Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Расстройства восприятия: парейдолии, иллюзии, галлюцинации. Истинные и псевдогаллюцинации
Иллюзии – это искаженное восприятие реального существующего объекта Эскироль, 1817).При иллюзии узнавание предмета утрачивается. Один из дополнительных вопросов: чем отличается иллюзия от психосенсорных расстройств? Оба они – искаженное восприятие действительности. При метаморфопсии сохраняется узнаваемость предметов, а при иллюзии – утрачивается. Иллюзии не являются безусловным признаком психоза. Иллюзии достаточно встречаются в нашей обыденной жизни. Раздражитель обязательно нужен. Иллюзии, связанные с психической действительностью: - аффективные (аффектогенные) иллюзии (аффект – это эмоциональное напряжение, человек в страхе заходит в комнату, открывает дверь, комната плохо освещена – вместо шторы видит притаившегося человека; или вместо галстука видит змею)- вербальные (разговаривают два человека о погоде, и человек, у которого вербальные иллюзии, начинает слышать не то, что они говорят о погоде, а то, что они собираются его убить. Т. е. должен быть раздражитель – речь других людей). Есть еще бред толкования – больной стоит рядом с разговаривающими о погоде людьми. Он эту речь слышит, но истолковывает ее по-своему (Говорят о дожде, значит, они меня убьют и выстрела не будет слышно).- парэйдолические (от греческого пара – соло и эйдос – образ). Описаны К. Кальбаумом в 1866 г. Они у здоровых людей уже не встречаются, они – начало острого психоза. И чаще всего являются предвестником появления истинных зрительных галлюцинаций. Это насильственное появление зрительного образа. Возникают, если человек посмотрел на обои. Узор морозный на стекле, ветки переплетены. Парейдолические иллюзии являются началом острых психозов. Галлюцинация – это восприятие, возникающее без реального объекта. Эскироль, 1917 г.Галлюцинация есть чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему внешнего раздражителя. могут быть только при психозах. Галлюцинации встречаются только при большой психиатрии. Это психотический уровень расстройств, уровень психоза. Психоз – грубая дезинтеграция психической деятельности, приводящая к грубой дезадаптации. Галлюцинации классифицируются по органам чувств: зрительные, слуховые (вербальные), тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные (галлюцинации общего чувства) и т. д. Наиболее часто встречаются слуховые и зрительные галлюцинации.,слуховые галлюцинации чаще всего встречаются при эндогенных (внутренних, хронических) заболеваниях. Зрительные – при экзогенных заболеваниях (травмы, интоксикации…). Эндогенным заболеваниям характерны слуховые псевдогаллюцинации (например, у больных шизофренией). У больных экзогенными заболеваниями будут истинные зрительные галлюцинации. Галлюциноз – психологический синдром, возникающий всегда на фоне ясного состояния сознания и характеризующийся наплывом галлюцинаторных образов в пределах одного анализатора. Вербальные галлюцинации («голоса»): Императивные. Это приказ. Когда у больных возникают эти галлюцинации, они подлежат принудительной госпитализации по статье 29а. Больной представляет опасность для себя и окружающих. Больному могут приказать: «Первый человек из-за угла появится – ты должен его убить». Больные не могут противиться. Или другой пример: голоса говорят: бери бритву, режь себе вену. Голоса также могут что-то запретить больному, например, запретить разговаривать с врачом, принимать пищу. Убеждающие. Если императивные – это прямой приказ («Убей себя»). То убеждающие говорят: «Тебя ждет ужасная смерть. Поэтому мы погрузим тебя в гипнотическое состояние, обезболим тебе руки, ты порежешь себе венки и тихо, спокойно умрешь». Угрожающие. Комментирующие. Это сделал правильно, а в этом надо изменить свое поведение. С такими голосами люди могут долго жить в обычной среде. Все галлюцинаторные образы подразделяются на: - истинные галлюцинации – проецируются вовне, связаны с реальной, конкретной обстановкой;- псевдогаллюцинации- чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в голове, они лишены характера объективной реальности (Кандинский, 1885).
8. Основные операции мышления; суждение, умозаключение. Нарушения мышления – основные виды. -Количественные расстройства или расстройства ассоциативного процесса, -Качественные расстройства или расстройства суждений и умозаключений или нарушения содержания мышления. 1. Расстройства ассоциативного процесса. Нарушение темпа мышления. Ускоренное или замедленное. Подвижность мышления. Детализация, обстоятельность (вязкость). Нарушение целенаправленности мышления. Специфичны для больных шизофренией. Например, соскальзывание. Резонерство – словесное мудрствование. Рассуждения, которые не имеют отношения к обсуждаемому вопросу.Разорванность или шизофазия – это словесная окрошка, набор слов. Понять, о чем говорит больной, совершенно невозможно.Нарушения грамматического строя мышления. Встречаются у больных с деменцией, при помраченных состояниях.- бессвязность (инкогерентность)- речевые стереотипии (персеверации – больной повторяет ответ на предыдущий вопрос, вербигерации – при аменции больные произоносят «бу-бу-бу-бу…», стоячие обороты (как вас зовут? – никак; сколько Вам лет – нисколько? А где живешь? – нигде). Расстройства суждений и умозаключений: - навязчивости -;- сверхценные идеи – мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение.- бред – неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность.
