Карбункул. Карбункул - это острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных мешочков и сальных желез с омертвением кожи и подкожной клетчатки

Карбункул - это острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных мешочков и сальных желез с омертвением кожи и подкожной клетчатки пораженного участка.

Возникает карбункул при попадании гноеродных микробов в протоки сальных или потовых желез, а также при проникновении их в кожу через мелкие повреждения, выдавливании фурункула.

Условия развития и локализация теже, что и при фурункуле.

Макроскопически карбункул представляет собой обширный плотный, красно-багровый инфильтрат на коже, в центре которого располагаются несколько гнойных "головок".

Наиболее опасен карбункул носа и особенно губ, при котором гнойный процесс может распространиться на оболочки головного мозга, в результате чего развивается гнойный менингит. Лечение оперативное; при первых симптомах заболевания необходимо обратиться к хирургу.

Значение. Карбункул более опасен, чем фурункул, всегда сопровождается резко выраженной интоксикацией. При карбункуле могут быть осложнения: гнойный лимфаденит, гнойный тромбофлебит, рожа, флегмона, сепсис.

Флегмона

Флегмона - это диффузное гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, забрюшинной и т.п.), либо стенки полого органа (желудка, червеобразного отростка, желчного пузыря, кишки).

Причины: гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки, гонококки, менингококки), реже диплококки Френкеля, брюшнотифознная палочка, грибы и др. Возможно развитие асептического гнойного воспаления при попадании в ткань некоторых химических веществ.

Примеры флегмон:

Паронихий - острое гнойное воспаление околоногтевой клетчатки.

Панариций - острое гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. В процесс может вовлекаться сухожилие и кость, возникает гнойный тендовагинит и гнойный остеомиелит. При благоприятном исходе происходит рубцевание сухожилия и формирмируется контрактура пальца. При неблагоприятном исходе развивается флегмона кисти, которая может осложниться гнойным лимфаденитом, сепсисом.

Флегмона шеи - острое гнойное воспаление клетчатки шеи, развивается как осложнение гноеродных инфекций миндалин, челюстно-лицевой системы. Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флегмона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза ткани, в твердой флегмоне возникает коагуляционный некроз клетчатки, ткань становится очень плотной и не подвергается лизису. Мертвая ткань может отторгаться, обнажая сосудистый пучок, вследствие чего может возникнуть кровотечение. Опасность флегмон шеи заключается еще и в том, что гнойный процесс может распространиться на клетчатку средостения (гнойный медиастинит), перикард (гнойный перикардит), плевру (гнойный плеврит). Флегмона всегда сопровождается выраженной интоксикацией и может осложниться сепсисом.

Медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения. Различают передний и задний гнойный медиастинит.

Передний медиастинит является осложнением гнойных воспалительных процессов органов переднего средостения, плевры, флегмоны шеи.

Задний медиастинит чаще всего обусловлен патологией пищевода: например, травматические повреждения инородными телами (особенно опасны повреждения рыбьей костью), распадающийся рак пищевода, гнойно-некротический эзофагит и др.

Гнойный медиастинит - это очень тяжелая форма гнойного воспаления, сопровождается резко выраженной интоксикацией, что зачастую служит причиной смерти больного.

Паранефрит - гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Паранефрит является осложнением гнойного нефрита, септического инфаркта почек, распадающихся опухолей почек. Значение: интоксикация, перитонит, сепсис.

Параметрит - гнойное воспаление околоматочной клетчатки. Встречается при септических абортах, инфицированных родах, распаде злокачественных опухолей. Вначале возникает гнойный эндометрит, затем параметрит. Значение: перитонит, сепсис.

Парапроктит - воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Причинами его могут быть дизентерийные язвы, язвенный колит, распадающиеся опухоли, трещины заднего прохода, геморрой. Значение: интоксикация, возникновение параректальных свищей, развитие перитонита.

Абсцесс

Абсцесс (гнойник) - очаговое гнойное воспаление с расплавлением ткани и образованием полости, заполненной гноем.

Абсцессы бывают острые и хронические. Стенкой острого абсцесса является ткань органа, в котором он развивается. Макроскопически она неровная, шероховатая, нередко с рванными бесструктурными краями. Со временем гнойник отграничивается валом грануляционной ткани, богатой капиллярами, через стенки которых происходит усиленная эмиграция лейкоцитов. Образуется как бы оболочка абсцесса. Снаружи она состоит из соединительнотканных волокон, которые прилежат к неизмененной ткани, а внутри - из грануляционной ткани и гноя, непрерывно обновляющегося, благодаря постоянному поступлению лейкоцитов из грануляций. Оболочку абсцесса, продуцирующую гной, называют пиогенной мембраной.

Абсцессы могут локализоваться во всех органах и тканях, но наибольшее практическое значение представляют абсцессы мозга, легких, печени.

Абсцессы мозга принято делить на:

— абсцессы мирного времени;

— абсцессы военного времени.

Абсцессы военного времени являются чаще всего осложнением осколочных ранений, слепых травм черепа, реже сквозных пулевых ран. Принято различать ранние абсцессы, возникающие до 3 месяцев после ранения и поздние абсцессы, которые возникают спустя 3 месяца. Особенность абсцессов мозга военного времени состоит в том, что они могут возникать спустя 2-3 года после ранений, а также возникать в доле головного мозга, противоположной зоне ранения.

