Антипсихозные контракты

Клиенты, которые в прошлом переживали краткие, острые приступы психоза, могут успешно заключать контракты не становиться психотиками в ответ на будущие стрессы. Мы изучаем с ними их сегодняшние проблемы и альтернативные пути их разрешения, а также ищем, что они могут сделать в будущем, если перед ними встанут те же проблемы, что уже приводили к острым психотическим явлениям. Они могут начать осознавать свои внутренние сигналы опасности и используют их, чтобы напоминать себе о необходимости возврата к лекарствам или какому-то другому способу предотвращения психоза.

Хронические психотики могут контролировать свое поведение, чтобы не попадать в больницу. Дженни с 18 до 43 лет постоянно возвращалась в больницу, где ее неоднократно лечили шоком. Она присоединилась к двум нашим группам, каждая из которых встречалась раз в неделю. К тому времени прошла всего лишь неделя, как она вышла из больницы, а родственники уже требовали забрать ее обратно. Ее контракт состоял лишь в том, чтобы изменить себя так, чтобы избежать возвращения в больницу. Для успешного выполнения контракта она уволила медсестру, нанятую ее тетей; перестала звонить родственникам, которые, к счастью, жили далеко, и, наконец, сама обратилась в Верховный Суд и добилась изменения условий опеки. Все это она сделала, несмотря на то, что время от времени у нее продолжались галлюцинации и проявлялись признаки ухудшения мыслительной деятельности.

В группе она часто вела себя очень агрессивно, доказывая, к примеру, что британцы отравляют водохранилища, или обвиняя остальных членов группы в сумасшествии. Мы противостояли ее психотическим разговорам, говоря «Эй, Дженни, ты снова говоришь, как сумасшедшая» и поглаживая ее, когда она приходила в себя. Постепенно она позволила себе понять, что становится «сумасшедшей» тогда, когда не хочет слышать, как другие члены группы говорят о гневе или сексе. Она дала себе разрешение выходить из группы, когда захочет, чтобы не слышать этих обсуждений. Позже она перестала избегать каких бы то ни было тем, вывела очень проницательные суждения о всех членах групп и достигла определенной степени близости с ними. Через два года она закончила курс терапии и уже 10 лет обходится без стационарного лечения.

Пациентов, находящихся в пограничном состоянии, мы также просим заключать антипсихозные контракты, прежде чем начинаем работать над другими их проблемами. Карл, такой пациент, посещает двухдневный семинар. Обычно мы отсеиваем таких клиентов как из-за того, что они нуждаются в более длительной терапии, так и потому, что их может крайне расстраивать интенсивность работы остальных членов группы. Карл проскользнул сквозь сито отсеивающей процедуры.

Карл: Я отвлекался, а затем снова включался. Я узнаю больше о людях и их глазах. Мне иногда хочется поработать. Я не знаю, что мне делать. Потому что, когда я начинаю работать, я теряю контакт. (Между предложениями — длительные паузы.) В результате я жду, чтобы кто-нибудь другой принял решение. И следую их решению. В общем, сейчас я устраняюсь.

Боб: Вы в любом случае устраняетесь.

Карл: Вообще-то, в этом есть некоторый смысл. Я бы хотел… э-э… провести… э-э… сегодня время… разбираясь, что ли.

Заявление Карла о том, что происходит с ним, когда он начинает работать, мы слышим впервые, потому что сейчас он заговорил первый раз во время семинара. В перерывах же он говорит, никого не слушая, беспрерывно и очень путано.

Карл: Я хотел бы… я не хочу, чтоб на меня нападали.

Боб: Хорошо.

Карл: Остается вопрос…

Мэри: Я не хочу тратить время на разбирательства, пока не пойму, что же вы хотите изменить в себе.

Карл: Я об этом и говорю. (Долгая пауза). Я бы хотел… Я не знаю, что мне хочется сделать с собой. Я как-то не могу сдвинуться с мертвой точки… Не могу начать думать.

Мэри: Вы, без сомнения, недооцениваете себя. Какая, кстати, у вас степень?

Карл: Степень?

Мэри: Да, степень. Вы достаточно умны, чтоб закончить колледж, верно?

Карл: Верно.

Мэри: Вы недооцениваете как свои силы, так и свой ум.

Карл (долгая пауза): Я думаю, вы не понимаете.

Мэри: Расскажите мне.

Карл: Что со мной, да? Мне трудно описать мой опыт, потому что у меня нет слов для его описания.

