Классификация ран, Особенности огнестрельных ран. Зоны раневого канала. Клиническое течение раневого процесса

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН по С.С. Гирголаву 1 По виду оружия:

ОгнестрельнаяНе огнестрельная

1) пулевая 1) ножевая

2) осколочная 2) сабельная

3) штыковая

2. По характеру раны: резаная, колотая, рубленая, ушибленная, размозженная.

3. По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.

4. По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.

1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.

2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.

5. По количеству:_одиночные и множественные.

6. По локализации:

- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника, конечностей).

- Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).

7. Специфические раны (комбинированные): укушенная, зараженная ОВ, радиоактивными веществами.

8. Рана а) подлежащая оперативному лечению (ПХО с иссечением и рассечением), б) неподлежащая (поверхностные, огнестрельные, сквозные ранения мягких тканей - дренируют; глубокие раны, когда операция травматичней, чем само ранение; проводят рассечение и дренирование).

В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий неправильной формы проникающую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также самого снаряда на дне этой щели, если ранение было несквозное. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов. В частности, от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям, и от характера временно-пульсирующей полости в тканях вследствие эффекта кавитации. Область такой ВПП больше при несквозном ранении пулей малого калибра с эффектом кувыркания. Вторичный некроз тканей — динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от хирургической обработки раны и лечения

Огнестрельная рана отличается от других видов ран (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями[1]:

наличием зоны мертвых тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);

неравномерной протяжённостью и направлением раневого[3] канала. Большим выходным отверстием при его наличии;

наличием в ране инородных частиц, втянутых внутрь большой скоростью ранящего снаряда;

образованием в последующие часы и дни после ранения, новых очагов отмирающих тканей, в области значительно большей области раневого канала (вторичный некроз).

В тканях различают 3 зоны повреждений.

1. Раневой канал — имеет резаная рана.

2. Зона контузии + зона раневого канала - при ушибленных ранах и размозженных.

3. Зона молекулярного сотрясения + зона контузии + зона раневого канала бывает только! при огнестрельных ранах.

Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови. Зона всегда имеет первичное микробное загрязнение и является местом формирования микрофлоры.

Зона контузии или травматического некроза тканей вокруг раневого канала. В зону некроза проникают и размножаются микробы из раневого канала, а также своя аутоинфекция, находящаяся в крови.

Зона молекулярного сотрясения. Изменения в третьей зоне невидимы глазом. Некроз возникает вторично, через 2-3 дня, имеет очаговый и мозаичный характер. Очаги могут располагаться вблизи раны, так и на значительном удалении. Эта зона представляет основную опасность для больного и принципиально меняет тактику лечения больного.

Нужно отметить, что в зоне раневого дефекта начинаются процессы, с одной стороны направленные на минимизацию нанесённого организму ущерба, с включением его защитных функций, с другой стороны, в раневом канале находятся ткани, охваченные первичным некрозом, которые вовлекаются в процессы разложения вредной микрофлорой, неизбежно попавшей в благоприятную для развития среду.

Реакции организма начинаются спазматическим состоянием капилляров и артериол, тромбообразованием вследствие повышенной свёртываемости крови. Организм борется с потерей крови. В тканях неизбежно развивается гипоксия и ацидоз.

В следующей фазе организм пытается справится с последствиями. В тканях начинаются процессы активного высвобождения жидкой части крови — развивается травматический отёк, который играет большую роль в очищении раны[1].

При благоприятном стечении обстоятельств травматический отёк обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению её краёв и заживлению. К благоприятным можно отнести малую кинетическую энергию снаряда, отданную тканям, а значит и малую область первичного некроза. Также своевременную и правильную первичную хирургическую обработку раны[1].

В неблагоприятном случае, если затронуты обширные области тканей, в организме развивается ряд явлений, направленных на расплавление нежизнеспособного тканевого субстрата с превращением его в гной. Между ним и жизнеспособными тканями образуется демаркационный вал. Происходит вторичное очищение раны[1].

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при её хорошем дренировании является клиническим проявлением её вторичного очищения, а не осложнением (И. В. Давыдковский)[1].

Основной задачей хирургического вмешательства на этом этапе, во избежании гнойно-инфекционного осложнения, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гноя[1].

Третья фаза — регенерация тканей. На стенках и дне раны образуется грануляционная ткань, которая впоследствии трансформируется в соединительную и заполняет всю зону раневого дефекта[1].

Четвёртая фаза — эпителизации и рубцевания. При небольшой ране или в случае её правильной хирургической обработки клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек активно синтезируют ДНК. Происходит заживление от эпителизации. В ином случае грануляционная ткань в ране становится плотной, края раны плохо стягиваются и формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания

Date: 2015-07-23; view: 1378; Нарушение авторских прав