9.Бред: определение, классификация. Бред – это неправильные умозаключения, ошибочные суждения, не соответствующие действительности. Бред всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом и признак болезни. Бредовый больной всегда полностью убежден в достоверности своих идей. Бред не подлежит никакой коррекции и разубеждению со стороны, несмотря на явное противоречие с действительностью. Бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, они так или иначе влияют на его поведение, определяют его поступки. Есть состояния, не поддающиеся терапии (некоторые виды галлюцинаций). Лечение носит симптоматический характер при шизофрении, мы не лечим шизофрению, а лечим галлюцинации и бред. Классификация бреда: 1. По содержанию. Это три основных фабулы бреда: - бред преследования или персикуторный бред; - бред со сниженной самооценкой или депрессивный бред; - бред с повышенной самооценкой или бред величия. 2. По механизмам возникновения:- первичный (в основе бреда лежит изолированная ошибка суждения или умозаключения. Синоним –паронойальный бред. Нет галлюцинаций. Этот бред течет долго. Фабулы: сутяжничества, ипохондрический, и т. д. Фабулы не выходят за пределы реально возможного в жизни. Характерно формирование монотематичности мышления. Когда я что-то думаю, я взвешиваю за и против. Здесь же больной подбирает только то, что подтверждает его идею, остальное отбрасывается. Его не интересуют никакие точки зрения, не подкрепляющие его фабулу. Мышление может становиться обстоятельным. Характерен симптом монолога. Если он начал рассказывать свою фабулу, вы его никак не перебьете).- вторичный (бред возникает на фоне других психических расстройств. Вначале возникают галлюцинации обонятельного содержания, и у него возникают мысли, что его травят. Или слышатся угрожающие голоса. Или сначала появляется депрессия). Вторичный бред возникает несистематизированно. Он всегда остро-чувственный.- индуцированный. Паранойяльный синдром при шизофрении – это первичный бред. Фабула не выходит за пределы возможного в жизни. Галлюцинаторно-параноидный бред – фабулы преследования и воздействия. При парафренном бреде – фабулы величия. 3. По клинической структуре:- систематизированный; - несистематизированный. 4. По степени размаха:- бред малого размаха (бред обыденных отношений)- мегаломанический (от греч. мегос – большой).
10. Систематизированный и несистематизированный бред. Интерпретативный, чувственный и образный бред. Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативиым, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое. Входит в структуру хронических бредовых синдромов. Несистематизированный бред характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений. Его отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Источником информации чаще всего является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного. Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Развитие несистематизированного бреда, как правило, сочетается с другими, обычно довольно обильными, психопатологическими феноменами — галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания. Первичный бред (интепретативный) – очень стоек и вялется системой последовательных построений, все более расширяющейся, усложняющейся и детализирующейся.Например, бред реформаторства, любовный бред. Чувственный (образный) бред – при нарушении преимущественно чувственного познания. В его структуре превалируют образные представления в виде воображения, различных фантазий, вымыслов, грез. Сопровождается рядом других расстройств – галлюцинаций, страхров. Возникает остро. Фабула его изменчива, образная.
11. Типология форм бреда по фабуле переживаний. 1. По содержанию. Это три основных фабулы бреда: - бред преследования или персикуторный бред- бред со сниженной самооценкой или депрессивный бред- бред с повышенной самооценкой или бред величия. 1. Бред преследования. Две стадии этого бреда:- «мигрирующий параноик»- «преследуемый преследователь». 2 фабула бред воздейтсвия. Две группы: физического воздействия и психического.Физического: преследователи начинают воздействовать на его физическое тело. Могут появляться неприятные ощущения, болевые ощущения. Психическое воздействие – это воздействие на мозг, на мысли. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. В него входит бред воздействия, он является базой, стержнем этого синдрома. 3 фабула. Бред отравления. 4 фабула Бред ущерба (обыденных отношений или бред малого размаха)-характерно для стариков. Бред отношения -паталогическое убеждение в том, что все к нему имеет отношение. (особого значения) 5 фабула. Бред ревности. Доказать, бред это или не бред – это сложно. В конце концов выясняется, что жена с любовником задумала избавиться от него, уничтожить. Перерастает в бред преследования. Бред эротического преследования (Р. Краффт-Эбинг, ввел понятия садизм и мазохизм). Женщина убеждена, что все окружающие воспринимают ее как проститутку. 6 фабула. Антогонистический или манихейский бред. В мире происходит борьба сил Добра и Зла. Бред порчи – у больного появляется убежденность в том, что он стал жертвой колдоства. 2. Депрессивный бред. Всегда по своему происхождению подчинен депрессивному аффекту. Без депрессии депрессивного бреда не бывает. Две фабулы: бред самообвинения и бред самоуничижения Бред самообвинения.Бред самоуничижения. Есть шкала самооценки от 0 до 100. Обычные здоровые люди ставят самооценку больше 50%. А здесь самооценка – 0%. «Я ничего не значу, я ноль». Ипохондрический бред Больной убежден, что у него имеется тяжелое или неизлечимое заболевание (рак, СПИД, инфаркт). Дисморфоманический бред -Преувеличение физического недостатка.
Бред величия 1 фабула. Бред богатсвтва. 2 фабула – бред величия. Бред высокого происхождения. Его родители – на самом деле не его, его подменили, его родители – короли. Бред изобретательства – все на свете изобрел я. Больной убежден, что сделал выдающееся открытие. Мессианский бред. Эротический бред. Женщина убеждена, что в нее влюблен мужчина более высокого социального происхождения.
12.Паранойяльный бред. Характеризуется постепенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдо). В ряде случаев этот вид бреда может формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред избирательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.
13.Галлюцинаторно-параноидный бред. Включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-параноидный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и вялений психического автоматизма. Последние выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, «сделанности» собственных движений: Я сам себе не принадлежу, я как автомат. Все симптомы, составляющие Кандинского-Клерамбо, тесно связаны: псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, т.е. связаны с бредом воздействия, с ним же связаны и явления психического автоматизма, а также входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» и так называемый синдром внутренней открытости. Две разновидности Кандинского-Клерамбо: 1.с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств; 2. с преобладанием бреда воздействия (превалировании патологии сферы мышления). Наиболее характерен для шизофрении.
