Глава первая Общебиологические теории и феномены в неврологии

В настоящий период в сложившейся общепринятой системе научной адаптационной парадигмы ведущим направлением явилось развитие клинической неврологии. В связи с определяющей сущностью человеческого организма принято считать не сердцецентрическую, а мозгоцентрическую адаптивную систему в окружающем мире. И это сложилось при определенной философской системе взглядов на весь мир, в котором живет человек. Поэтому понимание некоторых феноменов следует рассматривать через систему принятия научного интуитивного осмысления фактов, потому что некоторые открытия носили эвристический и экспериментальный характер, которые потом вошли в анналы научных монографий, и этими методическими разработками пользуются в настоящей клинической практике. На обсуждение представляются некоторые значимые феномены клинической неврологии: нейрон, рецепция, рефлексы, проводящие пути нервной системы, черепные нервы, подкорковые образования, кора головного мозга.

Нейрон

Нейрон – особая нервная клетка со всеми ее отростками – аксонами и дендритами, которая обладает высокой степенью раздражимости, способностью реагировать на сигналы определенной формы и интенсивности, с переменным биоэлектрическим потенциалом через нервные импульсы, обеспечивая передачу их с другими нейронами и структурами органов и тканей.

Каждый нейрон в процессе онтогенеза трансформируется из одного нейробласта и является генетической и трофической единицей.

В настоящее время не существует единой классификации нейронов, поэтому в методическом изложении сути предмета болезни, синдрома или феномена встречаются затруднения понимания как в узком, так и в широком подходе специалистов. Нейроны дифференцируют по форме: пирамидные, грушевидные, корзинчатые; по количеству отростков: безаксонные, униполярные, биполярные, мультиполярные, псевдоуниполярные; длине: клетки Гольджи 1 и 11 типа; по функции: чувствительные, двигательные, вставочные, по характеру вырабатываемых в них медиаторов: холинергические, серотонинергические, допаминергические, ГАМКергические, глицинергические и другие.

Классифицировать нейроны по количеству отростков не нашло приверженцев, но тем не менее выделяют, к примеру, безаксонные нейроны, которые находятся вблизи спинного мозга в межпозвонковых ганглиях; униполярные нейроны – это нейроны с одним отростком в сенсорном ядре тройничного нерва в среднем мозге; биполярные – это один аксон и один дендрит, расположенный в специализированных сенсорных органах, в сетчатке глаза, обонятельном эпителии и луковице, слуховых и вестибулярных ганглиях; мультиполярные нейроны имеют один аксон и несколько дендритов; отличительную особенность имеют псевдоуниполярные нейроны, когда от тела отходит один отросток, который Т‑образно делится и покрыт миелиновой оболочкой и представляет собой аксон, где по одной ветви проходит возбуждение, а по другой – от тела, где дендриты являются началом этого разветвления, и находится вне клетки, и эти нейроны встречаются в спинальных ганглиях.

Нейроны соединяются между собой следующими способами: при протоплазматическом способе отросток одной нервной клетки переходит в отросток другой клетки, при эфаптическом имеется электротоническое взаимодействие, при синаптическом способе происходит связь между нейронами и клетками, не принадлежащая нервной системе, а именно мышечные, желудочные, сосудистые ткани. Рассматривают также и по месту положения, и по знаку их действия (возбуждение или торможение) сигналы, зачастую смешанные электро‑химические.

При клиническом обосновании симптома, синдрома специалистами по неврологии используется тот или иной методологический прием. При клиническом исследовании рефлексов, определении расстройств чувствительности или по результатам лабораторных исследований нейромедиаторов, при анализе которых судят о целости и функциональности прежде всего нейрона как целостной морфофункциональной системы единой нервной клетки. Исследователь при изучении нормы и патологии нервной системы вынужден взять за основу, прежде всего в неврологии, именно саму сущность функционирования нейрона.

Открытие природы нейрона определило дальнейшее развитие неврологии как динамической естественно‑научной дисциплины. Первое признание открытия нейрона связано с именами, которые заслуженно стали лауреатами Нобелевской премии в 1906 году: испанский врач Сантьяго Рамон‑и‑Кахаль и гистолог и итальянский исследователь Камилло Гольджи, который впервые освоил метод окрашивания нервных клеток, используя слабый раствор нитрата серебра.