Абсцессы мирного времени. Источником возникновения этих абсцессов являются:

— гнойный отит (гнойное воспаление среднего уха);

— гнойное воспаление придаточных пазух носа (гнойный гайморит, фронтит, пансинусит);

— гематогенные метастатические абсцессы из других органов, в том числе фурункула, карбункула лица, пневмонии.

Локализация. Чаще всего абсцессы локализуются в височной доле, реже - затылочной, теменной, лобной.

Наиболее частыми в практике лечебных учреждений являются абсцессы головного мозга отогенного происхождения. Причиной их являются скарлатина, корь, грипп и другие инфекции.

Инфекция из среднего уха может распространяться:

— по продолжению;

— лимфогематогенным путем;

— периневрально.

Из среднего уха инфекция по продолжению распространяется на пирамидку височной кости и вызывает гнойное воспаление (остеомиелит височной кости), затем процесс переходит на твердую мозговую оболочку (гнойный пахименингит), мягкие мозговые оболочки (гнойный лептоменингит), в дальнейшем, при распространении гнойного воспаления на ткань мозга, формируется абсцесс. При лимфогематогенном возникновении абсцесса он может локализоваться в любом участке головного мозга.

Значение абсцесса мозга. Абсцесс всегда сопровождается гибелью ткани и поэтому выпадает полностью функция той зоны головного мозга, в которой локализуется абсцесс. Токсины гнойного воспаления обладают тропизмом к нейронам, вызывая их необратимые дистрофические изменения и гибель. Увеличение в объеме абсцесса может привести к его прорыву в желудочки мозга и смерти больного. При распространении воспаления на мягкие оболочки мозга возникает гнойный лептоменингит. При абсцессе всегда имеет место нарушение кровообращения, сопровождающееся развитием отека. Увеличение в объеме доли ведет к дислокации мозга, смещению ствола и ущемлению его в большом затылочном отверстии, что приводит к смерти. Лечение свежих абсцессов сводится к их дренированию (по принципу "ubi pus ibi incisio et evacuo"), старые абсцессы удаляются вместе с пиогенной капсулой.

Абсцесс легких

Абсцесс легких чаще всего является осложнением различной патологии легких, такой как пневмонии, рак легкого, септические инфаркты, попадание инородных тел, реже он развивается при гематогенном распространении инфекции.

Значение абсцесса легких состоит в том, что он сопровождается выраженной интоксикацией. При прогрессировании абсцесса может развиться гнойный плеврит, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, легочное кровотечение. При хроническом течении процесса возможно развитие вторичного системного амилоидоза, истощения.

Абсцесс печени

Абсцесс печени - встречается чаще всего при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, которые осложняются развитием воспалительного процесса в воротной вене. Это - пилефлебитические абсцессы печени. Кроме того, инфекция в печень может проникнуть через желчные пути - холангитические абсцессы. И, наконец, возможно попадание инфекции гематогенным путем, при сепсисе.

Причинами пилефлебитических абсцесов печени являются:

— амебиаз кишечника;

— бактериальная дизентерия;

— аппендицит;

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Причинами холангитических абсцессов чаще всего бывают:

— гнойный холецистит;

— брюшной тиф;

— гнойный панкреатит;

— распадающиеся опухоли печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

— флегмона желудка.

Значение процесса состоит в выраженной интоксикации, которая ведет к дистрофическим изменением жизненно важных органов, возможно также развитие таких грозных осложнений, как субдиафрагмальный абсцесс, гнойный перитонит, сепсис.

Эмпиема

Эмпиема - гнойное воспаление с накоплением гноя в закрытых или плохо дренируемых предсуществующих полостях. Примерами могут служить накопление гноя в плевральной, околосердечной, брюшной, гайморовой, фронтальной полостях, в желчом пузыре, червеобразном отростке, фаллопиевой трубе (пиосальпинкс).

Эмпиема перикарда - возникает либо по продолжению из рядом расположенных органов, либо при попадании инфекции гематогенным путем, либо при септическом инфаркте сердца. Это опасное, часто смертельное осложнение. При длительном течении возникают спайки, откладываются соли кальция, развивается так называемое панцирное сердце.

Эмпиема плевры - возникает как осложнение пневмонии, рака легкого, туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, септического инфаркта легкого. Значение состоит в выраженной интоксикации. Скопление большого количества жидкости вызывает смещение, а иногда - поворот сердца с развитием острой сердечной недостаточности. Сдавление легкого сопровождается развитем компрессионного ателектаза и развитием легочно-сердечной недостаточности.

Эмпиема брюшной полости, как крайнее морфологическое проявление гнойного перитонита является осложнением очень многих заболеваний. К развитию гнойного перитонита ведут:

— прободные (перфоративные) язвы желудка и 12-типерстной кишки;

— гнойный аппендицит;

— гнойный холецистит;

— кишечная непроходимость различного генеза;

— инфаркт кишечника;

— распадающиеся опухоли желудка и кишечника;

— абсцессы (септические инфаркты) органов брюшной полости;

— воспалительные процессы органов малого таза.

Значение. Гнойный перитонит всегда сопровождается резко выраженной интоксикацией и без хирургического вмешательства приводит, как правило, к смерти. Но даже в случае оперативного вмешательства и успешной антибактериальной терапии возможно развитие спаечной болезни, хронической, а иногда и острой кишечной непроходимости, которая, в свою очередь, требует оперативного вмешательства.