14. Аффективный бред. Аффективный бред сочетается и тесно связан с выраженной эмоциональной патологией (депрессией, манией, тревогой, страхом, дисфорией, эмоциональным напряжением) и подразделяется на голотимический и кататимический бред. Голотимический возникает при полярных (маниакальных и депрессивных) аффективных синдромах, имеющих, как правило, эндогенное происхождение. Содержание и актуальность бреда определяются полюсами и степенью выраженности господствующего аффекта. При эйфории — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пониженной. Кататимический бред возникает в условиях кататимного типа патологического реагирования в условиях определенных жизненных ситуаций, сопровождающихся резким эмоциональным напряжением. Как правило, он имеет психогенное происхождение и обычно связан с особенностями личности. Содержание бреда ситуационно обусловлено и понятно.
15.Индуцированный бред. Близкий больному человек начинает разделять его бредовые идеи. Такое «прививание» болезненных взглядов бывает обычно: 1.тесное совместное проживание, постоянный контакт с душевнобольным;2.заболевший всегда пользовался большим авторитетом, безграничным доверием, был умнее и образованнее того, кто стал в конце концов разделять его бредовые идеи; 3.медленное развитие и некоторое правдоподобие бредовых идей у «индуктора». Может быть любого содержания, но чаще всего бред преследования. Он быстро исчезает при разъединении с больным человеком. Его иногда называет также подражательным помешательством, или помешательством из подражания (яровенко).
16. Сверхценные идеи – гиперквантивалентные идеи – мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуется большой эмоциональной насыщенностью. Например, человек, действительно пишущий стихи и, может быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он необыкновенный, чрезвычайно талантливый, и вести себя сопутствующим образом. Непризнание его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть. Может переоцениваться и собственная склонность к научной деятельности, изобретательству, реформаторству. Они характерны для психопатических личностей.
17. Навязчивые расстройства (идеаторные, моторные, фобии, навязчивые влечения). Навязчивые состояния (обсессии) - это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают какие-то мысли, страхи, влечения. Идеаторные навязчивости (обсессии): при идеаторных навязчивостях (обсессиях) фабула болезненных переживаний вариабельна; чуждость сознанию сохраняется постоянно; критическое отношение к навязчивому страху сохраняется постоянно; актуализация идеаторной навязчивости (обсессии) – отсутствие кондициональности; поведение избегания при идеаторной навязчивости не характерно;минимальная выраженность вегетативного компонента; субъективное переживание аффективных навязчивостей (фобий) имеет такую характеристику, как «активное переживание».
Фобии (навязчивые страхи): 1.нозофобии (страх болезни): кардио, мизо (страх заб. инфекц. заболеванием); сифило; лиссо (страх заболеть бешенством); онанофобии; аменофобии (страх сойти с ума). 2.страх пространства, а также процессов и являний происходящих в нем: агорофобия (боязнь открытых прострнств); клаустрофобия 9 боязнь закрытых помещений; кенофобия – боязнь перемены обстановки; акрофобия – боязнь высоты; батофобия – боязнь глубины 3.Социофобия – страхи, содержанием которы является различные аспекты межперсональных отношений: эрейтофобия – страх покраснеть; лалофобия – страх публичных выступлений; гидрозофобия – страх вспотеть; антропофобия – боязнь общения с людьми; контофобия – страх перед половым актом; петтофобия – боязнь упускания кишечных газов. 4.сборная группа: трискайдектофобия – страх перед числом 13; арахнофобия – боязнь пауков; зоофобия; тафофобия – боязнь быть погебенным заживо. Навязчивые влечения характеризуются появлением, вопреки желанию больного, стремления совершить какое-либо бессмысленное, иногда даже опасное действие. Часто такие расстройства проявляются у молодых матерей в сильном желании причинить вред своему младенцу — зарезать или выбросить из окна. В таких случаях больные испытывают чрезвычайно сильное эмоциональное напряжение, «борьба мотивов» доводит их до отчаяния. Некоторые испытывают ужас, представляя, что будет, если они исполнят то, что им навязывается. Навязчивые влечения, в отличие от импульсивных, обычно не выполняются.
18. Аффективные расстройства (основные типы) Под аффе́ктом в психиатрии понимается внешнее выражение и внутреннее переживание настроения. Соответственно, аффективными нарушениями являются расстройства настроения (например, депрессия). Аффективным дефектом называется то же самое, либо полная невозможность переживать некоторые эмоции (ингода даже — все эмоции). Симптомы эмоц реагирования: эмоциональное реагирование – острые эмоц реакции, возникающие в ответ на различные ситуации. Эмоц нарушения характеризуются неадекватностью эмоц реагирования н внешние события. Эксплозивность – повышенная эмоциональная возбудимость. Эмоциональное застревание – состояние, пир котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Амбивалентность – возникновение одновременно противоположных чувств. Чувство потери чувств – утрата способности реагировать на происходящие события, мучительное бесчувствие. Симптомы расстройств настроения: усиление эмоциональности: гипертимия – повышенное, веселое, радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости. Эйфория – благодушное, беспечное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием. Гипотимия – сниженное настроение, переживание подавленноси (продуктивное эмоц расстройство). Дисфория – злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими. Тревога – переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности. Может сопровождаться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Эмоциональная слабость – лабильность,неустойчивость настроения. К нарушениям настроения со снижением эмоциаональности относятся: апатия – расстройство эмоциаонально-волевой сферы, проявляющиеся безразличием к себе, окружающим. Эоциональная монотонность – эмоциональная холодность. Эмоциональная или аффективная тупость – расстройство, характеризующееся слабостью эмоц реакций и контактов, оскуднением чувств.. Гипертимия – расстройство, сопровождающееся живой, быстро меняющейся мимикой. Парамимия – неадекватность мимики и выразительных действий ситуации.
