Экспертиза качества медицинской помощи

ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании мед.помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

2. Критерии оценки качества мед.помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным ФОИВ.

3. ЭКМП, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с зак-вом РФ об ОМС.

4. ЭКМП, за исключением мед.помощи, оказываемой в соответствии с зак-вом РФ об ОМС, осущ-тся в порядке, установленном уполномоченным ФОИВ.

Согласно ст. 40 ФЗ "Об ОМС" ЭКМП - выявление нарушений в оказании мед.помощи, в том числе оценка правильности выбора мед.технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следств.связей выявленных дефектов в оказании мед.помощи.

ЭКМП проводится соотв-щим экспертом, включенным в тер-ный реестр экспертов КМП. Таким экспертом является врач - специалист, имеющий высшее проф.образование, свидетельство об ак-ции спе-ста или сертификат спец-ста, стаж работы по соотв-щей врачебной спец-сти не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деят-сти в сфере ОМС. Фед.фонд, тер-ный фонд, страх.МО для организации и проведения экспертизы качества МП поручают проведение указанной ЭКМП из числа экспертов, включенных в тер.реестры экспертов КМП.

Тер.реестр экспертов КМП содержит сведения о них, в том числе ФИО, спец-сть, стаж работы по спец-сти, и иные сведения, предусм-ые порядком ведения терр.реестраЭКМП. Порядок ведения такого реестра тер.фондом, в том числе размещение указанного реестра на офиц.сайте тер.фонда в сети Интернет, устанавливается ФЗ.

МО не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономич.экспертизы, эксп.качества мед.помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Рез-ты эксп-зы качества мед.помощи оформляются соотв-щими актами по формам, установленным Фед.фондом.

Экспертиза качества мед.помощи проводится путем проверки соотв-я предоставленной застр-му лицу МП договору об оказании и оплате МП по ОМС, порядкам оказания МП и стандартам МП, сложившейся клинической практике.

ЭКМП осущ-тся в виде: а) целевой эк-зы;б) плановой эк-зы.

Целевая ЭКМП проводится в теч-е месяца после предоставления страх.случая (мед.услуг) к оплате в случаях: - получения жалоб от застрах-го лица или его представителя на доступность и кач-тво МП в МО; -летальных исходов при оказании МП; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; -повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от уст-го стандартом МП или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт МП.

При проведении целевой ЭКМП по случаям:

отобранным по рез-там целевой медико-экономич.Эк-зы, общие сроки проведения целевой экс-зы качества мед.помощи м.увелич-ся до 6мес. с момента представления счета на оплату;

повторного обращения (госпит-ции) по поводу одного и того же заболевания уст-ные сроки исчисляются с момента представления на оплату счета, содержащего инф-цию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целее.эк-зы качества мед.помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрах-х лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инв-сть лиц трудосп-го возраста и детей.

Проведение целевой ЭКМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания МП, и осуществляется в соответствии с ФЗ от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ" и иными НПА, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество цел.ЭКМП опр-тся количеством случаев, требующих ее проведения.

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соотв-вия объемов, сроков, качества и условий предост-ния мед.помощи группам застрах-х лиц, разделенным по возрасту, забол-ю или группе заб-ний, этапу мед. помощи и другим признакам, условиям, предусм-ным д-ром об оказании и оплате МП по ОМС.

Объем ежемесяч.плановых ЭКМП опр-тся планом проверок СМО МО, согласованным тер.фондом ОМС, и составляет не менее: в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер.

На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Date: 2015-07-27; view: 775; Нарушение авторских прав