Боб: Дерьмо это. Я вижу в вас человека, который много говорит и мало делает.

Карл: Да!

Боб: Хотите изменить это или остаться в том же болоте?

Карл: У меня два варианта?

Боб: Нет, у вас много вариантов.

Карл: Я думаю, что сейчас обижен на вас. Вы слишком быстро сделали вывод о том, какой я.

Боб: Я сказал, что вижу вас. Вы очень много говорили во время перерывов, и многое мне было абсолютно непонятно. Я слышал, как вы говорили, что сделаете то-то и то-то, и не делали ничего. Что происходит в вашей голове, что вы знаете о себе — этого я не знаю. Я знаю лишь то, что смог увидеть.

Карл: Э-э.

Боб: И я думаю то, что у вас в голове — скорее навязчивые идеи, а не мысли.

Карл: (Долгая пауза). Я, пожалуй, соглашусь с этим. Я могу с этим со-

гласиться. Правда, у меня есть и какие-то вспышки мыслей. Вообще-то, я бы хотел… Но и противоположное тоже верно.

Мэри: Противоположное чему?

Карл: Тому, что я не хочу, чтобы на меня нападали. Я могу согласиться… чтобы вы меня повели, куда вы решите.

Боб: Я с этим не могу согласиться.

Карл: Что меня сейчас беспокоит… Вы меня понимаете? Я не хочу…

Боб: Вы послушайте, как сильно вы себя недооцениваете. Вы недооцениваете свой ум, вы недооцениваете свои намерения, недооцениваете ваши силы, чтобы сказать мне «Нет» — что, собственно, вы в своей манере и говорите мне с самого начала нашей беседы. Так что, вы считаете, я должен о вас думать?

Карл: Что вы хотите от меня услышать?

Мэри: Ничего. Как сказал Боб, я не поведу вас, потому что это было бы недооценкой вашего ума.

Карл: Вообще-то, я как бы избегаю думать.

Мэри: Что вы хотите изменить в себе?

Карл: Я хотел бы обсудить идею в смысле…

Мэри: Я сдаюсь. Полная капитуляция. (Машет белым флагом.)

Карл: У меня есть опыт и более неприятных вещей.

Мэри: Это я сдаюсь, а вы-то победили.

Карл: (Долгая пауза). Что случилось? Я не… Ну, конечно, вы можете это прекратить.

Мэри: Вы понимаете?

Карл: Я думаю, вы имели в виду, что я должен пойти дальше в выражении себя, чтобы вы могли работать со мной.

Мэри: Нет. Я хочу услышать, что вы хотите изменить в себе. Я не буду обсуждать с вами идею.

Карл: Я хочу две вещи. Одна — это… (Пауза). Иметь уверенность.

Боб: Что?

Карл: Иметь уверенность, что я буду думать. Я должен немножко снизить темп. Мне хочется поделиться с вами тем, что у меня на уме. Поделиться в отчаянии (пауза), чтобы получить сдачу.

Мэри: В чем вы отчаялись?

Карл: Я слышал вас. Секунду. Не гоните меня. Наказание. Типа… (неразборчиво).

Мэри: По поводу чего в своей жизни вы чувствуете отчаяние?

Карл: Что же это такое? Мне кое-что надо прямо сейчас. Э-э… Я знаю. Э-э… Вы слишком гоните. (Злым тоном). Я уверен, это уже оборона. Да? Стоишь с протянутой рукой. Я всю жизнь пытаюсь объяс-

нить, а в ответ — только боль, меня прерывают, не дослушав.

Мэри: Я действительно хочу двигаться медленней. Я бы также хотела услышать факты, а не фантазии. Я бы хотела узнать, что же происходит в вашей повседневной жизни такого, что приводит вас в отчаяние.

Карл: Меня почти всегда выталкивают отовсюду. Ну, вот. Я занимаюсь четырьмя-пятью разными вещами, пытаюсь преуспеть, пытаюсь найти в этом удовольствие.

Мэри: Приведите пример того, чем вы занимаетесь.

До этого момента мы не можем установить с клиентом трансакции Взрослый-Взрослый. Клиент дает очень уклончивые ответы. Мы же хотим говорить с его Взрослым, а не с запутавшимся Ребенком.

Карл: Хорошо. (Вздыхает). Что касается… Меня тянет рисовать.

Боб: Вы рисуете?