19. Депрессивный синдром. Структура депрессивного синдрома (И. Глятцель, 1982):
1. Психопатологический регистр, включает в себя триаду торможения Э. Крепелина:- снижение настроения (гипотимия)- идеаторная (мыслительная) заторможенность – брадифрения- моторная (двигательная) заторможенность – гипобулия. 2. Соматовегетативный регистр (симпатикотонический, преобладание симпатической НС над парасимпатической) – «симптом Протопопова» -- изменение веса тела (как правило, в сторону понижения), запоры, сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков, колебания артериального давления.3. Биоритмологический регистр, проявляющийся суточными, месячными, сезонными расстройствами: суточные колебания настроения (утро-вечер), нарушения менструального цикла у женщин (аменорея, прекращаются менструации), сезонные (весенние и осенние) обострения депрессии.По своему происхождению депрессии делятся на две группы. Реактивная депрессия. Реакция на горе, проблему. Например, умирает близкий человек. Эндогенная (аутохтонная) депрессия. Она более тяжелая. Она не зависит от внешних причин. Ничего плохого в жизни человека не произошло, но наступает май, и у него развивается депрессия. Плюс к обычным расстройствам при этой форме депрессии характерны:
а) «витальная» (предсердечная) тоска. Психическое страдание, которое ощущается как физическое страдание. б) психическая анестезия (anaestesia psychica dolorosa). Человек теряет возможность сопереживать, эмоционально реагировать на своих близких. Маскированная депрессия (син.: скрытая, ларвированная, соматизированная, «депрессия без депрессии»). Первый Крепелиновский компонент не выражен (нет гипотимии), доминирует второй компонент – сомато-вегетативный. «Маски» в форме психопатологических расстройств: - тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия)- обсессивно-компульсивные (навязчивости)- ипохондрические, - неврастенические. «Маски» в форме нарушения биологического ритма: - бессонница (если у больного не лечится бессонница лекарствами, надо заподозрить депрессию), - гиперсомния. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных эндокринных расстройств: - синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, - функциональные нарушения внутренних органов, - нейродермит, кожный зуд,- анорексия, булимия, - импотенция, нарушения менструального цикла. «Маски» в форме алгий (болей)
- цефалгии (упорные, плохо поддающиеся лечению симпатическими препаратами головные боли)
- кардиалгии),- абдоминалги, - фибромиалгии (связочный аппарат),- невралгии (тройничного, лицевого, межреберная, поястнично-крестцовый радикулит).. - спондилоалгии (межпозвоночные диски)
- псевдоревматические артралгии (суставы). «Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
- расстройство влечений: дипсомания (истинные запои, связаны с внутренними ритмами, наркомания, токсикомания.- антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии).
Процент эндогенных депрессий – 0,5. Процент маскированных депрессий – от 30 до 40. Один из вариантов возникновения влечения (к наркотикам) заключается в том, что человек пытается поднять себе настроение с помощью психоактивных веществ.
20. Маниакальный синдром. Гипертимия (син.: мания (от греч. сумашествие, неистовство) – стойкое болезненное повышение настроения). Депрессия – минус, мания – плюс в плане настроения. Структура мании. Триада возбуждения Э. Крепелина:- повышенное настроение (гипертимия),- ускорение ассоциативных процессов – тахифрения,- чрезмерное стремление к деятельности и повышенная активность – гипербулия. Для мании характерна гранитная стабильность (как и при депрессии). Пример: отец, у которого три сына ушли на фронт, в мании. Получает известия о смерти сыновей, но настроение не понижается, и из мании он не выходит. Никакие грустные события не могут вывести человека из этого состояния. Для них характерна отвлекаемость, в связи с чем больные могу довести дело до конца. Испытывают не только «душевнй подъем», но и прилив физических сил. Выделяют несколько вариантов: веселая мания – наиболее характерна для маниакально-депрессивного синдрома; непродуктивная мания – повышенное настроение и двигательное возбуждение не сопровождается стремлением к деятельности; мания с дурашливостью – повышенное настроение с двигательынм и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью; мория – сочетание подъема настроения с расторможенностью влечения, дурашливостью
21. Двигательные расстройства: гипокинезия, ступор, возбуждение, тики, патологические привычные действия, стереотипии, ритуалы. Гипокинези́я — вынужденное уменьшение объема произвольных движений вследствие характера трудовой деятельности; малая подвижность, недостаточная двигательная активность (ДА) человека. Ступор – полная обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое. Кататонический ступор – пассивный негативизм или восковая гибкость резкой мышечной гипертонией с оцепнением больного в позе с огнутми конечностями. Негативистический ступор – при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу вызывает сопротивление или противодействие. Двигательное возбуждение: гебефреническое – нелепо-дурашливое поведение. больные прыгают, скачут, гримасничают, пристают к окружающим с нелепыми вопросами. Маниакальное возбуждение – повышенное нстоение и самочусствие, характеризующееся выразительной мимкой и жестами, ускорением ассоциативных процессов. Тик — быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп. В отличие от насильственных движений, тики можно на время подавить волевым усилием. По происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения). Двигательные стереотипии (непроизвольное, многократное повторение однообразных лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. (Синоним — "двигательные итерации", "стереотипия моторная", аутоэхопраксия.)