Катаральное воспаление

Катаральное воспаление (от греч. katarrheo - стекаю), или катар. Развивается на слизистых оболочках и характеризуется обильным скоплением слизистого экссудата на их поверхности в связи с гиперсекрецией слизистых желез. Экссудат может быть серозным, слизистым, причем к нему всегда примешиваются слущенные клетки покровного эпителия.

Причины катарального воспаления различны. Катаральное воспаление развивается при вирусных, бактериальных инфекциях, под влиянием физических и химических агентов, оно может быть инфекционно-аллергической природы, результатом аутоинтоксикации (уремический катаральный гастрит, колит).

Катаральное воспаление может быть острым и хроническим. Острый катар характерен для ряда инфекций, например, острый катар верхних дыхательных путей при острых респираторных инфекциях. Хронический катар может встречаться как при инфекционных (хронический гнойный катаральный бронхит), так и неинфекционных заболеваниях. Хроническое катаральное воспаление может сопровождаться атрофией или гипертрофией слизистой оболочки.

Значение катарального воспаления определяется его локализацией, интенсивностью, характером течения. Наибольшее значение приобретают катары слизистых оболочек дыхательных путей, нередко принимающие хронический характер и имеющие тяжелые последствия (эмфизема легких, пневмосклероз).

Смешанное воспаление

В тех случаях, когда к одному виду экссудата присоединяется другой, наблюдается смешанное воспаление. Тогда говорят о серозно-гнойном, серозно-фибринозном, гнойно-геморрагическом или фибринозно-геморрагическом воспалении. Чаще всего смена вида экссудативного воспаления наблюдается при присоединении новой инфекции, изменении реактивности организма.

ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Пролиферативное (продуктивное) воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеток. Альтеративные и экссудативные изменения отступают на второй план.

Течение пролиферативного воспаления может быть острым, но в большинстве случаев - хроническим. Острое пролиферативное воспаление наблюдается при ряде инфекционных (брюшной и сыпной тифы, туляремия, бруцеллез), инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм, острый гломерулонефрит), хроническое течение характерно для большинства межуточных продуктивных процессов (пролиферативный миокардит, гепатит, нефрит с исходом в склероз), большинства типов гранулематозного воспаления, продуктивного воспаления с образованием полипов и остроконечных кандилом.

Хроническое воспаление - сумма тканевых ответов против длительно присутствующего повреждающего агента: бактериального, вирусного, химического, иммунологического и т.д. В тканях, поврежденных хроническим воспалением, обычно обнаруживаются свидетельства следующих патологических процессов:

А. Иммунный ответ: к проявлениям иммунного ответа в поврежденной ткани относится присутствие лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Может быть увеличен уровень иммуноглобулинов в сыворотке.

Б. Фагоцитоз: иммунный фагоцитоз осуществляется макрофагами, которые активируются лимфокинами, продуцируемыми T-клетками. Фагоцитируются антигены, которые покрыты опсонинами (иммуноглобулины и факторы комплемента). Неиммунный фагоцитоз направлен против чужеродных неантигенных частиц.

В. Некроз: обычно при хроническом воспалении в той или иной степени есть некротические изменения тканей, которые могут затрагивать только рассеянные единичные клетки или могут быть обширными.

Г. Восстановление: восстановление тканей, поврежденных постоянно присутствующим повреждающим агентом, характеризуется формированием новых кровеносных сосудов, фибробластической пролиферацией и накоплением коллагена (фиброз).

Хроническое воспаление может следовать вслед за острым воспалительным ответом, который не приводит к уничтожению повреждающего агента или оно может протекать без клинически видимой острой стадии. Хроническое воспаление диагностируется благодаря его морфологическим особенностям. Оно отличается от острого воспаления отсутствием основных признаков типа покраснения, припухлости, боли и увеличения температуры. Активная гиперемия, экссудация жидкости и эмиграция нейтрофилов при хроническом воспалении не выражены. Патогенез его (рис. 9.3) отличается от острого воспаления тем, что оно длится достаточно долго для того, чтобы возникли иммунный ответ и регенерация. Большинство агентов, приводящих к развитию хронического воспаления, вызывают прогрессивный и часто обширный некроз ткани, который сопровождается замещением фиброзной тканью. Выраженность фиброза в тканях зависит от продолжительности хронического воспаления.

Специфические особенности хронического воспаления, возникающего в ответ на различные патогенные агенты, зависят от выраженности каждого из процессов, описанных выше. Например, агент, который стимулирует массивный выброс цитокинов, будет вызывать хроническое воспаление, характеризуемое накоплением многочисленных макрофагов. Оно будет отличаться от хронического воспаления против агента, вызывающего ответ цитотоксических T-лимфоцитов, которое характеризуется присутствием только T-лимфоцитов. Таким образом, изменения в организме и тканях при хроническом воспалении зависят от агента, вызывающего его.

Хроническое воспаление обычно возникает в ответ на повреждающий агент, который является антигенным, например, микроорганизм, но может также развиваться в ответ на "собственный антиген", образующийся из поврежденных тканей.

Для развития иммунного ответа необходимо несколько дней. Постоянное присутствие в участке повреждения антигена ведет к накоплению там активированных T-лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Так как эти клетки всегда определяются в тканях при хроническом воспалении, то клетки исполнительного звена иммунного ответа также называют клетками хронического воспаления.

