Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Анафилактические реакцииАнафилактическая реакция – это клиническое проявление системной аллергической реакции немедленного типа. Реакцию можно условно разделить на 3 типа: 1) связывание антигена по крайней мере с двумя молекулами IgE на мембране тучной клетки или базофила и активация этих клеток; 2) выброс активированными тучными клетками и базофилами медиаторов; 3) действие медиаторов на сосудистую стенку, систему свертывания крови, активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов. Анафилактоидные реакции клинически сходны с анафилактическими, но обусловлены не взаимодействием антигена с антителом, а разными веществами, например анафилатоксинами С3а, С5а. Эти вещества непосредственно активируют базофилы и тучные клетки и вызывают их дегрануляцию или действуют на органы-мишени. Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций представлена в табл.
Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций.
I. Этиология. Наиболее распространенные аллергены, вызывающие анафилактические и анафилактоидные реакции, перечислены в таблице.
Вещества, вызывающие анафилактические и анафилактоидные реакции.
*Самые частые причины анафилактических и анафилактоидных реакций. Атопические заболевания повышают риск анафилактических реакций. У некоторых больных анафилактические реакции развиваются только в том случае, когда не позднее чем через 3 часа после контакта с антигеном происходит физическая нагрузка. Самые частые причины анафилактических реакций – лекарственные средства и яды насекомых. У больных атопическими заболеваниями и здоровых они вызывают анафилактические реакции одинаково часто. Наследственная предрасположенность к этим реакциям отсутствует. II. Патогенез. Медиаторы, высвобождающиеся при активации тучных клеток и базофилов, вызывают разнообразные изменения в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, ЖКТ и коже. А. Гистамин вызывает следующее. 1. Сокращение гладких мышц бронхов. 2. Отек слизистой дыхательных путей. 3. Увеличение выработки слизи в дыхательных путях, способствующее их обструкции. 4. Сокращение гладких мышц ЖКТ (тенезмы, рвота, понос). 5. Снижение тонуса сосудов и увеличение их проницаемости. 6. Эритема, крапивница, отек Квинке, обусловленные повышением сосудистой проницаемости. 7. Снижение ОЦК из-за уменьшения венозного возврата. Б. Лейкотриены вызывают спазм гладких мышц бронхов и усиливают действие гистамина на органы-мишени. В. Калликреин, выделяемый базофилами, участвует в образовании кининов, которые повышают проницаемость сосудов и снижают АД. Г. Фактор активации тромбоцитов стимулирует выброс тромбоцитами гистамина и серотонина. Они, в свою очередь, вызывают спазм гладких мышц и повышают проницаемость сосудов. Д. Анафилактический фактор хемотаксиса эозинофилов стимулирует приток эозинофилов и выработку ими биологически активных веществ, блокирующих действие медиаторов тучных клеток. Е. Простагландины повышают тонус гладких мышц и проницаемость сосудов. III. Клиническая картина. Основные проявления анафилактических реакций перечислены в таблице. Проявления анафилактических реакций.
А. Местные проявления. Самое частое из них – крапивница. Б. Системные проявления – это поражение органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и кожи. Обычно они развиваются в течение 30 минут после контакта с аллергеном. Выделяют три степени тяжести анафилактических реакций. 1. Легкие анафилактические реакции проявляются покалыванием и ощущением тепла в конечностях, часто в сочетании с отеком век, слизистой рта, горла, носа. Наблюдается зуд, слезотечение и чихание. Симптомы появляются в течение 2ч после контакта с аллергеном. Их длительность обычно не превышает 1-2 суток. 2. Анафилактические реакции средней тяжести. Характерны бронхоспазм, отек слизистой гортани и бронхов, проявляющиеся одышкой, кашлем и свистящим дыханием. Возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота. Часто наблюдаются эритема, генерализованный зуд, ощущение жара, беспокойство. Начало и продолжительность симптомов такие же, как при легких анафилактических реакциях. 3. Тяжелые анафилактические реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой, цианозом, иногда – остановкой дыхания. Отек слизистой и спазм гладких мышц ЖКТ приводят к дисфагии, схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептические припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводит к снижению АД, нарушениям сердечного ритма, шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность нередко развиваются очень быстро. Они могут быть первыми проявлениями анафилактической реакции. Чем быстрее развиваются анафилактические реакции, тем они тяжелее. Смертельный исход при анафилактических реакциях чаще наблюдается у больных старше 20 лет. Самая частая непосредственная причина смерти у детей – отек гортани, у взрослых – отек гортани и нарушения сердечного ритма. Постепенно все проявления анафилактической реакции уменьшаются, однако через 2-24 часа после ее начала они могут усилиться вновь. В. Лабораторные исследования. Диагноз анафилактической реакции ставят на основании клинической картины. В сложных случаях и для выбора схемы лечения проводят следующие лабораторные исследования. 1. Общий анализ крови. Иногда отмечается повышение гематокрита. 2. Биохимическое исследование крови. Отмечается повышение активности АсАТ, креатинфосфогеназы и лактатдегидрогеназы в сыворотке. Эти изменения обусловлены нарушением кровоснабжения тканей. 3. Рентгенография грудной клетки. При бронхоспазме наблюдается повышение прозрачности легочных полей, иногда – ателектазы. Воможен отек легких. 4. ЭКГ. В отсутствие инфаркта миокарда изменения на ЭКГ обычно преходящие: депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, аритмии. IV. Лечение анафилактических реакций зависит от тяжести. Список средств, необходимых для оказания неотложной помощи при анафилактических реакциях, приведен в таблице. Оборудование и лекарственные средства для неотложной помощи при анафилактических реакциях
Помощь должна быть оказана немедленно. Для поддержания жизненно важных функций, устранения действия и предупреждения высвобождения медиаторов тучных клеток показано следующее. А. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больного кладут на спину, приподняв ноги. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. Б. Адреналин, раствор 1: 1000, вводят взрослым в дозе 0,3-0,5мл, детям – 0,01мл/кг п/к в плечо или бедро. При необходимости инъекцию повторяют через 15-20 мин. Если анафилактическая реакция вызвана парентеральным введением какого-либо лекарственного средства или ужалением насекомого, чтобы уменьшить всасывание антигена, место инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0,1-0,3мл раствора адреналина 1: 1000. При артериальной гипотонии 1мл раствора адреналина 1: 1000 разводят в 10мл физиологического раствора. Полученный раствор (1: 10 000) вводят в/в в течение 5-10 мин. После этого при необходимости приступают к инфузии раствора адреналина. Для этого 1мл раствора адреналина 1: 1000 разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4мкг/мл). Начальная скорость введения – 1мкг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4мкг/мин. У детей начальная скорость введения адреналина – 0,1мкг/кг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличивать на 0,1мкг/кг/мин до максимальной – 1,5мкг/кг/мин. Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ИБС, атеросклерозе сосудов головного мозга, а также у пожилых часто наблюдаются побочные эффекты адреналина. В. Жгут. Если причина анафилактической реакции – инъекция какого-либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1-2 мин. Г. Ингаляции кислорода показаны при цианозе и выраженной одышке. Ингаляцию кислорода проводят с умеренной или высокой скоростью (5-10л/мин) с помощью маски или носового катетера. Перед назначением кислорода выясняют, не страдает ли больной ХОЗЛ. В этом случае ингаляции кислорода могут привести к угнетению дыхательного центра. Д. Дифенгидрамин (димедрол) назначают в дозе 1-2мг/кг в/в (в течение 5-10 мин) в/м или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100мг. Путь введения зависит от тяжести анафилактической реакции. Дифенгидрамин не заменяет п/к введения адреналина. Затем препарат назначают в дозе 25-50мг внутрь каждые 6ч в течение 2 сут. Это позволяет предотвратить возобновление симптомов анафилактической реакции (особенно часто наблюдается при крапивнице и отеке Квинке). Вместо дифенгидрамина профилактически назначают и другие Н1-блокаторы. Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакцях помимо Н1-блокаторов назначают Н2-блокаторы: ранитидин. Если артериальную гипотонию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение. Е. Дальнейшее лечение проводят следующим образом. 1. В/в инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром. Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100мм рт.ст. у взрослых и 50мм рт.ст. у детей. Вводят 5% раствор глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия в объеме 2000-3000мл/м2/сут. В течение 1-го часа инфузии взрослым вводят 500-2000мл жидкости, детям – до 30мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы. 2. При бронхоспазме назначают ингаляционные β2-адреностимуляторы, например 0,5-1,0мл 0,5% раствора сальбутамола. 3. Аминофиллин (эуфиллин). Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин, 4-6мг/кг в/в в течение 15-20мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2-1,2мг/кг/ч в/в или 4-5мг/кг/ в/в в течение 20-30 мин каждые 6 ч. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке.
|