Одаренность Рамон‑и‑Кахаля состояла в том, что он обладал талантом художника, который первый оценил его отец, профессор прикладной анатомии университета в Сарагосе, приобщив к медицине в подготовке анатомического атласа. В дальнейшем Рамон‑и‑Кахаль сам стал профессором гистологии и патологической анатомии в Барселоне и подготовил к печати «Руководство по гистологии и микрографии» (1889 г.), а также самостоятельно изучал строение тканей с помощью обычного микроскопа.

Следует отметить, что изучение нервной системы не носило изолированный характер одиночек: в разных уголках научного мира приходили к единому мнению о целостности мира, что свидетельствует о наступлении эры познания природы нервной организации человека. И в эту эпоху закладывается главный камень в научный фундамент, который определил нейрон как основное звено нервной системы.

Генрих Вальдейер (1836–1921), профессор анатомии в университете Страсбурга, в 1881 году ввел понятие «нейрон», обозначая нервную клетку как функциональную единицу нервной системы, а еще в 1888 году предложил понятие «хромосома» для описания клеточного ядра, что получило потом продолжение в учении о генетике.

Рамон‑и‑Кахаль в 1886 году использовал метод окрашивания по Гольджи нитратом серебра и в дальнейшем сам усовершенствовал этот метод, который привел к открытию нейрона и радикально изменил «нейронную доктрину», которая утверждала, что нервная система, состоящая из многочисленных клеток, представляет собой единую сеть. Утверждение, что нейрон – это целостная генетическая и трофическая система оппонируется оспариванием данного подхода и в наше время, да и сам Гольжди являлся прежде всего защитником «ретикулярной теории», но на тот период времени принятие факта о нейроне стало эпохальным открытием в науке нейробиологии. Рамон‑и‑Кахаль явился основоположником нейробиологии.

Другой исследователь, Чарлз Шеррингтон, который встретился в 1886 году с Рамон‑и‑Кахалем и ознакомился с его работами, пришел к разрешению другой важной проблемы неврологии. Он дал объяснение, что в природе существуют двигательные и чувствительные нейроны с различными функциями, взаимодействующие в синапсах, и через эти структуры обеспечивается передача сигнала между отростками соседних нейронов.

Шеррингтон и Рамон‑и‑Кахаль ввели в научный оборот понятие принципа динамической поляризации, согласно которому нервные импульсы поступают в клетку по дендритам к телу и выходят из нейрона только по аксону.

Рамон‑и Кахалем были опубликованы более 100 статей только на испанском языке, что и послужило малоизвестности научного открытия.

В 1900–1901 годах его работы были переведены на немецкий язык и после этого пришла научная известность автора, что привело к новому витку изучения церебральной локализации определенных специализированных функций различных областей головного мозга.

Закономерной последовательности в изучении нервной системы не отмечалось, что было связано, прежде всего, с возможностями научно‑технического потенциала общества.

После предположенной нейронной теории научному сообществу многие исследователи устремили свои изыскания в поисках способа передачи информации по нейронам. Ответ на вопрос, что приводит к временным изменениям свойств клеточных мембран, если в биологической ткани, вызванные раздражителем, не ограничиваются местом его воздействия, а возникнув, быстро передвигаются на соседние участки мембраны, по которым нервный импульс перемещается по нервной клетке в направлении от дендрита в тело клетки и далее в аксон.

Было выяснено, что мембранный потенциал вследствие эффекта ионного насоса в зависимости от происходящих в ней активных химических процессов обеспечивает передвижение ионов через мембрану в направлении, противоположном градиентам их концентрации.

И тут назрела другая проблема: а что означает потенциал действия и потенциал покоя.

Исследователи пришли к мнению, что сигналы – это биоэлектрические токи, генерируемые поверхностной мембраной нейрона, которые перемещают заряд, обусловленный создаваемой в них концентрацией ионов натрия, калия, кальция и хлора. Изменение мембранного потенциала зависит от уровня потенциала покоя (–70 мВ) до (–55 мВ), который приводит к перемещению через мембрану положительно заряженных ионов. При этом возникает деполяризация мембранного потенциала по феномену «все или ничего» и достигает величины потенциально + 40 мВ. Вследствие этого положительно заряженные ионы, составляющие потенциал действия, перемещаются вдоль аксона, вызывая дополнительный эффект проникновения ионов (атомов) и деполяризацию мембраны в зоне каждого перехвата Ранвье. В итоге потенциал действия не истощается, а перемещается от одного перехвата Ранвье к другому сальтаторно (скачкообразно), без потери энергии, не затухая и сохраняя постоянство амплитуды.