22. Расстройства воли и побуждений: апатия и абулия, их отличие от астении (истощаемости) и пресыщаемости 2. Симптомы расстройства воли и влечений. Количественные расстройства (угнетение – усиление). 2. 1. Угнетение. Гипобулия – понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность (при депрессии, шизофрении) Негативные расстройства 2. 1. 5. Абулия – это паталогическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности, отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия. Апато-абулический синдром (ничего не чувствую и ничего не хочу делать). И больной другим уже не будет. Мы можем назначить ему психостимуляторы, у него на какое-то время появляется интерес. Перестали давать стимуляторы – ему опять станет все безразлично. 2. 2. Усиление Гипербулия – повышенная активность, обусловненная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью осуществления (при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме) Качественные расстройства (парабулии – извращение, изменение полевой активности., извращения или парафилии).
23. Кататонические расстройства: Кататонический синдром Термин «кататония» -- К. Кальбаум (1874)
Кататония – психическое расстройство с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся двумя полярными состояниями: акинеза или заторможенности (супора) и гиперкинеза или кататонческого возбуждения. 8. 1. Кататонический ступор 8. 1. 1. Симптомы повышенного мышечного тонуса (это основная характеристика кататонического синдрома)- полная или частичная обездвиженность- вынужденная (эмбриональная, внутриутробная) поза, это связано с тем, что мышечный тонус повышен во всех мышцах, а так как сгибатели сильнее разгибателей, и он сворачивается в эту позу
- симптом «капюшона» (стремление больного натянуть себе на голову одеяло, простынь…)
- симптом «хоботка» (губы вытянуты вперед)- восковая гибкость (собственно каталепсия), больному можно придать любую, самую неудобную позу, и он будет его долго сохранять (например, поднять ему руку – он так и будет с поднятой рукой)
А) «воздушной подушки» (симптом Дюпре) – повышенный тонус мышц шеи. Может лежать, не донеся голову до реальной подушки.
Б) симптом «зубчатого колеса» -- подняли больному руку, отпускаем ее, она опускается толчками
- пассивная (автоматическая) подчиняемость – придаем любую позу больному, и он не будет сопротивляться. 8. 1. 2. Негативизм (сопротивление)
- пассивный негативизм: больной не выполняет инструкции, которые я ему даю. Говорю: «закрой глаза» -- не закроет. «Протяни мне руку» -- не протянет.- активный негативизм: больной выполняет действия, противоположные тем инструкциям, которые я ему даю. «Закрой глаза» -- откроет. «Убери руку» -- протянет. Зная этот механизм, можно в какой-то степени управлять поведением больного.8. 1. 3. Мутизм (отсутствие речевого контакта).- симптом Павлова (парадоксальная фаза). Сильные раздражители начинают вызывать слабые реакции, а слабые раздражители – сильные. Если с больным разговаривать обычным голосом: «Как Вас зовут?» -- он не ответит. Если то же самое прошептать ему на ушко, может ответить. Каталепсия – процесс торможения в НС.- симптом Саарма: больной не отвечает на вопросы, которые я задаю ему, но отвечает на вопросы, которые я задаю его соседу по койке.Онейроид часто сопровождается кататоническим синдромом. 8. 1. 4. Сомато-вегетативные нарушения (слюнотечение, сальность кожных покровов, гипергидроз (повышенная потливость), цианоз кончика носа и ушей (синий цвет за счет преобладания венозной крови), снижение болевой чувствительности, анорексия – отказ от приема еды в силу негативизма).8. 2. Кататоническое возбуждение («пустое», моторноное, «стремление к движению»)
В психиатрии есть два вида возбуждения: психо-моторное и моторное. Психомоторное – больной видит устрашающие галлюцинации, слышит угрожающие голоса, у него депрессия и он мучается. Это возбуждение обусловлено психическими расстройствами. Оно проще, мы понимаем, с чем возбуждение связано.Моторное возбуждение не связано с психопатологической продукцией. Нет ни бреда, ни галлюцинаций. Лежал две недели в кататоническом ступоре – и вдруг вскочил, напал на другого больного, или разнес в щепы шкаф и выкинул в окно и т. п. Такие больные всегда находятся в смотровой палате.
8. 2. 1. Внезапный, импульсивный, бессмысленный, не мотивированный характер возбуждения, нередко агрессивно-разрушительного содержания.8. 2. 2. Паркинезии (парамимии) – стпреотипно морщит лоб, губы
8. 2. 3. Стерпотипии- эхомимия (мимика)- эхопраксия (повторяет действия)- эхолалия (повторяет речь)
8. 2. 4. Бессвязная речь, вербигерации (повторение предыдущего), миморечь.Два вида кататонического синдрома- «люцидная» кататония (пустой синдром без онейроида, на фоне ясного состояния сознания)- онейроидно-кататонический синдром (более острый, эффективность лечения его выше). Одной из форм шизофрении является кататоническая шизофрения – страдает двигательная сфера (есть еще параноидная шизофрения – страдает мышление и гебефреническая шизофрения – страдает эмоциональная сфера и простая шизофрения).
24. Нарушение влечений. Извращение инстинктивнх влечений: влечении к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений. Нарушений влечений к пище: усиление влечения к пище – булимия – паталогическое, резко усилинное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе. (при умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении). Анорексия – утрата чувства голода, отсутсвие аппетита при наличии физиологической потребности в питании (при депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции). Полидипсия – повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда(при эндкоринных заб). Парорексия или пикацизм – извращение аппетита. Копрофагия – стремление к поеданию собственных экскрементов. Нарушение инстинкта самосохранения: обострение защитных реакций, повышенная настороженноть, готовность к паническим реакциям.Гиперсексуальность. Импульсивные влечения: дромомания – импульсивное влечение к перемене мест. дипсомания – влечение к пьянству. пиромания – влечение к поджогам.