Хотя иммунная система активируется сразу после повреждения, необходимо несколько дней для развития имунного ответа, потому что несенсибилизированные лимфоциты, которые впервые встречаются с антигеном, должны пройти несколько циклов деления, прежде чем увеличение числа лимфоцитов исполнительного звена можно будет определить в тканях. Простое острое воспаление обычно приводит к удалению антигена до появления признаков наличия иммунного ответа в тканях.

Макрофаги (моноциты) привлекаются в очаг из крови такими хемотаксическими факторами, как C5a и TGFβ. Местная "активация" происходит под влиянием многочисленных цитокинов, особенно γ-интерферона и IL-4. Макрофаги, в свою очередь, выделяют разнообразные факторы, которые активируют развивающийся иммунный ответ, включая цитокины (IL-1, IL-6 и TNFα, компоненты комплемента, простагландины и различные факторы роста типа FGF (фактор роста фибробластов), PDGF (тромбоцитарный фактор роста) и TGFβ (трансформирующий фактор роста). Многочисленные протеазы и гидролазы способствуют фагоцитарному и бактерицидному действию.

Пролиферативное воспаление встречается в любом органе, любой ткани. Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления:

— межуточное (интерстициальное);

— гранулематозное;

— воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление

Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление характеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек, легких. В состав инфильтрата могут входить: сенсибилизированные лимфоциты (активированные антигеном), плазматические клетки, макрофаги, тканевые базофилы, единичные нейтрофилы и эозинофилы. Эти клетки рассеяны диффузно в ткани и не формируют гранулем. Его еще называют хроническое негранулематозное воспаление.

Негранулематозное хроническое воспаление представляет собой совокупность нескольких различных типов иммунного ответа на разные антигенные агенты (табл. 9.3).

Причинами межуточного пролиферативного воспаления являются:

А. Хронические вирусные инфекции - постоянное инфицирование паренхиматозных клеток вирусами вызывает иммунный ответ, главными компонентами которого являются B-клетки и цитотоксические T-клетки. В поврежденной ткани обнаруживается накопление лимфоцитов и плазматических клеток, которые оказывают цитотоксические влияния на клетку, содержащую вирусный антиген, вызывая ее некроз. Это цитотоксическое влияние оказывают или T-киллеры или цитотоксические антитела, взаимодействующие с факторами системы комплемента. Некро-тизированные паренхиматозные клетки замещаются фиброзной тканью, возникающей при пролиферации фибробластов и накоплении коллагена.

Б. Хронические аутоиммунные болезни - подобный тип иммунного ответа, опосредованный цитотоксическими антителами и T-киллерами, возникает при некоторых аутоиммунных заболеваниях. Антигеном является молекула клетки хозяина, которая воспринимется иммунной системой как чужеродная. Патологический результат подобен негранулематозному хроническому воспалению, возникающему при хронических вирусных инфекционных болезнях, с некрозом клеток, фиброзом, лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией ткани.

В. Хронические химические интоксикации - постоянное воздействие токсических веществ, например, алкоголя, вызывает хроническое воспаление, особенно в поджелудочной железе и печени. Токсическое вещество не является антигеном, но может приводить к повреждению тканей (молекул хозяина) таким образом, что они становятся антигенными и вызывают иммунный ответ. Однако в этих случаях проявления токсического некроза клеток и восстановления путем фиброза доминируют над проявлениями иммунного ответа и лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация не сильно выражены.

Г. Хронические невирусные инфекции - специфический тип негранулематозного хронического воспаления иногда наблюдается при инфицировании некоторыми микроорганизмами (табл. 9.4), которые 1) выживают и размножаются в цитоплазме макрофагов после фагоцитоза и 2) вызывают очень слабый T-клеточный ответ. Главным механизмом защиты является фагоцитоз макрофагами. Этот тип инфекции характеризуется накоплением в ткани большого количества пенистых макрофагов, расположены диффузно без формирования гранулем. Также в ткани могут определятся небольшие количества плазматических клеток и лимфоцитов. Бактерицидная способность макрофагов снижена из-за недостаточного T-клеточного ответа, вследствие чего микроорганизмы размножаются в клетке. Обычно в цитоплазме определяются большие количества микроорганизмов. Накопление в поврежденной ткани инфицированных макрофагов вызывает ее узелковое уплотнение, что является типичной клинической характеристикой для этого типа хронического воспаления.

Лепра - наглядный пример того, как иммунный ответ влияет на тип хронического воспаления. У пациентов с высоким уровнем T-клеточного иммунитета против возбудителя лепры возникают эпителиоидные гранулемы и размножение микроорганизмов эффективно подавляется (туберкулоидный тип лепры). У пациентов с низким уровнем T-клеточного иммунитета микроорганизмы беспрепятственно размножаются в макрофагах, которые накапливаются диффузно в ткани, что ведет к прогрессированию болезни (лепроматозный тип лепры).

Д. Аллергическое воспаление и паразитарные инфекции - эозинофилы довольно часто участвуют в острых реакциях гиперчувствительности и накапливаются в больших количествах в тканях при хронических или повторных аллергических реакциях. Предполагается, что эозинофилы участвуют в защите против инфекций, вызванных различными паразитами. Эозинофилы привлекаются хемотаксинами C5a-комплемента и факторами, которые выбрасываются тканевыми базофилами и, в свою очередь, высвобождающими разнообразные ферменты и белки. Эозинофилы имеют Fc-рецепторы с высоким аффинитетом (сродством) к IgA и рецепторы с низким аффинитетом к IgE.

