирургической шейки плеча со смещением при­меняются скелетное вытяжение (постепенная репозиция), одномо­ментная ручная репозиция и хи­рургическое лечение.

Скелетное вытяжение осуществ­ляют на отводящей шине за локте­вой отросток в течение 5 — 6 нед (рис. 10).

При абдукционных переломах
руку подвешивают на повязке «змей­
ка» или на косынке, подложив ва­
лик в подмышечную область. ^Рис' ¹⁰' Скелетное вытяжение

Одномоментная ручная репози- ^веР^хней конечности при аддук­
ция осуществляется под наркозом. ^{ционном переломе плеча}
После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гип­
совой повязкой или помещают на отводящую шину.

При повреждениях сосудов или нервов в результате перелома и невозможности вправить отломки консервативным путем приме­няют оперативные методы — открытую репозицию отломков и остеосинтез с помощью спиц, винтов.

Переломы диафиза плечевой кости. Возникают при ударе по плечу или при падении на локоть.

Симптомы: нарушение функции; укорочение и деформация плечевой кости; кровоизлияния в области перелома; болезнен­ность, патологическая подвижность, крепитация.

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надосной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией кнаружи; перифе­рический отломок тягой грудной мышцы приведен и ротирован кнутри. При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепле­ния дельтовидной мышцы, центральный отломок отведен, а пе­риферический — смещен кверху и кнутри.

При переломах плечевой кости в нижней трети перифериче­ский отломок смещен кзади и по длине. При переломах в средней и нижней трети в 10 % случаях отломками повреждается лучевой нерв (на этом уровне он соприкасается с костью). Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти и нарушением чувствительности.

Лечение: повреждающую конечность помещают на отводящую шину (см. рис. 10) или применяют скелетное вытяжение.

При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку на 1,5 мес.

Сращение косых и винтообразных переломов плечевой кости про­исходит в течение 1,5 — 2 мес, поперечных — в течение 2 — 2,5 мес.

Оперативное лечение осуществляет­ся с помощью аппарата Илизарова и остеосинтеза. При этом в качестве фик­саторов применяют проволоку, винты, штифты, пластины.

Переломы плечевой кости в дис-тальном отделе. Надмыщелковые пе­реломы делятся на разгибательные, возникающие при падении на вытя­нутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые перело­мы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мы­щелка плечевой кости.

Симптомы: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча; рука согнута в локтевом суставе; движения в локтевом суставе болезненны. При внутрисуставных переломах определяются пато­логическая подвижность и крепитация.

Леченые: при надмыщелковых переломах после анестезии про­изводят репозицию отломков. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верх­ней трети плеча) и сгибают в локтевом суставе до угла 90— 100°; предплечье фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3 — 4 нед лонгету снимают и начинают разра­ботку локтевого сустава.

При переломах со смещением возможна репозиция при помо­щи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отрос­ток. Репозицию контролируют рентгенологически. Если вправить отломки не удается, применяют остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-образными пластинами (рис. 11).

Даже после идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе, которое связа­но: с повреждениями нерва во время репозиции; с чрезмерным сдавлением области локтевого сустава гипсовой повязкой или ге­матомой; в более позднем периоде — с оссификацией капсульно-связочного аппарата.