Синдромы помрачения сознанияСознание – высший интегративный психический процесс, благодаря ему могут функционировать все другие процессы. Для психиатра очень важно дифференцировать ясные состояния сознания больного и помраченные состояния больного. Потому что одна и та же симптоматика при ясном состоянии сознания – грубое расстройство, а при помраченном – не говорит о серьезных расстройствах. Например, появление галлюцинаций при делирии – проходит, а галлюцинации при ясном сознании могут быть признаком шизофрении.Основные признаки помрачения сознания
(тетрада К. Ясперса, 1923)1. Нарушения восприятия – больной отгорожен, отрешен от реальной действительности: воспринимает ее неотчетливо, отрывочно, фрагментарно.2. Нарушения мышления – нарушение рационального познания мира: непоследовательность ассоциативного процесса, недостаточное осмысление окружающего вплоть до бессвязности (инкогерентности мышления).3. Нарушение ориентировки – дезориентировка в месте, времени, окружающем (аллопсихическая) и в собственной личности (аутопсихическая).Наиболее легкое расстройство – дезориентировка во времени. Далее идет дезориентировка в месте (где я нахожусь).Наиболее глубокое расстройство – нарушение самосознания (дезориентировка в собственной личности).Другие виды дезориентировки, которые не относятся к помраченному сознанию:- амнестическая дезориентировка- бредовая дезориентировка (больной считает, что он на Марсе и проводит на нем исследования. Какой сегодня день? 42-й.)- апатическая дезориентировка (человеку все безразлично в окружающем мире, он перестает следить, где он находится, какой сегодня день и месяц).4. Нарушения памяти – затруднение запоминания впечатлений о происходящих событиях, что проявляется по выходе из состояния нарушенного сознания конградной амнезией (выпадение из памяти острого периода заболевания, не до и не после).Наличие всех 4-х признаков К. Ясперса делают правомерным диагностику помрачения сознания.Из этих критериев наиболее важный – нарушение ориентировки, на него мы ориентируемся, когда начинаем беседу с больным. Фраза в истории болезни: «Ориентировка всех видов сохранена» (это критерий ясного состояния сознания). Если какая-либо из ориентировок нарушена – это помраченное сознание
26. Оглушение. Основные группы состояний помрачения сознания1. Снижение уровня сознания или непродуктивные (количественные) расстройства Метафора И. Харди «запотевшее зеркало».1. 1. Оглушение (повышаются пороги для всех раздражителей. Внутренне с трудом становится внешним, а внешнее – с трудом становится внутренним.1. 1. 1. Обнубиляции (от греч. нубес – облако). – легкая степень оглушения –несколько рассеянное внимание, замедлено восприятие событий. Как бы вуаль на сознание. Похоже на состояние слегка опьяневшего. Слегка бестолковый, не совсем впопад отвечает. Часто возникает в начальном периоде опухолей ГМ, если такое состояние длится дни, недели.1. 1. 2. Сомноленция. Патологическая сонливость. Если человека тормошить, он ответит на вопросы, а потом опять «загрузится».1. 2. Сопор (от греч. сопор – бесчувственность, крепкий сон)1. 3. Кома (от греч. кома – спячка).Синдромы выключения сознания. Оглушение характеризуется двумся признаками повышение порога ко всем раздражителям и обеднение психической деятельности. Выражение лица такиз больных тупое, не выражает никаких эмоций. Грубая ориентировка сохранена, но более нкая нарушена.
| Синдром | Словесный контакт | Болевая чувствительность | Рефлексы |
| Оглушенность | Да | да | да |
27. Делирий 1. Условия развития и особенности течения - этиология – всегда экзогенная (интоксикации, инфекции, травмы ГМ)- длительность – часы, дни, в среднем 3-5 суток- течение – ундулирующее («люцидные окна» -- светлые промежутки, волнообразное течение делирия)- время суток – ночное, галлюцинации ночью, утром они проходят, он перестает говорить, что видит чертей. К вечеру опять наступают галлюцинации. 2. Психопатологическая наполненность сознания (возникает помраченное состояние сознание, какими симптомами оно наполнено) Истинные зрительные сценоподобные галлюцинации (чаще всего угрожающего содержания) преимущественно в виде зоопсий). Могут появиться тактильные галлюцинации. 3. Аффективное состояние и поведение (как симптомы влияют на поведение больного). 4. Нарушения ориентировки Галлюцинаторные образы полностью подменяют собой реальную обстановку, что приводит к дезориентировке в месте, времени и окружающем. Ориентировка в собственной личности (самосознание) полностью сохраняется. 5. Нарушения памяти. Конградная амнезия всех внешних событий при полной сохранности содержания болезненных психопатологических переживаний. Динамика формирования делириозного синдрома (1866, Либермайстер)1. Симптомы начальной стадии. Как правило, к вечеру появляется тревога, беспокойство, смутные предчувствия угрозы, общее повышение чувствительности (гиперстезия), нарушения засыпания, даже бессонница, тревожные сновидения. 2. Парэйдолическая стадия. Гипнагогические (перед засыпанием), гипнопомпические (после пробуждения) галлюцинации, парэйдолические иллюзии. Можно выявить готовность к формированию галлюцинаций- симптом Липмана (нажимают на глазные яблоки, прикрытые веками, и спрашиваем: что вы видите? Он начинает рассказывать, это и будут его галлюцинации)- симптом Рейхардта (чтение с чистого листа, говорит о повышенной внушаемости. Даем чистый лист бумаги и говорим: жена тебе записку написала, ну-ка, читай внимательно. Или предлагаем читать на потолке.- симптом Ашаффенбурга (даем телефонную трубку и говорим: вот тебе жена позвонила, поговори с женой). 3. Истинный делирий Истинные зрительные сценоподобные галлюцинации и психомоторное возбуждение. Типичная продолжительность делирия 3-5 дней. Осложненные формы делирия: - Мусситирующий делирий = аменция (корфология и ротоглоточные галлюцинации)- Профессиональный делирий. Считается, что мусситирующий делирий переходит в аменцию. Возникает у больных с пневмонией, в пожилом возрасте. Профессиональный делирий.Вместо истинных зрительных сценоподобных галлюцинаций в виде зоопсий, больной занимается своей профессиональной деятельностью (стоит за станком, или крутит руль, если работает водителем).