Карл: Нет. Я нарисовал две… давно. Меня зачаровывает ощущение потока…

Мэри: Я хочу, чтобы вы были более конкретны. Чем вы зарабатываете на жизнь?

Карл: Извините. Зарабатываю на жизнь я (называет работу в социальной сфере). У меня совсем нет друзей. И я не… я не чувствую, что реально что-то делаю. Я не ощущаю надежды. Я ничего не делаю на работе. Сижу за столом. Не общаюсь ни с кем.

Мэри: Вы живете с кем-нибудь?

Карл: Я чувствую себя абсолютно разочарованным. Не знаю, как достучаться до людей. У меня есть подруга, но это только прибавляет проблем. Поэтому, я думаю, я должен что-то сделать с собой.

Боб: Вы подавлены?

Карл: Я не знаю.

Боб: Думаете о самоубийстве?

Карл: Нет. Я не понимаю, что со мной.

Боб: Вы обдумываете самоубийство, когда чувствуете отчаяние?

Карл: Я отталкиваю эту мысль от себя… Я думаю об этом. И я… я не буду убивать себя.

Мэри: А вот теперь вы говорите ясно. Вы также решили не становиться сумасшедшим?

Карл: (Долгая пауза). Новая мысль для меня. Я не уверен, что думал о сумасшествии.

Мэри: Я спросила, потому что вы говорили очень уклончиво. Вы снижали свою значимость и вели себя так, будто не могли думать. (Пауза). Будете держаться подальше от сумасшествия?

Карл: Я чувствую всепоглощающую беспомощность, когда пытаюсь делать это в одиночку, и унижение, когда вынужден просить помощи.

Мэри: А сейчас? Сейчас, когда вы обозначили, в чем именно вам требуется помощь? Что вы чувствуете сейчас?

Карл: Стыд.

Мэри: Правда?

Карл: Я внезапно осознал, что вокруг в комнате люди.

Мэри: Причем все в превосходном психическом состоянии. Да и помощь им не нужна. (Смех).

Карл: Конечно, это звучит забавно, но на самом деле эта мысль дает мне какую-то поддержку. (Начинает плакать).

Боб: Джи, передайте ему платок, пожалуйста. (Боб: Слушая эту пленку, я был удивлен, как я был захвачен его беспомощностью. Обычно я не даю платка, пока пациент не попросит.)

Карл: Он мне не нужен.

Боб: Хорошо. Возьмете, когда понадобится.

Карл: Все, со мной все в порядке.

Мэри: Знаете, а мне нравится ваша прямота.

Боб: И мне.

Карл: Нравится?

Мэри: Да. Вы, вероятно, усложняете себе жизнь, не пользуясь платком, но я восхищаюсь вами… тем, например, как вы не берете платок и не позволяете себе пользоваться им.

Карл: Я не понимаю слов «позволил себе».

Мэри: Вы не позволяете себе взять платок только потому, что Боб говорит «передайте ему платок».

Карл: Да. Точно. И я теряю время, оставаясь таким, какой есть.

Боб: Да.

Карл: Чего же мы добились? Что-то я опять запутался.

Боб: Я установил ряд фактов, касающихся вас. Я узнал, что у вас есть подруга и сложности, связанные с этим. Вы не делаете свою работу и ощущаете отчаяние. Это намного больше, чем я знал о вас 15 минут назад. Подозреваю, что вам предстоит перелопатить гору работы в этой области, и это полезно для вас, пусть даже кто-то еще хочет, чтобы вы это делали.

Карл: Даже они хотят?

Боб: Да. Потому что вы достаточно упрямы, чтобы в случае, если кто-то хочет заставить вас что-нибудь сделать — вот как сейчас с платком — сказать «Пошел ты» просто для того, чтоб показать им спину.

Карл: Это может быть опасно.

Боб: Да. Подходит?

Карл: Да. Слово «сдаваться». Расплачиваться. Это чудесное чувство… пытаться заставить кого-нибудь расплачиваться бессилием, отказываясь сотрудничать.

Боб: Угу.

(Долгая пауза.)

Мэри: Какое место занимают родители в вашей сегодняшней жизни?