Эозинофилы развиваются из предшественников в костном мозге вместе с тканевыми базофилами и базофилами крови и, как предполагается, играют роль в активации выброса и разрушения гистамина. Тканевые базофилы и базофилы крови имеют высокоаффинные Fc-рецепторы к IgE.

Гранулематозное хроническое воспаление

Хроническое гранулематозное воспаление характеризуется формированием эпителиоидноклеточных гранулем. Гранулема - это скопление макрофагов. Различают два типа гранулем:

— эпителиоидно-клеточная гранулема, которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток;

— гранулема инородных тел, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами.

Эпителиоидно-клеточная гранулема - это совокупность активированных макрофагов.

Эпителиоидные клетки (активированные макрофаги) при микроскопическом исследовании выглядят как большие клетки с избыточной бледной, пенистой цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за отдаленного сходства с эпителиальными клетками. Эпителиоидные клетки обладают повышенной способностью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов, но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скопление макрофагов вызывается лимфокинами, которые производятся активированными T-клетками. Гранулемы обычно окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная особенность эпителиоидных клеточных гранулем - формирование гигантских клеток типа Ланхганса, которые образуются при слиянии макрофагов и характеризуются наличием 10-50 ядер по периферии клетки.

Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия:

1) когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция);

2) при выраженном клеточном иммунном ответе. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждениия и образования гранулем.

Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях (табл 9.4).

Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы. Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы.

Специфические гранулемы - это разновидность гранулематозного воспаления при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел.

К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

Первоначально микроскопические, гранулемы увеличиваются, сливаются друг с другом, могут приобретать вид опухолеподобных узлов. В зоне гранулемы нередко развивается некроз, который впоследствии замещается рубцовой тканью.

В большом количестве инфекционных гранулем (например, при специфических инфекционных заболеваниях) в центре развивается казеозный некроз. Макроскопически казеозные массы кажутся желтовато-белыми и похожи на творог; микроскопически центр гранулемы выглядит гранулярным, розовым и аморфным. Подобная форма некроза, названного гуммозным некрозом, происходит при сифилисе, он макроскопически сходен с каучуком (отсюда термин "гуммозный"). В неинфекционных эпителиоидных гранулемах казеоз не наблюдается.

Когда чужеродный материал настолько большой, что не может быть фагоцитирован одним макрофагом, инертный и неантигенный (не вызывает никакого иммунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется, образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный материал, например, шовный материал, частицы талька, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоцитоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат гигантские клетки инородных тел, которые характеризуются наличием многочисленных ядер, рассеянных по всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клетках типа Ланхганса. Чужеродный материал обычно обнаруживается в центре гранулемы, особенно при исследовании в поляризованном свете, т.к. он обладает преломляющей способностью.

Гранулема инородных тел имеет небольшое клиническое значение и указывает только на наличие плохо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани; например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопковых волокон в альвеолярной перегородке и портальных областях печени - признаки неправильного приготовления лекарств для внутривенного введения (тальк попадает при плохой очистке лекарств, а хлопок попадает из материала, используемого для фильтрования лекарств). Некроз тканей не происходит.

ДЕФИЦИТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Неспецифический воспалительный и иммунный ответ в защите против инфекций действуют синергично. Дефициты (недостаточность) в любом из этих процессов часто приводят к повышенной восприимчивости к действию патогенных микроорганизмов. Клинически это проявляется в виде рецидивирующих, трудноизлечимых инфекционных болезней или в виде "оппортунистических" инфекций (к оппортунистическим относят инфекции, которые вызываются микроорганизмами, не являющимися из-за низкой вирулентности патогенными для человека с нормальной реактивностью).

Недостаточность воспалительного ответа может быть обусловлена как морфо-функциональным состоянием сосудов, так и нарушением функции нейтрофилов

Дефицит воспалительного ответа, связанный с нарушением сосудистой реакции может наблюдаться при сахарном диабете, при котором происходит утолщение базальной мембраны артериол, изменение их проницаемости, играющей важную роль в развитии воспаления. Выраженное сужение артериальных сосудов ограничивает количество крови, притекающей к поврежденной области при остром воспалении, что способствует уменьшению резистентности к инфекциям и наиболее часто наблюдается у пожилых больных, страдающих атеросклерозом.

Дефицит воспалительного ответа, обусловленный нарушением функции нейтрофилов, может быть связан с количественными и качественными их изменениями.

Количественные нарушения. Нейтропения (уменьшение числа нейтрофилов) любой этиологии приводит к нарушению клеточного ответа при остром воспалении. При выраженном снижении количества нейтрофилов в крови (<1,0х10⁹/л) значительно увеличивается риск развития инфекций. Наиболее частая причина нейтропении в клинической практике - лечение цитотоксическими препаратами и радиотерапия при лечении злокачественных опухолей.

Качественные нарушения. Нарушение функции нейтрофилов может проявляться в виде снижения их подвижности. Патология, обусловленная нарушением подвижности нейтрофилов, редка и включают в себя:

— синдром "ленивых" лейкоцитов, при котором нарушена эмиграция нейтрофилов;

— синдром Шедиак-Хигачи, который характеризуется нарушениями подвижности и дегрануляции нейтрофилов. Заболевание наследственное, передается аутосомно-рецессивно. Этот синдром включает частичный альбинизм, поскольку при нем также нарушается структура меланосом.

Нарушение дегрануляции нейтрофилов происходит и при использовании антималярийных лекарств и кортикостероидов.