Онейроид. 1. Условия развития и особенности течения. - этиология – эндогенная, в основном при шизофрении- длительность – дни – недели- течение – стабильное, т.е. если развилась симптоматика, то две недели она и будет присутствовать- время суток – не зависит2. Психопатологическая наполненность сознанияОбильная полиморфная психопатологическая симптоматика сказочно-фантастического содержания: зрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, грезоподобный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, катотоническая симптоматика (онейроидно-катотонический синдром – без движений, мутичны, неконтактны). 3. Поведение больных
Несоответствие между глобальными, мегаломаническими, фантастическими видениями и внешней малоподвижностью больных (больной как «зритель в партере», и перед ним разворачиваются эти сказочные картины). 4. Нарушение ориентировки Характерна двойная ориентировка больного: правильная – может хорошо ориентироваться во внешней обстановке и ложная – осознание болезненных переживаний как реальных событий. 5. Нарушения памяти Частичная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточно полном воспоминании содержания болезненных переживаний.
29. Сумеречное помрачение сознания. Сумеречное помрачение сознания начинается внезапно, длится небольшой промежуток времени и внезапно заканчивается. Классический вариант – кроме внезапного начала и конца, непродолжительного этапа течения, характерна тотальная дезориентировка больного. Следствием является то, что больной не помнит, что с ним происходило, когда он вышел из этого состояния. Крайне агрессивные действия больного. Агрессивность направлена на окружающих, бред и галлюцинации наполняют его сознания. Типичным вариантом является патологическое опьянение. Д. б. триггер (в виде приема спиртных напитков). У неалкоголика, у того, кто редко употребляет алкоголь запускается. На 23 февраля военный нанес в таком состоянии 20 ударов вилкой в сослуживца. Был признан невменяемым.
К группе автоматизмов относятся также патологические аффекты. Здесь механизм «последней капли». Что-то тюкает, тюкает, и потом развивается патологический аффект. Пример. Женщина, неудачно вышла замуж, муж – алкоголик. Пил, бил и т. п. Трое детей. Не могла от него уйти. В конце концов привел двух собутыльников, а потом заставил с ними переспать. Когда «друзей» проводили, она схватила топор и зарубила его, нанеся большое количество ударов. После этого – заснула. Проснулась – труп. Была признана невменяемой и не понесла наказание. Лечить ее не стали, т. к. патологический аффект не лечат.
Амбулаторные автоматизмы. Они более короткие, не столь опасны, как классический вариант. Это движения больных, они постоянно находятся в движении. Они делятся на три вида:1. Фуги (самые короткие автоматизмы). Это минуты по длительности. Сидел человек, потом вдруг вскакивает, вертится на месте, срывает с себя одежду. Потом останавливается, видит, что стоит голый, и не понимает, что произошло.
2. Транс. От минуты до нескольких суток. Человек садится в автобус, ему надо проехать три остановки, а он едет до конечной, его расталкивают, а он не помнит, как он там оказался. Может купить билет на вокзале, куда-то уехать. А потом не помнит.3. Сомнамбулизм. Снохождение или лунатизм. В детстве сомнамбулизм не говорит о серьезном расстройстве психической деятельности. Но если сомнамбулизм появляется у взрослого человека – это может свидетельствовать о появлении эпилептического очага. А припадки могут свидетельствовать о наличии опухоли в ГМ.
30. Аменция. 1. Условия развития и особенности течения Этиология – длительные, истощающие соматические и инфекционные заболевания. Например, миокардиодистрофия. Это тяжелое состояние, одышки, отеки… Туберкулез. В психиатрической клиники аменции практически не встречаются, они встречаются в клинике соматической.Длительность – недели.Течение – стабильное.Время суток – не зависит. 2. Психопатологическая наполненность Разрозненные галлюцинации, несвязные бредовые идеи, маниакальный или депрессивный аффект, растерянность с эффектом недоумения, явления повышенной отвлекаемости, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогерентное мышление, разорванная речь.
3. Поведение Хаотические движения, возбуждение в пределах постели (яктация). 4. Нарушения ориентировки Грубая тотальная аллопсихическая и аутопсихическая дезориентировка. 5. Нарушения памяти Полная конградная амнезия.
Такие больные могут погибнуть (чаще всего сердечно-сосудистая недостаточность или присоединившаяся пневмония). Мусситирующий делирий – тоже аменция. Если выйдет – корсаковский синдром.Кроме помраченных состояний сознания, есть измененные состояния сознания, или особые состояния сознания. Когда мы говорим об измененных состояниях сознания, надо понимать, что они возникают у психически здоровых людей. Например, погружаем человека в гипнотическое состояние, и он ловит рыбку. Он здоров, просто его погрузили в это состояние.