Карл: Моя семья живет на Юге. И мать, и отец живы. Отцу около 50, матери 45. Она второй раз замужем за врачом, отец все еще один. Он работает в секретном военном ведомстве. Я недавно звонил ему. Я почувствовал, что должен поговорить с отцом. Мне уже давно это было необходимо. В общем, я позвонил ему. Без всякого вступления я сказал: «Па, это я. Я очень люблю тебя». Он сделал то, что я обычно делаю… ничего определенного. Вроде «я понял» и все. Бессмысленно. Я сказал «Хорошо» и повесил трубку. Контакт с матерью… Последний раз, когда я был в колледже… Я послал ей несколько стихотворений… Я не могу заставить себя писать…

Боб: А вы и не будете.

Карл: Я не могу и…

Боб: Не будете.

Карл: И…

Боб: (Кричит) НЕ БУДЕТЕ!

Карл: Я понял вас. (Все смеются).

Мэри: Видите, вы встретили такого же упрямца, как вы сами. (Группа смеется).

Карл: У меня нет способностей… это и значит «не могу».

Боб: У вас нет способностей этим заниматься… и вы не будете. И с этим все в порядке, пока вы не говорите «не могу». Абсолютно нормально либо решить писать, либо решить не писать.

Карл: Я слышу вас. Итак, я написал стихи. Это интересная проблема. Она отослала их мне назад, совершенно переделанные и отксерокопированные. Она послала их всем своим друзьям и мне, переделанные. В общем, я позвонил ей, я был так зол.

Участник семинара: Она изменила ваши слова?

Карл: Да.

Участник семинара. Это ужасно.

Боб: Неудивительно, что вам тяжело это рассказывать.

Карл: Я должен был объяснить ей, что я имел в виду. Она не поняла, почему я так разозлился. В общем, здесь тоже ничего не получилось. В общем… следующий контакт с отцом, он приехал повидать меня. Он — псих. Он — сумасшедший параноик. Сдвинутый. Инфантильное поведение. Алкоголик. И вот он приехал. Мы его повезли полюбоваться окрестностями, и он взял с собой женщину. Он вел себя с ней так грубо, отвратительно. Он блюет на людей?. М-м. Я его пытаюсь обнять, когда он приезжает, а в ответ такая неловкость, как будто он в нижнем белье… Эта неловкость присутствовала в течение всего его приезда. Подруга моя была очень напугана. (Все рассказывается совершенно бесстрастным голосом).

Мэри: Грустный визит.

Карл: Он закончился тем, что, ну, я сел рядом с ним и сказал… Я весь дрожал, как сейчас. Я сказал: "Ты не можешь так себя вести у меня дома. Ты должен вести себя достойно, должен прекратить все это ". (Борется со всхлипываниями). Он сказал мне… (Всхлипывает и стучит по ручке кресла). Как видите, мне до сих пор больно. Больно. Затем он сказал… (Всхлипывает). Он не понял, что я пытался ему объяснить. В общем, он ответил: "Я поражен. Я не могу этому поверить. Я потратил три недели своей жизни, чтобы услышать это ". Я сказал ему: «Папа, я, правда, люблю тебя». Он ответил: «Врешь. Ты даже никогда не звал меня папой». Я должен был напомнить ему, что только что назвал его так. Это как раз самое болезненное, когда ты должен напоминать отцу, что ты его любишь. В общем, я порвал с ним все связи. Кроме боли. Он — единственный человек, которого я хотел бы убить.

Боб: Но вы этого не сделаете?

Карл: Когда я говорю, чувство очень сильно. Но я не представляю, что поеду на Юг и сделаю это. Нет, не буду.

Боб: У вас действительно родители со сдвигом.

Карл: Да.

Боб: Они оба психи. Поздравляю, что рассказали о них, не впадая в сумасшествие.

Карл: Спасибо.

Мэри: Теперь я вижу, как сильно вы хотите найти иной способ стать взрослым.

Карл: Да, Мэри. (Снова всхлипывает).

Мэри: И вы уже нашли этот способ… тот, о котором рассказывали отцу: в вашем доме запрещены агрессия и отвратительное поведение.

Карл: Да, Мэри. Я хочу поблагодарить вас за то, что вы меня не прерывали.

Мэри: А я хочу поблагодарить за то, что вы останавливаете меня, когда я все-таки прерываю. И когда я слишком тороплюсь.

Карл: Мне нужно время. Я не могу работать быстро.

Боб: Вы не только можете, но и работали так. (Общий смех).

Боб: Я хочу, чтобы вы знали, что в начале вы говорили, как сумасшедший. Вы были, как мы это называем, уклончивы, то есть совершенно бессмысленно отклонялись от темы разговора. Затем вы перестали говорить, как сумасшедший, и стали абсолютно понятны.

