Острый аппендицит

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академии

Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Факультетской Хирургии

Заведующий кафедрой: профессор ДМН Б.К. ГИБЕРТ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КУРСУ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Для студентов 4 курса педиатрического факультета

Тюмень 2009.

Методическое пособие разработал Н.А.Бородин

Утверждено на заседании ЦКМС

Декабря 2008 г.

__________________________________

Председатель профессор С.Л.Галян

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача: 1 Больной 30 лет доставлен по экстренным показаниям. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на субфибрильную температуру. Умеренные боли в правой подвздошной области. Общее недомогание. Из анамнеза: Заболел 10 дней назад, когда появились боли по всему животу, тошнота. Через 4 часа все боли локализовались в правой подвздошной области. В течении 3х суток боли носили довольно интенсивный и мучительный характер. Больной принимал анальгетики. Постепенно боли уменьшились хотя совсем не прошли. В течение последующей недели сохранялись те же самые жалобы. После осмотра хирурга больной направлен в дежурную больницу. При поступлении дыхание везикулярное. Температура 37,2; Пс- 80 в 1 мин. Пальпация правой подвздошной области умерено болезненная, там же пальпируется плотное, округлое, малоподвижное образование, 12х9 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

????? Ваш диагноз? Лечения данного заболевания?.

Задача: 2 Б-ая 36 лет была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз: острый деструктивный аппендицит и предложил ей оперативное вмешательство. Тем не менее больная отказалась от операции и самостоятельно покинула приемное отделение. На фоне приема анальгетиков боли в правой подвздошной области уменьшились, но совсем не прошли. В течении 2х недель больную беспокоили: субфибрильная температура, общее недомогание, умеренные ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 39. Сухость во рту. Последовал вызов участкового врача на дом. При осмотре б-ой было обнаружено резко болезненное, неподвижное образование занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой, Пс - 102 в 1 мин.

????? Сформулируйте диагноз данного заболевания. Расскажите о принципах лечения этого заболевания. Каким должно быть лечение в данном случае?

Задача: 3 Больная 25 лет госпитализирована и взята на операцию по экстренным хирургическим показаниям с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При лапаротомии в рану предлежит совершенно неизмененный червеобразный отросток. Учитывая выраженные клинические и лабораторные признаки деструктивного процесса, которые наблюдались у больного перед операцией, нельзя исключить наличие другого заболевания, также требующего оперативного лечения.

????? Назовите заболевания дифференциальная диагностика, которых с острым аппендицитом может быть проведена на операционном столе? Что должно быть осмотрено хирургом в обязательном порядке прежде чем брюшная полость будет ушита?

Задача: 4 Больной 30 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Клиника острого деструктивного аппендицита не вызывала сомнений и больной был взят на операцию. Во время операции был обнаружен практически неизмененный червеобразный отросток. Вместе с тем в правой подвздошной ямке имелся выпот гнойного характера. При ревизии брюшной полости хирургом была осмотрена подвздошная кишка, где на расстоянии 30 см. от илео-цекального угла был обнаружен......

????? Что было обнаружено в данной ситуации? Какая операция должна быть выполнена?

Задача: 5 Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечалась гектическая температура и другие признаки интоксикации. Через 2 суток состояние резко ухудшилось и стало критическим. Признаки тяжелейшей гнойной интоксикации. Подъемы температуры до 39 и выше. Озноб. Пс.- до 120 в 1 мин. Спутанное сознание. Больной не встает. При осмотре: живот умерено вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появилась и нарастает желтуха. Олигурия. Лейкоциты крови - 36000 на мкл. Э1, Ю 5, П 16, С 72, М 2, Л 4.

????? О каком осложнении идет речь в данном случае? Лечебные мероприятия? Исход заболевания?

Задача: 6 Больной 18 лет госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на повышенную температуру до 38, частый жидкий стул. Боли в низу живота. Диагноз при поступлении: Пищевая токсикоинфекция. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространились на весь живот, нарастал парез кишечника. Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С Дз. Острый аппендицит больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток с обширными участками некрозов и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделах брюшной полости. Кишечные петли вздуты. Гиперемированы.

????? Сформулируйте полностью диагноз. Опишите полный объем операции, которая должна быть выполнена в такой ситуации. Доступ? Манипуляции в брюшной полости? Как операция должна быть закончена? Нуждается ли такой больной в какой-либо предоперационой подготовке?

Задача: 7. У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной области. Тошноту. Слабость. Головокружение. Объективно: Пс.- 102 слабого наполнения. АД - 80/40 Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области, там же отмечаются признаки раздражения брюшины.

????? Согласны ли вы с диагнозом поставленным врачом скорой помощи? С какими диагнозами надо дифференцировать острый аппендицит у данной больной? Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике? Тактика и лечение?

Задача: 8 Больной 18 лет, внезапно почувствовал неприятные болевые ощущения в области эпигастрия, тошноту, была многократная рвота. Постепенно боли опустились в низ живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температура поднялась до 38,5. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельно обратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пс. - 90 в 1 мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах включая правую и левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположений включающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.

????? Скажите, действительно ли описанная выше клиника может соответствовать острому аппендициту? Чем можно объяснить нетипичные его течение и развитие клинической картины подобной выше описанной? Что в выше описанной клинике является типичным для острого аппендицита? Какие еще симптомы острого аппендицита должны быть исследованы? Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данной ситуации? Дальнейшая лечебная тактика?

Задача 9. Больная 19 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнения лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь ….

????? Какие заболевания органов брюшной полости могут привести к описанной выше ситуации? Какими должны быть дальнейшими действия хирурга? Уже после операции врач повторно побеседовал с больной и проанализировал историю болезни. В результате чего был вынужден признать, что не обратил внимание на некоторые данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. Попробуйте.назвать эти жалобы и признаки.