Подвижность нейтрофилов может также нарушаться при:

— недостатке CD11/CD18 адгезивных клеточных комплексов;

— дефиците компонентов комплемента;

— наличии в крови антинейтрофильных антител (например, при ревматоидном артрите).

Нарушения фагоцитоза могут возникать при дефиците опсонинов, что обусловлено гипогаммаглобулинемией и фактора C3 комплемента.

Хроническая гранулематозная болезнь детей - наследственное заболевание, передаваемое аутосомно-рецессивно и связанное с Х-хромосомой, характеризуется уменьшенной способностью нейтрофилов синтезировать перекись водорода. Болезнь проявляется в первые несколько лет жизни, чаще у лиц мужского пола, и характеризуется рецидивирующими инфекционными болезнями кожи, легких, костей и лимфатических узлов. Больные восприимчивы к болезням, которые вызываются микроорганизмами типа Staphylococci и Serratia. Эти микробы синтезируют каталазу, уничтожающую те небольшие количества перекиси водорода, которые синтезируются в нейтрофилах и необходимы для разрушения фагоцитированных микроорганизмов.

Диагноз ставится при:

— отсутствии окрашивания нейтрофилов нитросиним тетразолием in vitro;

— уменьшении скорости разрушения бактерий в тестирующих системах;

— наличии гранулем при гистологическом исследовании. Эти гранулемы формируются как вторая линия защиты против микроорганизмов, которые в норме разрушаются при остром воспалении.

Дефицит миелопероксидазы: миелопероксидаза взаимодействует с пероксидазой водорода и галоидными соединениями, которые вызывают гибель микроорганизмов. Дефицит миелопероксидазы - редкая причина существенного нарушения функции нейтрофилов.

Гранулоцитарная лейкемия: при гранулоцитарных лейкемиях происходит увеличение количества нейтрофилов и/или моноцитов, но функция их нарушена. Количество нормально функционирующих, неопухолевых нейтрофилов обычно очень уменьшено при гранулоцитарной лейкемии.

Исход воспаления

Острое воспаление направлено на нейтрализацию или инактивацию агента, причиняющего повреждение. Имеются несколько возможных исходов:

— разрешение: при неосложненном остром воспалении ткань возвращается к нормальной жизнедеятельности путем разжижения и удаления экссудата и клеточного детрита макрофагами и лимфатической системой.

— если при остром воспалении резко выражен некроз ткани, то восстановление ее происходит путем регенерации или замещения соединительной тканью с формированием рубца.

— когда повреждающий агент не нейтрализуется при остром воспалительном ответе, развивается иммунный ответ, который приводит к развитию хронического воспаления.

— если в результате хронического воспаления достигается удаление или нейтрализация повреждающего агента, ткань также регенерирует, обычно путем фиброза.

Значение воспаления двойственное. С точки зрения биологической, эта реакция имеет защитно-приспособительный характер, она направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани и в этом его, несомненно, положительное значение. С точки зрения клинической, воспаление - это болезнь. Воспаление, как местная реакция организма, характеризуется не только местными, но и общими проявлениями: лихорадкой, лейкоцитозом, изменениями состава белков крови, увеличением СОЭ, явлениями интоксикации, которая нарастает по мере увеличения площади повреждения и выраженности альтерации вследствие резорбции токсичных продуктов и может привести к смерти.

Хроническое воспаление часто связано с некрозом ткани и может приводить к серьезным клиническим нарушениям, например, печеночной недостаточности при хроническом активном гепатите. Хроническое воспаление лежит в основе большого количества хронических болезней, которые характеризуются или недостаточным восстановлением тканей, или длительным периодом восстановления (месяцы или годы). В определенных ситуациях фиброзные изменения непосредственно вызывают болезнь, например, фиброз перикардиальной сумки при хроническом перикардите может вызывать ограничение наполнения камер сердца, что становится причиной сердечной недостаточности; фиброз легких может стать причиной дыхательной недостаточности.

Для проверки степени усвоения Вами материала главы «Воспаление» просьба ответить на поставленные вопросы в приведенных ниже тестовых заданиях.

Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно найти в конце книги

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №174

Выберите один правильный ответ. У мальчика 5 лет, через несколько минут после укуса пчелы в области правой кисти появилась резкая боль, припухлость, покраснение локально повысилась температура. Какой морфологический субстрат лежит в основе этих изменений:

1. альтерация (дистрофия и некроз);

2. пролиферативное воспаление;

3. транссудация;

4. геморрагическое воспаление;

5. серозное воспаление

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №175

Выберите один правильный ответ. У женщины 23 лет, после неосторожного обращения с утюгом на левом указательном пальце появилась резкая боль, покраснение, припухлость. Через несколько минут в этом участке возник пузырь, заполненный прозрачной, соломенно-желтого цвета жидкостью. Эти изменения являются проявлением:

1. травматического отека (транссудация);

2. альтеративного воспаления;

3. экссудативного воспаления;

4. пролиферативного воспаления;

5. баллонной дистрофии.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №176

Выберите один правильный ответ. Мужчина 29 лет поступил в клинику с признаками печеночной недостаточности. Клинический диагноз: болезнь Боткина, острая циклическая форма. При микроскопическом изучении биоптата печени отмечены резкие дистрофические изменения в большинстве гепатоцитов, неравномерное кровенаполнение сосудов, пролиферация и некроз отдельных звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Эти изменения свидетельствовали о наличии в печени:

1. альтеративного воспаления;

2. экссудативного воспаления;

3. пролиферативного воспаления;

4. гиперплазии;

5. регенерации.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №177

Выберите один правильный ответ. Мальчик 1 год и 2 месяца умер от легочно-сердечной недостаточности на третьи сутки от начала заболевания. Клинический диагноз: полиомиелит. Макроскопически оболочки и вещество спинного мозга полнокровны. В области передних рогов спинного мозга отмечена стертость рисунка. Микроскопически большинство нейронов лизированы. В сохранившихся нейронах - растворение тигроидных глыбок и пикноз ядер. На отдельных участках мелкие скопления нейтрофильных лейкоцитов и очаговая пролиферация микро-, олигодендро- и астроцитарной глии. Эти изменения свидетельствовали о наличии в ткани спинного мозга:

1. альтеративного воспаления;

2. экссудативного воспаления;

3. пролиферативного воспаления;

4. гиперплазии;

5. регенерации.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №178

Выберите один правильный ответ. Мужчина 23 лет, находился в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: острый гастрит. При эндоскопическом исследовании выявлено наличие по малой кривизне желудка множества изъязвлений диаметром до 1 см. При исследовании гастробиоптата отмечен поверхностный дефект слизистой покрытый темно-серыми некротическими массами, в глубине этого дефекта полнокровие и отек тканей, скопление мелких клеток с крупным гиперхромным ядром. Эти изменения свидетельствовали о наличии в ткани желудка:

1. альтеративного воспаления;

2. экссудативного воспаления;

3. пролиферативного воспаления;

4. гиперплазии;

5. регенерации.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №179

Выберите один правильный ответ. В период эпидемии гриппа, мужчина 66 лет умер скоропостижно от острой легочно-сердечной недостаточности. На аутопсии: легкие неравномерного кровенаполнения, содержат плотные участки, чередующиеся с участками эмфиземы. Микроскопически большинство сосудов микрогемоциркуляторного русла эктазированы, в просвете их эритроциты и нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты, расположенные пристеночно ("краевое стояние лейкоцитов"). В просвете альвеол обилие розоватого цвета жидкости. Отмечена также десквамация альвеолярного эпителия и слабо выраженная инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоцитами. Эти изменения свидетельствовали о наличии в легком очагов:

1. альтеративного воспаления;

2. катарального воспаления;

3. геморрагического воспаления;

4. серозного воспаления;

5. гнойного воспаления.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №180

Выберите один правильный ответ. Мужчина 49 лет, находился в ЛОР-отделении по поводу гнойного, рецидивирующего отита. Умер от отека мозга с вклинением миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие. На аутопсии в височной доле левого полушария определяется участок округлой формы, бесструктурный, представляющий собой полость с неровными, шероховатыми краями, заполненную мутной сливкообразной желтовато-зеленоватой жидкостью. Стенки полости представлены тканью мозга. Описанные морфологические изменения свидетельствуют о наличии в ткани мозга:

1. колликвационного некроза (серого размягчения мозга);

2. флегмоны;

3. эмпиемы;

4. острого абсцесса;

5. хронического абсцесса.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №181

Выберите один правильный ответ. Хирург, во время операции у мальчика 14 лет по поводу острого флегмонозного аппендицита, обратил внимание на то, что листки брюшины на всем протяжении диффузно утолщены, полнокровные, тусклые, шероховатые. В брюшной полости обнаружено около 600 мл мутной, густой, желтовато-зеленоватого цвета жидкости с неприятным запахом, микроскопически состоящей преимущественно из ПМЯЛ, единичных эритроцитов. Такие морфологические изменения соответствуют:

1. флегмоне;

2. абсцессу;

3. эмпиеме;

4. катарально-гнойному воспалению;

5. гнойно-геморрагическому воспалению.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №182

Выберите один правильный ответ. Хирург удалил полостное образование печени. Макроскопически стенка полости образована плотной волокнистой соединительной тканью, а содержимое представлено мутной, густой, желтовато-зеленоватого цвета жидкости с неприятным запахом, микроскопически состоящей преимущественно из ПМЯЛ. Такие морфологические изменения соответствуют:

1. флегмоне;

2. острому абсцессу;

3. хроническому абсцессу;

4. холодному абсцессу ("натечнику") туберкулезной природы;

5. эмпиеме.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №183

Выберите один правильный ответ. Мальчик 4 лет, заболел дифтерией. На третьи сутки умер от асфиксии вследствие истинного крупа. На аутопсии слизистая гортани, трахеи и бронхов утолщена, набухшая, тусклая покрыта легко отделяющимися сероватыми пленками. Морфологические изменения свидетельствуют о наличии в гортани:

1. серозного воспаления;

2. дифтероидного воспаления;

3. дифтеритического воспаления

4. катарального воспаления;

5. крупозного воспаления.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №184

Выберите один правильный ответ. У мужчины 43 лет, хирург диагностировал карбункул носогубной складки. Наиболее опасным осложнением этого патологического процесса может быть:

1. гнойный лимфаденит;

2. гнойный фарингит;

3. гнойный менингит;

4. гнойный стоматит;

5. гнойный хейлит.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №185

Выберите один правильный ответ. При микроскопическом исследовании биопсийного материала патологоанатом обнаружил в ткани почки гранулемы, состоящие преимущественно из Т-лимфоцитов и эпителиоидных клеток, среди которых имелись единичные гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса. В центре гранулемы был небольшой очаг казеозного некроза. Описанные морфологические изменения свидетельствовали о наличии в почках:

1. коагуляционного некроза;

2. колликвационного некроза;

3. альтеративного воспаления;

4. экссудативного воспаления;

5. пролиферативного воспаления.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №186

Выберите один правильный ответ. Больной обратился к врачу с жалобами на локальную болезненность в области затылка, повышение температуры тела в этом участке. Визуально определяется конусовидной формы, возвышающийся над поверхностью кожи инфильтрат багрово-синюшного цвета с желтовато-зеленоватой верхушкой. Врач диагностировал:

1. флегмону;

2. абсцесс;

3. фурункул;

4. карбункул;

5. эмпиему.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №187

Выберите один правильный ответ. Женщина 48 лет, болела хроническим гломерулонефритом Умерла при явлениях хронической почечной недостаточности. При аутопсии отмечен уринозный запах. На поверхности эпикарда и перикарда имеются серовато-беловатые ворсинчатые наложения, по снятии которых хорошо видны резко расширенные и переполненные кровью сосуды. Какой процесс имел место в перикарде:

1. организация;

2. пролиферативное воспаление;

3. геморрагическое воспаление;

4. фибринозное воспаление;

5. артериальное полнокровие.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 188

Выберите один правильный ответ. Мужчина 35 лет умер от сибиреязвенного сепсиса. На аутопсии мягкие мозговые оболочки на своде и основании мозга отечны, пропитаны кровью, темно-красного цвета, по виду напоминают "шапочку кардинала". При микроскопическом исследовании отмечена альтерация стенок мелких сосудов оболочек и ткани мозга, мелкие лимфоцитарные инфильтраты. Описанные изменения соответствуют картине:

1. субарахноидального кровоизлияния;

2. венозного полнокровия мозга;

3. набухания мозга;

4. кровоизлияния в мозг;

5. геморрагического воспаления.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №189

Выберите один правильный ответ. Мужчина 42 лет страдает декомпенсированным пороком митрального клапана ревматической этиологии. Перед операцией по кардиохирург обнаружил в полости перикарда около 55 мл соломенно-желтой, опалесцирующей жидкости. Листки перикарда полнокровны, тускловаты. При микроскопическом исследовании интраоперационной биопсии выявлена умеренная лимфоидная инфильтрация с примесью единичных нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов, эритроцитов. Выражен полнокровие и отек эпикарда. К какому виду экссудативного воспаления относятся перечисленные изменения:

1. катаральное;

2. серозное;

3. геморрагическое;

4. фибринозное;

5. гнойное.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ № 190

Выберите один правильный ответ. Девочка 3 лет заболела остро. Диагностирован брюшной тиф. Смерть наступила на 6 сутки. Макроскопически групповые фолликулы на протяжении 1,5 м терминального отдела подвздошной кишки увеличены, полнокровные, отечные выступают над поверхностью слизистой оболочки. На их поверхности видны борозды и извилины, напоминающие поверхность мозга. На разрезе они серо-красные, сочные. При гистологическом исследовании отмечены полнокровие, отек. В лимфоидном аппарате обнаруживаются тифозные узелки, состоящие в основном из крупных мононуклеарных клеток. В этих крупных клетках со светлой цитоплазмой при специальном окрашивании выявляются брюшнотифозные палочки. Описанные изменения свидетельствуют о наличии в лимфоидном аппарате тонкой кишки:

1. гипертрофии;

2. гиперплазии;

3. катарального воспаления;

4. острого пролиферативного воспаления;

5. хронического пролиферативного воспаления.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №191

Выберите один правильный ответ. Девушку 16 лет, стали беспокоить зуд, жжение в области каемки нижней губы, затем появилось множество мелких пузырьков, содержащих слегка мутноватую, соломенно-желтого цвета, опалесцирующую жидкость. Микроскопически выявлены лимфоциты, единичные нейтрофилы, слущенные увеличенные в объеме клетки эпителиальные клетки. Врач высказал предположение, что причиной описанных изменений является herpes labialis и, что основу этого явления составляет:

1. травматический отек (транссудация);

2. альтеративное воспаление;

3. экссудативного воспаления;

4. пролиферативное воспаление;

5. баллонная дистрофия.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №192

Выберите один правильный ответ. В эксперименте на мышах были выявлены признаки неправильного приготовления лекарств для внутривенного введения, поскольку в печени по ходу портальных трактов обнаруживались гранулемы состояние из гигантских клеток инородных тел (гигантская клетка с многочисленными ядрами, рассеянными по всей клетке). При поляризационно-микроскопическом исследовании обнаружены частицы талька благодаря яркому двойному лучепреломлению (тальк попадает при плохой очистке лекарств). Некроза тканей не было. Эта воспалительная гранулема, относится к

1. эпителиоидно-клеточным;

2.специфическим;

3. межуточному пролиферативному воспалению;

4. неинфекционнымс

5. инфекционным;

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №193

Выберите один правильный ответ. У мужчины 53 лет, страдающего хроническим пилефлебитическим абсцессом печени (после перенесенного шигеллеза) на протяжении 15 лет появились признаки почечной недостаточности. Какое, из перечисленных ниже осложнений в почках, связанное с хроническим абсцессом, могло послужить этому причиной:

1. постстрептококковый гломерулонефрит;

2. очаговый негнойный межуточный нефрит;

3. мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

4. амилоидоз почек;

5. подагрическая почка.