Карл: (С наслаждением смеется).

(Группа аплодирует ему).

Во время беседы мы поощряли Карла говорить в непсихотической манере. Мы обращались к его здоровью, а не к его патологии. Ему еще предстоит долгая работа, прежде чем он четко определит различия между собой и своими родителями и сможет твердо сказать, что никогда не сойдет с ума, независимо от того, как одиноко, безнадежно или рассерженно будет себя чувствовать. Ему и дальше необходимо поглаживание — и когда он здраво размышляет, и когда разрешает себе одновременно и думать, и чувствовать.

Контаркты с «клиентами поневоле»

Основная проблема в общении с «клиентами поневоле» заключается в том, что они предполагают, что ответственность за выполнение контракта лежит на тех, кто обладает какой-либо формой власти над ними. Часто это действительно так. Родители и врачи обсуждают, какие симптомы в ребенке необходимо «лечить». Врачи, работающие с людьми, получающими социальное пособие или выпущенными из тюрьмы на поруки, заключенными или больными, часто сами определяют цели клиентов. Мужчина, отказывающийся посещать терапевтическую группу своей жены, думает, что врач с группой уже решили, что в нем не так и что он должен изменить.

«Клиента поневоле» мы прежде всего спрашиваем, каких изменений от него ждут «другие». Мы объясняем, что нам это необходимо знать, чтобы не стать на сторону этих «других», даже если их контракты в лучших интересах клиента. Мэри: Ну хорошо, ваша жена хочет, чтобы вы бросили пить. Вероятно, она права, вы же это понимаете. Штука эта крайне вредная, и вы постепенно можете сдвинуться или умереть от желудочных проблем. Ладно, это то, что она хочет. А если бы вы могли как-нибудь себя изменить, чего бы вам хотелось?

или

Боб: Я слышал, ваш социальный работник хочет снять вас с пособия, а вы хотите по-прежнему сидеть дома, играть с ребятишками и выращивать овощи. В общем… они платят за шесть групповых занятий. Что вы собираетесь изменить в себе за это время, что вас бы удовлетворило?

Много лет назад Мэри попросили заняться молодым человеком с испытательным сроком, который уверял, что хочет ровно того же, что и судья: перестать прогуливать, получать хорошие отметки и стать «добропорядочным гражданином». Мэри сказала, что не верит в то, что он действительно хочет ходить в школу и на самом деле будет в нее ходить. Она объяснила ему правила: «Ты приходишь сюда раз в неделю в течение шести недель или возвращаешься в колонию. Это то, что сказал судья. Не приходишь, я звоню твоему инспектору. Приходишь, я все равно не собираюсь делать из тебя того, что хочет судья. Я буду помогать тебе измениться так, как ты сам решишь». Во время третьей встречи он через силу признался, что хочет перестать краснеть. «Перестать краснеть или перестать переживать по этому поводу» стало контрактом. Через шесть месяцев он прекратил дергаться по поводу вспышек румянца, вернулся в вечернюю школу и начал нормально учиться. По собственной инициативе он и после положенных шести занятий продолжал лечение.

Работая с больничными пациентами или заключенными, мы хотим знать, достижимо ли то, чего хочет клиент. Совершенно очевидно, что наипервейшее желание: «Я хочу вырваться отсюда». Замечательно! Мы спрашиваем, а каковы здесь правила, как отсюда можно вырваться? Если пациент не в курсе, необходимо это разузнать. Следующий шаг — делает ли клиент то, что необходимо, чтобы его отпустили? Если посещение группы трудовой терапии и «общение с другими пациентами» являются необходимыми требованиями, отказ пациента от них означает, что в нем что-то противится выходу из данного учреждения. Когда это раскрывается, контрактом может стать «делать то, что необходимо для досрочного освобождения (выхода из больницы)».

Однако хорошее поведение не всегда означает для заключенных досрочное освобождение. Тогда вопрос формулируется следующим образом: «Зная, что ваши изменения не сократят срока заключения, как вы можете изменить себя, чтобы улучшить вашу тюремную жизнь?». Заключенные каторжной тюрьмы Мэрион, посещавшие терапевтическую группу, заинтересовались психотерапией, стали серьезно изучать ее и, без сомнения, имели больше творческих, счастливых моментов, чем большинство их товарищей по несчастью.

Date: 2015-07-27; view: 299; Нарушение авторских прав