Вслед за объяснением потенциала действия (спайк‑потенциала) стало понятно значение потенциала покоя, который с эффектом ионного насоса составляет около –70 мВ.

Существуют местные потенциалы, которые распространяются на 1–2 мм и появляются в местах возникновения или торможения сигналов, обычно в дендритах.

Синаптический потенциал возникает под воздействием медиаторов в постсинаптической мембране.

В настоящее время этот феномен объясняет взаимодействие натрий‑калиевой АТФазы как пример антипорта и активного транспорта. Натрий‑калиевая АТФаза переносит в клетку ионы калия, а из клетки – ионы натрия, и где АТФаза выполняет роль транспорта, которая изнутри клетки «забирает» три иона натрия и затем расщепляет молекулу АТФ, присоединяя к себе фосфат, «выбрасывает» ионы натрия, в то же время отсоединяя фосфат, входят два иона калия внутрь клетки.

В итоге во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов натрия, а внутри клетки – высокая концентрация калия. Работа натрия‑калия‑АТФазы создает не только разность концентраций, но и разность зарядов. На внешней стороне мембраны создается положительный заряд, на внутренней – отрицательный.

Обоснованию теории происхождения потенциалов способствовали исследования Дюбуа‑Раймона Эмиля Генриха (1818–1896), Юлиуса Бернштейна (1839–1817), Чарлза Скотта Шеррингтона (1857–1852), Ходжкина Алана Алойда (1914–1998), Хаксли Андрю Бредфорда, Джона Эклсона (1903–1997), и все эти изыскания в этом направлении проходили в течение полувека двадцатого столетия.

Немаловажным фактором в науке является приоритет открытия. Требование времени заключалось в том, что изобретение должно быть своевременно опубликовано, особенно, если в дальнейшем оспаривается авторство настоящего открытия. Ученые ведущих экономических стран XX века вышли на стартовую площадку, чтобы понять материалистическую природу нервной организации живого мира.

Материалисты и идеалисты еще продолжали оспаривать первичность мироздания, а требование времени, как ветер, уносило в неизвестность ненужные споры. Были компромиссы, но они чаще носили философский характер.

Так, например, Чарлз Шеррингтон о своей позиции, как философ, выразил свое кредо в тезисе дуалистического видения мира, что это две замкнутые и несообщающиеся между собой системы действительности, и таким образом обосновывал свободу научного эксперимента в религиозном мире.

В двадцатом веке начался научный поиск универсальности нервной деятельности человека с позиции гуманистической философии.

У Сантьяго Рамон‑и‑Кахаля и Чарльза Скотта Шеррингтона появились продолжатели их изысканий Джон Эклсон, Андрю Хаксли, Алан Ходжкин.

Джон Эклсон, австралийский физиолог, работал у Шеррингтона в 1927 году и в течение десяти лет с участием Катца и Каффлера разработал методику раздражения и регистрации активности нейронов спинного мозга у кошек. Исследования показали, что для работы нервно‑мышечного синапса является не чисто электрическое проведение импульса, а именно разность потенциалов, которое было открыто и объяснено только в 40‑50‑х годах Аланом Ходжкином и Андрю Хаксли, достигается ионами, которые сами по себе являются атомами или группой атомов, несущие положительный либо отрицательный электрический заряд.

Это ознаменовало открытие, касающееся ионных механизмов возбуждения и торможения в периферических и центральных участках нервных клеток, тем самым установив единую природу электрических процессов, протекающих в периферической и центральной нервной системе.

Хаксли в 1902 году, продолжая работы Джулиуса Бернштейна, высказал предположение о происхождении потенциала покоя, что «поры» в мембране клетки пропускают через нее ионы калия, а ионы натрия, которые значительно крупнее, не могут проходить через мембрану клетки. Им были проведены исследования по измерению относительной величины потенциалов покоя и действия, и результаты, появившиеся в 1954 году, опровергли теорию Бернштейна, показав, что потенциал действия не может быть вызван только перемещением ионов калия, так как в этот процесс вовлечены также ионы натрия.