31. Патология памяти и интеллекта. Память – это психический процесс, который позволяет накапливать, сохранять и произвольно воспроизводить полученный жизненный опыт. Основные функции памяти: Запоминание (фиксация)Сохранение (ретенция)Произвольное воспроизведение (экфория)
Виды памяти: Краткосрочная (кратковременная) память. Объем краткосрочной памяти равен 7 плюс минус 2 бокам информацииДолгосрочная (долговременная) память. Одна из ее основных функций – отобрать информацию из краткосрочной. Из краткосрочной памяти в долговременную переводится: информация, которая осознается субъектом как важная и полезная для него; («Такой-то вопрос будет обязательно на экзамене…» Кто-то воспринял эту информацию как важную и запомнил. А кто-то не оценил ее как важную и значимую для него и не запомнил.)очень яркие впечатления («врезалось» в память); пример – произведения искусства, архитектурные памятники. Или событие в жизни произошло – эмоционально значимое.впечатления, на которые внимание субъекта фиксировано длительно и непрерывно;
последовательное повторяющиеся события, явления и факты (например, заучивание наизусть стихотворения). Это «зубрежка». Надо выучить сложную формулу, определение. Приходится несколько раз его повторять, пытаться осмыслить его элементы. Патология памяти
1. Дисмнезии (количественные расстройства)1. 1. Амнезии (а – отрицание и мнеме – память). Отсутствие памяти.1. 1. 1. Ретроградная амнезия (до). Помнить, что события утериваются. Но не утериваются базовые данные о личности. Человек должен помнить место рождения, год рождения, кто он… Такие глубокие расстройства памяти возникают при истерических расстройствах памяти.1. 1. 2. Антероградная (после).1. 1. 3. Конградная амнезия. Две недели человек находится без сознания, он это время не помнит.1. 1. 4. Антероградная амнезия (и до, и после) 1. 2. Гипомнезии. Бывают при астеническом синдроме. При депрессии. Человек слабо помнит, заводит «склерозник», где он записывает. Потом забывает, где он оставил «склерозник».Гипомнезия часто возникает при атеросклерозе сосудов ГМ. Память – динамическая структура психической деятельности. Максимума память достигает годам к 25 и находится в этом состоянии лет до 40-50, далее начинаются инволюционные расстройства. До 25 лет много психических расстройств. Далее – спокойная прямая, расстройств очень мало. После 50 – всплеск расстройств опять.
1. 3. Гипермнезия. Непроизвольное усиление воспоминаний. Воспоминания сами всплывают. Причем они несущественные, могут быть мельчайшие подробности детства, юности. При этом снижается возможность запоминать текущую информацию. Это расстройство характерно для маниакального синдрома. Часто возникает при интоксикации наркотическими веществами (ЛСД – 25). Все наркотики могут приводить к такому состоянию Винт – наркотик, делается из препарата от кашля (салутан). Содержит эфедрин. Выпаривается – человек парит в воздухе. 1. 4. Фиксационная амнезия (амнестическая дезориентировка). Страдает фиксация текущей информации.. Это расстройство является ведущим симптомом в Корсаковском амнестическом синдроме. 1. 5. Прогрессирующая амнезия. Может начинаться с гипомнезии, когда больной забывает, где лежит «склерозник», начинается прогрессирующая амнезия. Механизм развития ее объясняет «Закон обратного хода памяти» (Т. Рибо, 1881). Первыми из памяти уходят воспоминания, полученные последними. 2. Парамнезии Качественные расстройства (от греческого пара – рядом и мнеме – память). Это замещение утраченных «кусков памяти». Как устроен наш мозг? В нашей психике не может быть 20-ти летних провалов. Стирает из памяти 20 лет – этот провал в памяти замещается парамнезиями. Вот их основное назначение. 2. 1. Псевдореминисценции («иллюзии» памяти). Провал памяти замещается реальными событиями, которые происходили в жизни человека, но в другое время. Больной был инженером-физиком в свое время. Во время беседы выясняется полная утрата всех навыков, и математических, и физических. Спрашиваем, а чем Вы сейчас занимаетесь? Он отвечает: готовлю к опубликованию научные статьи… 2. 2. Конфабуляции («галлюцинации» памяти, от лат. фибула – повествование, история, сказка). Замещение провалов памяти теми событиями, которые в его жизни никогда не происходили. Человек никогда не работал инженером. Спрашиваем, кем он работал, он говорит, что он ведущий инженер, его все время вызывают на коллегии…Похоже на бред величия. Иногда сложно дифференцировать бред величия и конфабуляцию памяти. Поможет – возраст, анализ памяти. Пример. Живет семья. Отец, его дочь, муж дочери в одной квартире. Пять лет назад с ними жила мать дочери. Она умирает. И прогрессирующая амнезия у отца стирает этот отрезок. Он забыл, что он похоронил жену. Он начинает считает, что дочь – это его жена, и она настолько обнаглела, что приводит в дом любовника. И начались попытки физического устранения «любовника». Отец бросался на него с ножом. Его забрали в психиатрическую лечебницу, его признали невменяемым, отправили на принудительное лечение.
2. 3. Криптомнезии (от греч. криптос – скрытый, тайный и мнеме – память). Это присвоение больным каких-то событий, почерпнутых из книг, журналов, и т. д. Чтобы мы поняли, что это почерпнутая информация, мы должны ее опознавать (что она из такой-то книги, из такого-то фильма…)
2. 4. Эхомнезии. Это повторение, удвоение, утроение события. В таком-то году я поступил в институт и его закончил, а потом опять поступил и опять закончил. Три раза закончил один и тот же институт… Встречаются не так часто, в основном часты псевдореминисценции и конфабуляции.
Корсаковский амнестический синдром Докторская диссертация С. С. Корсакова «Об алкогольном параличе» (1887)К. Бонгеффер – реакции экзогенного типа. Корсаковский синдром может случаться в любом возрасте. Основные симптомы, составляющие Корсаковский синдром: Расстройства памяти
1. 1. Фиксационная амнезия (страдает фиксация). Это начало корсаковского синдродма. Выходит больной из белой горячки, еле выжил. Не помнит своей койки, своего врача… Если в течение 10 дней назначить витамины группы В и ноотропы, корсаковский синдром не сформируется. А если сформируется, то останется на всю жизнь.1. 2. Ретроградная амнезия (страдает ретенция).
Амнестическая дезориентировкаПарамнезии 3. 1. Конфабуляции3. 2. Псевдореминисценции
Снижение критического отношения к своему состоянию (анозогнозия)
Date: 2015-07-27; view: 2735; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |