Способ осуществляется следующим образом

МПК-7 А 61 В 17/00

А 61 В 10/00

Способ выбора хирургической тактики при аррозивных

кровотечениях из магистральных сосудов у наркоманов с парентеральным введением наркотиков

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано в качестве диагностического теста в выборе хирургической тактики при повреждении магистральных кровеносных сосудов у наркозависимых больных.

В результате парентерального введения наркотических препаратов в глубокие кровеносные сосуды конечностей у наркозависимых больных, нередко возникают некротические повреждения стенки магистральных сосудов, которые приводят к развитию пульсирующих гематом, ложных аневризм, а иногда и профузных кровотечений.

Данный контингент больных, в большинстве случаев, направляют к общим хирургам с диагнозом – постинъекционный абсцесс или флегмона. При вскрытии этих абсцессов, оперирующий хирург сталкивается с профузным кровотечением и возникает проблема выбора дальнейшей тактики лечения. Кровотечение, угрожающее жизни пациента, вынуждает хирурга производить перевязку сосудов на протяжении, а это нередко приводит к ишемии и гангрене конечности, которая усугубляет без того тяжелую интоксикацию наркотического и часто гнойно-воспалительного генеза.

Многие исследователи считают, что некроз стенки магистральных кровеносных сосудов развивается в результате воздействия гнойно-воспалительного процесса. Выполнение реконструктивно-восстановительных операции на фоне гнойных заболеваний, особенно в очаге гнойной инфекции, сложно и не всегда дает положительные результаты. По этой причине, перевязку магистральных кровеносных сосудов на протяжении некоторые исследователи считают радикальным способом. Тем не менее, после лигирующих операций высок процент ампутаций и летальности у наркозависимых больных.

Таким образом, нет четко разработанного диагностического теста определяющего выбор хирургической тактики при повреждениях кровеносных сосудов у больных с парентеральным введением наркотиков, а литературные сведения весьма скудные и противоречивые.

Известна хирургическая тактика при повреждении крупных сосудов у наркоманов, предусматривающая выполнение восстановительных операций путем сосудистого протезирования.

(Г.Е.Панцулая, Шашин С.А., Закляков К.И. Исходы лечения наркоманов с пульсирующими инфицированными гематомами. Ангиология и сосуд. хир.-1998.-№2 (приложение).-С.121).

Недостатком данного способа является односторонний подход к тактике оперативного вмешательства без учета факторов, отягощающих состояние больного. Как правило, при тяжелых септических состояниях, длительная реконструктивная операция оказывает губительное действие на больного, а наличие обширного гнойно-некротического процесса в сосудах и окружающих его тканях, приводит к инфицированию протеза и возобновлению повторных аррозивных кровотечений с летальным исходом.

Известен способ выбора хирургической тактики при выполнении операций у наркоманов на основе клинико-анамнестического исследования, осмотра и данных инструментального обследования, при котором учитывают комплекс следующих факторов:

1. тяжесть общего состояния;

2. необходимость экстренного оперативного вмешательства;

3. локализация повреждений артерии;

4. выраженность гнойного процесса;

5. технические трудности операции на сосудах в условиях инфекции;

6. степень выраженности ишемии конечности;

7. возможность использования аутовены в качестве сосудистого протеза;

8. квалификация хирурга.

В результате которых, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, выбирают ту или иную хирургическую тактику.

(Куликова А.Н. Хирургическое лечение гнойных осложнений и повреждений сосудов у больных опийной наркоманией. Дисс.... к.анд. мед. наук. – Саратовский гос.мед.ун-т.- 2000г.- С.197.)

Недостатком данного способа выбора хирургической тактики является высокий процент послеоперационных осложнений в связи с тем, что операции осуществляются без учета характера повреждения сосудистой стенки, от которого в конечном итоге зависит результат лечения. Отсутствие в комплексе учитываемых факторов, более объективного метода исследования снижает эффективность хирургического лечения, повышает летальность среди данного контингента больных.

Задача изобретения – разработка способа выбора хирургической тактики при аррозивных кровотечениях из магистральных сосудов у наркоманов с парентеральным введением наркотиков.

Технический результат – возможность выбора оптимальной хирургической тактики для каждого конкретного больного в зависимости от вида поражения сосудистой стенки и его генеза, что в конечном итоге позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность среди данного контингента больных.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе выбора хирургической тактики при аррозивных кровотечениях из магистральных сосудов у наркоманов с парентеральным введением наркотиков, включающем клинико-анамнестическое исследование, осмотр и инструментальное обследование, отличительной особенностью является то, что дополнительно осуществляют интраоперационную экспресс биопсию с последующим морфологическим исследованием биоптата и по характеру некробиотических изменений стенки кровеносных сосудов выбирают соответствующую хирургическую тактику.

Проведенные нами гистологические исследования показали, что повреждение стенок кровеносных сосудов у больных, страдающих инъекционной формой хронической наркомании, может развиваться в виде септического некроза, который расценивается как повреждение стенки кровеносных сосудов гнойно-воспалительного генеза и в виде асептического некроза - повреждение стенки сосудов химического генеза. В зависимости от патоморфологической картины некробиотического изменения и решается выбор хирургической тактики.

Способ осуществляется следующим образом.

Для выбора хирургической тактики лечения повреждений магистральных кровеносных сосудов у наркозависимых больных, учитывают следующие факторы:

1. наличие признаков кровотечения;

2. степень выраженности ишемии конечности;

3. тяжесть общего состояния;

4. локализацию повреждений сосудов;

5. распространенность гнойного процесса;

После чего осуществляют интраоперационную экспресс биопсию стенки кровеносного сосуда с последующим морфологическим исследованием биоптата. Патоморфологическая картина биоптата (характер некробиотических изменений происходящих в стенках кровеносных сосудов) является определяющей в выборе тактики хирургического лечения.

Из всех вышеперечисленных признаков наличие профузного кровотечения из магистральных кровеносных сосудов является абсолютным (пожизненным) показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства, а выбор хирургической тактики, объема оперативного вмешательства и последовательность его выполнения зависит от степени выраженности ишемии конечности, тяжести общего состояния, локализации повреждений сосудов, характера некробиотических изменений происходящих в стенках кровеносных сосудов и распространенности процесса.

Повреждения магистральных кровеносных сосудов определяют с учетом морфологических признаков, которые могут иметь различный характер – гнойно-некротический или асептический (химический).

В гистологическом материале при асептическом поражении, стенки артерии имеют краевой некроз, в очаге некроза не прослеживается волокнистость строения стенки артерии, она гомогенизирована, припорошена обломками ядер (хроматином). На границе некроза и неповреждённой части артерии волокна соединительной ткани несколько увеличены, границы их стёрты. В прилежащей ткани, как и в стенке самой артерии – интерстициальный отёк. Как правило, клеточной реакции ткани на некроз не обнаруживается (Фиг.1).

В таких случаях целесообразно применение реконструктивно-восстановительной операции.

Результаты гистологического исследования показали, что при гнойно-некротическом повреждении обнаруживаются очаги некроза и массивной лейкоцитарной инфильтрации как в стенках артерии, так и в прилежащих к артерии тканях. В прилежащих тканях, так же отмечается отёк и полнокровие капилляров (Фиг.2).

В таких случаях применяют хирургическую тактику - лигирование поврежденной магистральной артерии. Не смотря на высокий процент осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, проведение реконструктивно-восстаноительных операций при наличии гнойно-некротического повреждения нецелесообразно, так как высок риск инфицирования протеза, развития несостоятельности швов, вследствие чего возникает необходимость повторного оперативного вмешательства.

Эффективность предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.

Пример 1.

Больной К. 34 лет. Госпитализирован 30.04.04 года в экстренном порядке с жалобами на постоянные ноющие боли, онемение, похолодание правой нижней конечности и наличие обширной гнойной раны в правой паховой области, слабость, недомогание, сухость во рту.

Из анамнеза: больной более 10 лет страдает хронической полинаркоманией. В одном из хирургических стационаров города Алматы произведено вскрытие и дренирование постинъекционного абсцесса правой паховой области. В стационаре, у больного открылось аррозивное кровотечение. Приглашен сосудистый хирург и больному произведена реконструктивно-восстановительная операция. В послеоперационном периоде у больного развилась клиника повторного аррозивного кровотечения и острой ишемии нижней конечности. По настоянию родственников переведен в отделение сосудистой хирургии. Состояние больного при поступлении в стационар тяжелое, кожные покровы бледно-землистого цвета, выраженная интоксикация. Отек и гиперемия вокруг раны распространяется на бедро, охватывая его по всему периметру. Кроме того, имеется множество постинъекционных язв на коже нижней конечности. В анализе крови - выраженная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ДВС синдром. На перевязке - поврежденные стенки сосудов взяты на гистологическое исследование. При этом обнаружено гнойное воспаление и некроз стенки сосудов. Произведено повторное оперативное вмешательство – перевязка (лигирование) наружной подвздошной и бедренной артерии на протяжении.

Таким образом, несмотря на проводимую терапию и септическое состояние больного, широкую распространенность воспалительного процесса на бедре, больному потребовалась срочная повторная операция, которой можно было избежать при наличии результатов гистологического исследования однозначно подтверждающих нецелесообразность проведения реконструктивно-восстановительной операции при выраженном гнойно-некротическом повреждении стеки сосуда.

2. Больной Л. 32 лет. Госпитализирован 02.11.04 г. в экстренном порядке с жалобами на распирающие боли и припухлость в левой паховой области, озноб. Со слов больного, в течение 10 лет инъекционно принимает наркотики (героин). 7-8 дней назад, с целью купирования абстинентного синдрома в паховую область ввел раствор, состоящий из 15-20 таблеток тетралгина, разведенных в воде. После чего появились боли, припухлость и из места инъекции порционно начала выделятся темно-слизистая кровь.

Два года назад больному была произведена операция - перевязка правой бедренной артерии по поводу аррозивного кровотечения из бедренных сосудов.

Состояние больного при поступлении в стационар средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,6 С. Тоны сердца приглушены, артериальное давление 120/70 мм.рт.ст., пульс до 100 ударов в одну минуту. Эритроцитов в крови 3,1Х10/12 г/л., гемоглобин-100г/л, гематокрит-28,9%, лейкоциты 12,6Х10/9 г/л.

При осмотре: в левой паховой области имеется припухлость плотно-эластичной консистенции, размерами 8Х10 см., не пульсирует, патологических шумов нет. Имеется умеренная гиперемия кожи над припухлостью, в центре - втянутый свищевой ход диаметром до 5 мм. Пульс определяется на подколенной артерии, а на артериях стопы отсутствуют. На правой нижней конечности пульс отсутствует ниже бедренной артерии.

Предварительно был установлен диагноз: Постинъекционный абсцесс левой паховой области, наркомания. Болезнь перевязанных сосудов правой нижней конечности.

При вскрытии «абсцесса» левой паховой области, открылось профузное кровотечение из бедренных сосудов и дежурным хирургом приемного отделения (в ночное время), с целью остановки кровотечения доступом Пирогова была перевязана наружная подвздошная артерия. Дистальные отделы поврежденных бедренных артерии и вен перевязаны в зоне некробиотических изменений, и после отключения зоны поражения от кровотока, произведена биопсия поврежденной стенки общей бедренной артерии. Полученный биоптат, направлен на гистологическое исследование.

Получены результаты морфологического исследования. В гистологическом материале: асептический некроз, стенки артерии с краевым некрозом, в очаге некроза не прослеживается волокнистость строения стенки артерии, она гомогенизирована, припорошена обломками ядер (хроматином). На границе некроза и неповреждённой части артерии волокна соединительной ткани несколько увеличены, границы их стёрты. В прилежащей ткани, как и в ткани самой артерии – интерстициальный отёк. Какой-либо клеточной реакции ткани на некроз не обнаружено.

В связи с чем, основываясь на результатах экспресс-гистологического исследования, определена следующая хирургическая тактика: произведено латеральное экстраанатомическое наружноподвздошно-бедренное аллопротезирование артерии.

Больной выписан из стационара на 8 сутки. Рана паховой области зажила вторичным натяжением. Пульсация на подколенной артерии - отчетливая, отеков и клинических признаков ишемии конечности нет.

3. Больной Х. 35 лет. Госпитализирован 12.05.04 года в экстренном порядке с жалобами на красноту, припухлость и постоянные ноющие боли правой паховой области, слабость, недомогание, сухость во рту, озноб, высокую температуру до 39-40 градусов.

Из анамнеза: больной более 12 лет страдает полинаркоманией. В течение последней недели появились вышеперечисленные жалобы, но больной не лечился, а продолжал вводить героин в сосуды левой паховой области.

Состояние больного при поступлении в стационар средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,6 С. Тоны сердца приглушены, артериальное давление 110/60 мм.рт.ст., пульс до 110 ударов в одну минуту. Эритроцитов в крови 3,5Х10/12 г/л., гемоглобин-105г/л, гематокрит-31%, лейкоциты 15,6Х10/9 г/л.

При осмотре: в правой паховой области имеется припухлость плотно-эластичной консистенции, размерами 10Х15 см., не пульсирует, патологических шумов нет. Имеется гиперемия кожи над припухлостью, в центре - втянутый свищевой ход диаметром до 6-7 мм. В левой паховой области так же имеется втянутый рубец, но отеков и гиперемии вокруг свищевого хода нет.

Предварительно был установлен диагноз: Постинъекционный абсцесс правой паховой области, интоксикация. Сепсис? Наркомания.

В приемном отделении дежурным хирургом произведено вскрытие и дренирование постинъекционного абсцесса правой паховой области. Выделилось до 100 мл. гнойного отделяемого со зловонным запахом. Находясь в стационаре, у больного на 4 сутки открылось аррозивное кровотечение. Приглашен сосудистый хирург и с целью остановки кровотечения доступом Пирогова была перевязана наружная подвздошная артерия. Дистальные отделы поврежденных бедренных артерии и вен перевязаны в зоне некробиотических изменений, и после отключения зоны поражения от кровотока, произведена экспресс биопсия поврежденной стенки общей бедренной артерии.

Результаты гистологического исследования показали гнойно-некротическое повреждение стенки артерии, обнаружены очаги некроза и массивной лейкоцитарной инфильтрации как стенки артерии вокруг очага некроза, так и прилежащих к артерии тканей. В прилежащих тканях, кроме того, отёк и полнокровие капилляров.

Основываясь на результатах экспресс-гистологического исследования определена следующая хирургическая тактика: произведено лигирование бедренных сосудов на протяжении.

Больной выписан из стационара на 18 сутки. Рана паховой области зажила вторичным натяжением. Пульсация сосудов отсутствовала на всем протяжении, но отеков и клинических признаков ишемии конечности в покое не отмечалась.

Предлагаемый способ был применен у 39 больных наркоманией, что позволило дифференцированно оценить степень повреждения кровеносных сосудов и выбрать адекватную хирургическую тактику лечения.

Таким образом, предлагаемый способ дает возможность выбора оптимальной хирургической тактики для каждого конкретного больного в зависимости от вида поражения сосудистой стенки и его генеза, что в конечном итоге позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность среди данного контингента больных.

Фиг.1. Гистограмма больного с асептическим (химическим)

некрозом стенки кровеносных сосудов.

Фиг.2. Гистограмма больного с гнойно-инфекционным

некрозом стенки кровеносных сосудов.