Заявление о выдаче паспорта. (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

1. Фамилия, имя, отчество _ ПОЛУНИНА ЕЛЕНА РУСТАМОВНА__________________________ _ УМАРОВА ЕЛЕНА РУСТАМОВНА ДО 2011Г., ДВОРЕЦ БРАКОСОЧЕТАНИЯ №1, Г.МОСКВА __

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения 04.12.1983 3. Пол ЖЕНСКИЙ ______

4. Место рождения Г.ТАШКЕНТ, УЗБЕКИСТАН _

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания (дата регистрации «08» ИЮЛЯ 2011Г.)

(число месяц год

431270. РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, КРАСНОСЛОБОДСКИЙ РАЙОН, С.ПРИГОРОДНОЕ,_______ УЛ.ДЕДИКОВА, Д.5,КВ.2

индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

ТЕЛ.8(83443)22755, МОБ.89875749101, miracle412@yandex.ru_____ _

улица, дом, корпус, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

6. Гражданство _ РОССИЯ Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно _ НЕ ИМЕЮ ____________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина РФ:

серия 8910 номер _204259 _ выдан «07 _» _МАЯ__ 2011 года

_ТО УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ В КРАСНОСЛОБОДСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ________________________________________________ _____ ______

(указать кем выдан)

8. Цель получения паспорта ___ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ______________

для временных выездов за границу,

__________________ ___________________ _____________

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного,

утраченного (нужное подчеркнуть).

10.Был ли на Вас за период работы(учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к гос.тайне?

___________________ _ НЕ БЫЛ ________________ _______

_______________ НЕ ИМЕЮ _____ ________ __________