Для ионной теории Алан Ходжкин использовал аксоны кальмара, погружая микроэлектроды в их мембраны, и отметил, что меняется потенциал действия, но не потенциал покоя, который изменяется в зависимости от концентрации ионов натрия во внеклеточном пространстве. Пример с кальмаром, у которого средой является солевой раствор морской воды, мог быть не так убедителен. Но в 1952 году Ходжкин, Хаксли и Кац представили данное открытие уже в математической концепции, используя диалектический подход от анализа к синтезу, и подвели итог о существовании универсальности биоэлектрогенеза нервной клетки.

Следующее открытие связано с поиском химической передачи нервного импульса.

Нейротрансмиттеры – это химические соединения, относящиеся к лигандам, которые синтензируются в теле нейрона. Следует отметить, что кванты медиаторов в процессе аксонального тока попадают в окончания аксона, и в результате, когда окончаний аксона достигает нервный импульс, то в этот момент кванты медиатора попадают в синаптическую щель, обеспечивая формирование нервного импульса в последующем нейроне, вследствие взаимодействия с постсинаптическими рецепторами, при котором изменяется проницаемость постсинаптической мембраны.

Классическими медиаторами являются ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин, глицин, гамма‑амино‑маслянная кислота. Эту химическую передачу нервного импульса первым установил австрийский физиолог Отто Леви (1873–1961).

Физиолог и фармаколог Отто Леви открыл роль нейротрансмиттера ацетилхолина в передаче нервных импульсов. В 1903 году он проходил стажировку в лаборатории Эрнеста Старлинга в Лондоне, где Дж. Лангли и Х.К. Андерсон познакомили его с методикой исследования вегетативной нервной системы.

Он и сам был новатором во многих исследованиях. Один опыт, он поставил ночью, охваченный мыслью во время сна «что если», и это «если» привело к оригинальному решению, которое он провел в эту ночь на сердце лягушки. Он установил, что при раздражении симпатического нерва изолированного сердца лягушки выделяется вещество, которое способно стимулировать сердечную деятельность у другой лягушки. При раздражении сердечной ветви блуждающего нерва образуется вещество, тормозящее деятельность сердца. Обнаруженные факты фермента ацетилхолинэстеразы по ряду свойств идентичны ацетилхолину, которые послужили основой для создания теории химической передачи нервного возбуждения.

Несмотря на достоверность эксперимента, Отто Леви пришлось публично его доказывать в демонстрационном зале усомнившимся в факте, восемнадцать раз на одном и том же сердце лягушки.

В этот период времени сам Отто Леви сомневался о существовании химических медиаторов в автономной нервной системе. Генрих X. Дейл убедил Отто Леви провести эксперимент в этом направлении в 1936 году, который подтвердил, что основным медиатором симпатической нервной системы является норадреналин (норэпинефрин).

Г.Х. Дейл (1845–1968), физиолог и фармаколог, описал сходство между биологическими эффектами ацетилхолина и электрической стимуляцией парасимпатических нервных волокон. Он выделил в эксперименте нейротрансмиттер ацетилхолин, который был обнаружен им в нервных ганглиях вегетативной нервной системы, а не только в терминальных нервных окончаниях произвольной нервной системы.

Г. X. Дейл и О. Леви стали Нобелевскими лауреатами, и в скором времени на основе их исследований было найдено эффективное лечение препаратом ацетилхолином тяжелой болезни миастении.

Еще раз подчеркнем, что, говоря о нейромедиаторах, мы имеем в виду, что это неотъемлемые компоненты нейрона. Была обозначена роль лиганд биологических активных веществ как носителей регулирующей информации, мишенью которых служат специализированные рецепторы органов и тканей. Это стало новым направлением в нейрофармакологии. Так было установлено, что лиганды связываются только с определенными рецепторами, и от активности этого взаимодействия зависит степень родства лиганда и рецептора, а также объем связывания нейротрасмиттера от насыщаемости рецепторов.

Таким образом, фармакологическое действие лекарственных средств оказывается возможным благодаря активным центрам молекул, которые обладают свойствами, подобными лигандам природных регуляторов. На этом принципе основаны разработки, препаратов обладающих не столько антидепрессивным, сколько модулирующим действием на нейрон. Общие закономерности лигандорецепторного действия лежат в основе фармакологического эффекта, когда молекулы препарата могут вступать в контакт с нейроном, рецепторами органов и тканей.

Понимание о нейронах и его свойствах шло в духе перемен научных воззрений в обществе. Противоречия теоретических представлений с практическими возможностями использования результатов исследований привели к возникновению новой необходимости пересмотра научных позиций. Новой научной эпохе понадобилась универсальная гипотетическая теория, которая объединяет физико‑математические познания всех известных фундаментальных исследований. На основе уравнений Максвелла нашло продолжение декартовское близкодействие взаимодействия и ньютоновское дальнодействие, которые были преобразованы в единую теоретическую схему, а именно, явления электричества, магнетизма и оптики в единую составляющую теорию электромагнетизма.

Далее было оценено явление гравитации Давидом Гильбертом, Германом Вейлем и Альбертом Эйнштейном, которые объединили теорию относительности и электромагнетизма в квантовую механику.

Вследствие фундаментальных взаимодействий гравитационного, электромагнитного, сильного ядерного, слабого ядерного взаимодействия квантовых частиц явления интерференции и резонанса должны найти отражение в живой материи, которые поддерживают феномен нервной системы – сознание, что дает предпосылки для развития новых положений о функции нейрона, и одна парадигма сменит другую, придя на смену теории ионного взаимодействия, и будут рассматриваться другие нейронные связи на основе нанотехнологии.

Второй тезис Рамона‑и‑Кахаля в 1982 году был о нейротрофической регуляции. Сущность этой концепции – в диалектической связи формы и содержания. Структура нейрона включает в себя мембрану, протоплазму, аппарат Гольджи, спонгиоплазму и нейрофибриллы. Эти нейрофибриллярные нити рассматривались как независимые единицы, названные нейробионами; в этих структурах «адсорбируется возбудительная энергия», а миофибриллы участвуют в процессе нейропластичности и нейротрофичности в шванновских клетках.

Рита Леви‑Монтальчини (1909–2012) подтвердила в своих работах о нейротрофических ростовых факторах, что позволило внести новое содержание в современное представление о компенсаторных функциях мозга и его пластичности.

Нейротрофилы участвуют в регуляции нейротрансмиссии в зрелых и развивающихся синапсах, которые участвуют в организации пластичности нейрональной сети. В условиях патологии нейропластичность обеспечивает восстановительную функцию мозга.

Формы пластичности многообразны: синаптические, мембранные, молекулярные и морфологические. В настоящее время отмечены некоторые компоненты нейропластичности, а это изменение порога возбудимости потенциал‑связанных мембранных каналов клеток, и медиаторная реорганизация, и изменение аффинности рецепторов, структуры и активности синапсов, и формирование новых синапсов, и реконструкция конфигурации дендритов.

Во многих модельных исследованиях задокументирована регенерация нервных структур вследствие воздействия нейротрофилов.

Это поддерживающее действие легло в основу нейропротекции, которое направлено на предотвращение дегенерации нейронов, стимуляции синаптической пластичности, защиты клеток мозга от окислительного стресса и апоптоза, ослабления депозиции амилоидных образований, стимуляции нейрогенеза и предотвращения медиаторного дефицита.

Важным звеном в деструкции и нарушении митохондрий является окислительный стресс. Оксидантный стресс это процесс образования супероксидов и перекиси водорода, окислителей разрушающих клеточное содержимое, включая ДНК. Активные формы кислорода атакуют глию и нейроны, которые являются постмитотическими клетками и уязвимы к действию свободных радикалов.

В свою очередь окислительный стресс, приводящий к нарушению окислительного метаболизма, участвует в природном биологическом процессе уничтожения определенных популяций клеток – апоптозе. Отмечено, что в результате ишемии или травмы мозга, нейродегенерация отмечается избирательным поражением отдельных популяций нейронов и биохимической селективностью.

Нейротрофины играют особую роль в нейрогенезе в регулируемой трансформации нейральных стволовых клеток в нейроны, астроциты и олигодендроциты.

В 1960‑е годы с помощью зН‑тимидиновой радиоавтографии было установленно, что наличие недифференцированных структур в неокортесе, гиппокампе и обонятельной луковице, в дальнейшем которые потом становились зрелыми нервными клетками. Нейральные стволовые клетки рассматриваются как мультипотентные стволовые клетки, которые при определенных условиях трансформироваться в специализированные нейроны, астроциты, олигодендроциты. Нейрогенез происходит в основном в субвентральной зоне бокового желудочка и субангулярной зоне зубчатой извилины.

Феномен фактора роста (NGF) – естественная субстанция, которая способна стимулировать рост, пролиферацию и \ или дифференцировку живых клеток. Рита Леви‑Монтальчини в 1986 году разделила со Стенли Коэном свой успех открытия: феномена фактора роста.

В 1947 году Р. Монтальчини, работая в США по приглашению Л.М. Хамбургера, выявила, что при пересадке клеток опухоли мыши куриному эмбриону, нервные клетки эмбриона быстро проросли в ткань опухоли. Встала задача определить это вещество, которое стимулирует фактор роста нервов. Рита Монтальчини отправляется в Рио‑де‑Жанейро для обучения нужной методики исследования. Новый результат по новой методике показал, что в первые двенадцать часов нервные волокна пролиферируют в направлении кусочков опухоли. В 1953 году С. Коэн определил его химическую структуру и получил на этом основании антитела фактора роста нервной ткани.

Была подтверждена еще одна особенность на генетическом уровне, что фактор роста нервов еще и кодируется в первой хромосоме.

Нервная система имеет структурно‑функциональную организацию, которую формируют три эмбриональных источника (плакоды, ганглиозная пластинка, нервная трубка), где химическое кодирование нервных путей обеспечивается медиаторами, нейропептидами и гормонами через кодирование ферментов синтеза, мембранных молекул и мембранных рецепторов. Также мозг является топически упорядочной организацией его структур, где преобразование многомерной информации проходит через определенные ступени – конвергенции, дивергенции, инверсии и вычленения (Оленев C.H., 1995).

В целом функционирование нервной системы обеспечивает адаптивное взаимодействие организма с внешней средой.

Рецепция

В общую неврологию входит оценка феномена рецепции, которая является совокупностью всех афферентных систем, со специфической обработкой чувствительных сигналов до ощущений, далее с перекодированием в восприятие, которое трансформируется в представление, до субъективного осмысления объективного мира в факте сознания.

Чувство есть познавательный процесс и образ, а именно, как вид чувствительности и как эмоционального переживания.

Древнегреческий мыслитель Аристотель в рецепции определил пять чувств: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.

Рецепция преобразовывает различные виды энергии раздражения рецепторов в биоэлектрический потенциал нервного импульса, несущего информацию о воздействии на организм раздражителя. Выделяют три вида перцептивных чувств: гаптическое (кинестетическое) – обусловленное движением, так называемое пространственно‑временное свойство, зрение (симультантно‑пространственное) и слух (сукцессивно‑временное) в виде первичных сенсорных чувств. Далее через перцептивные (вторичные) зоны эти сигналы обрабатываются в трех модальностях, как окципитальные (зрительные), темпоральные (слуховые), постцентральные (соматосенсорные и кинестетические).

В зависимости от вида чувствительности, основанной на определении места возникновения раздражений, выделяют экстероцепторы, проприоцепторы, интероцепторы. В клинической практике неврологов принято деление чувствительности на поверхностную, к которой отнесены экстероцепторы, и глубокую – к ней относят проприоцепторы и интероцепторы.

Все это невозможно было без эпохального понимания концепции об анализаторе, который предложил И.П. Павлов.

Анализатор – это функциональное объединение структур периферической и центральной нервной системы, осуществляющее восприятие и анализ информации о явлениях, происходящих как в окружающей, так и во внутренней среде организма. Периферические нервные окончания представляют собой специальные образования для определенного вида чувствительности и переработку данного вида энергии в информационное сознание.

Каждый анализатор имеет периферическую часть, проводниковый путь и корковый отдел головного мозга.

Необходимо отметить, что понятие об анализаторе – это концепция о рецепции, которая включает в себя и особое понятийное представление о чувствительности. На практике мы предлагаем чаще рассматривать частные вопросы расстройства чувствительности при поражении нейрона в его дендритно‑аксонной проводниковой части.

Концепция Ивана Петровича Павлова была изложена с позиций физиологии и неврологии, что в дальнейшем расценивалось последователями разных школ и направлений более в широком смысле, и идеи были привнесены не только в естественно‑научные дисциплины, но и в социально‑политические науки.

И.П. Павлов был из семьи священнослужителей, но потом в течение всей жизни проповедовал воинствующий материализм. В университете в Санкт‑Петербурге он под руководством И.Ф. Циона выполнил научную работу и в 1874 году в свои двадцать пять лет доложил на заседании общества естествоиспытателей по теме «Физиологии гортанных нервов на кровообращение и физиологию нервов поджелудочной железы».

В 1875 году закончил университет, получив ученую степень кандидата естественных наук. Вслед за учителем И.Ф. Ционом он перешел работать ассистентом кафедры академии и одновременно поступил на третий курс данного учебного заведения для получения диплома доктора медицины.

Из‑за ухода И.Ф. Циона из академии И.П. Павлов был вынужден отказаться от прежней должности и перейти на кафедру физиологии ветеринарного отделения Медико‑хирургической академии, одновременно продолжая учиться. По рекомендации К.Н. Устиновича в 1877 году он побывал в Бреславле, используя свой заработок, где познакомился с работами физиолога Р. Гейденгайна. После этого он погрузился в экспериментальную работу, тратя все карманные деньги на подопытных животных. В 1883 году он успешно защитил докторскую диссертацию по теме «Центробежные нервы сердца». В дальнейшем используя свое право продолжить усовершенствование по научной стезе и по представлению С.П.Боткина, его направили в двухгодичную заграничную научную командировку.

И.П. Павлов являлся авторитарным и непреклонным ученым в своих изысканиях и в отстаивании научных концепций, которые были обоснованы экспериментальным путем.

В Институте экспериментальной медицины он выполнил работы по физиологии пищеварительных желёз, а в 1904 году стал лауреатом Нобелевской премии.

Его многие научные работы носили концептуальный характер, и одна из них стала общепризнанной научным сообществом – это концепция об анализаторе. Концептуальные расхождения с другими учеными в то время носили непримиримый характер, потому что каждый отстаивал прежде всего идейные позиции. Ученые могли работать над одной проблемой, но с разных методологических позиций. В XX веке в ученые сходились в одном, признавая за нервной системой главенствующую роль в регуляции жизнедеятельности как организма в норме, так и при формировании патологических процессов.

И.П. Павлов в противоположность учению локализационизма придерживался теории эквипотенционализма, считая, что состояние психической деятельности в равной степени зависит от всех полушарий большого мозга.

В дальнейшем, развивая учение о первой и второй сигнальной системе, по И.П. Павлову были введены в обиход неврологов понятия доминанта, ассоциация и функциональная асимметрия головного мозга, где психофизиологической основой признается временная нервная связь условного и безусловного рефлекса.

В этот период произошло эпохальное открытие в неврологии, которое разорвало дружбу двух ученых, которые независимо друг от друга, проживающие в одном городе Санкт‑Петербурге, в 1903 году одновременно представили научной общественности концепции рефлекторного пути. Это были И. П Павлов и В.М. Бехтерев. По Павлову, рефлекс «условный», а по Бехтереву рефлекс «сочетательный», которые по своей сути являются по их определению рефлексом приобретенным в процессе индивидуальной жизни, в результате которого индифферентный раздражитель становится биологически значимым.

При определении приоритета открытия окончательно произошло разъединение на два лагеря двух великих ученых И.П. Павлова и В.М. Бехтерева, а в дальнейшем и их учеников, которые в течение полувека оставались непримиримыми, как и их учителя. Это положение дел в научных школах в последующем нанесло урон в динамическом развитии отечественной неврологии.

В.М. Бехтерев положил начало развитию рефлексологии, объясняя, что все психологические процессы проявляются объективными физиологическими актами рефлекторного характера. Необходимо отметить, что В.М. Бехтерев признавал учение о связи его личностных и психических особенностей с определенными участками коры большого мозга.

В научном мире допустимы дискуссия и критическое отношение к домыслам и вымыслам. Так, например, научное сообщество критически отнеслось к учению о френологии, о связи психических и моральных свойств со строением его черепа, а тем более о биологических предпосылках, в частности особенностей строения черепа, черт лица, к совершению преступных действий (по Чезаре Ломброзо), которое не выдержало критики действительности и осталось чуждым научным представлениям о нервно‑психической деятельности человека.

В неврологии определяющим феноменом клинической оценки стала рефлекторная дуга, осуществляющая рефлекс через рецептор, эффектор и соединяющие их нервные связи, формирующие центростремительную и центробежную часть рефлекторного кольца. Началась новая эра открытий в обосновании рефлексов отечественными и зарубежными неврологами, эпонимические названия которых используются в настоящее время при топической диагностике неврологического заболевания.

Владимир Михайлович Бехтерев, выдающийся представитель мировой неврологии и психиатрии, им в 1881 году была защищена докторская диссертация в клинике профессора И.П. Мержеевского, и в 1884 году по решению конференции академии отправился в заграничную командировку в Берлин, потом в Лейпциг, Париж, Мюнхен, Вену, где познакомился с работами К.Ф.О. Вестфаля, Э. Дюбуа‑Реймона, у профессора П. Флексига овладел новым эмбриологическим методом изучения проводящих путей, также занимался у физиолога К. Людвига и психолога В. Вундта, а Ж. Шарко помог освоить методику гипноза. Он ознакомился с работой лаборатории Б.Гуддена и Мейнерта.

Восемь лет он проработал на кафедре психиатрии в Казанском университете и подготовил научное издание «Проводящие пути мозга» (1893).

С 1893 по 1913 годы проработал в Военно‑медицинской академии. В те годы в научном сообществе было принято перепроверять даже прорецензированные опубликованные работы, и, если было возможно, то дополнительно разрабатывали новые методы для усовершенствования новых подходов к изучению нервной системы. В эти годы Бехтерев В.М. подготовил классические труды: «Проводящие пути спинного и головного мозга» (в 2 томах), «Основы учения о функциях мозга», «Объективная психология», «Неврологические и психиатрические наблюдения» (2 тома), «Внушение и его роль в общественной жизни», «Психика и жизнь», «Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение», «Общая диагностика болезней нервной системы».

Бехтерев создал уникальную мировую школу неврологов, психиатров, психологов, которые продолжают традиции, заложенные еще сто лет назад.

В 1918 году его назначили директором Института по изучению мозга и психической деятельности, и в этом же году выходят в свет «Общие основы рефлексологии».

В.М. Бехтерев не был популяризатором научных идей, а наоборот, истинным ученым, который дал свое решение проблемы рефлексологии, объясняющее поведение человеческой личности с объективной биосоциальной точки зрения, соотносительной деятельности организма, обусловленной совокупностью сочетательных рефлексов.

В настоящее время очевидно, что В. Бехтерев и И. Павлов открыли путь в неврологию, создали концептуальные теории о существовании условных рефлексов и корковых анализаторов и динамической локализации функций нервной системы.

Второй этап неврологии ознаменовался разработкой методики клинического исследования и топической диагностики заболеваний нервной системы. В основе исследования о состоянии нервной системы у человека оценивался вид рефлекса. Нервная система исследовалась с позиции детерминированного материализма. Даже рецепция рассматривалась как первичное звено рефлекса. Это действительно имеет место, но в клиническом понимании «выпадение» или «раздражение» принято расценивать как проекцию страдания рецепторной зоны и проводниковой части или проекционной зоны коры головного мозга.

Рецепция – понятие более широкое, чем определение значения чувствительности. Некоторые авторы предлагали классификации, например, основанные на определении места возникновения раздражений. Чувствительность условно поделили на экстероцепторы (контактцепторы: болевые, температурные, тактильные; дистантсцепторы: свет, звук), проприцепторы: суставно‑мышечное чувство, вибрационное чувство, стереогностическое чувство, связанные с функцией сохранения положения тела или движения, и интероцепторы, которые воспринимают раздражения от внутренних органов. Данный раздел отнесен к висцеральной иннервации.

Для практической деятельности неврологи используют деление чувствительности на поверхностную и глубокую, где к первой отнесены экстероцепторы, а ко второй – проприоцепторы и интероцепторы.

В литературе упоминается другой характер расстройств чувствительности: протопатическая (витальная, ноцицептивная, таламическая), при которой грубые болевые и температурные раздражения связаны «чувствующим» органом – зрительным бугром. Другая эпикритическая система связана всецело с корой головного мозга, сюда относятся такие виды чувствительности, как осязание, определение положения и движения, формы, места нанесения раздражения, различение тонких температурных колебаний и качество боли.

Другое разделение чувствительности на два отдельных вида вызвало возражения из‑за малодоказательности о соотношении низшей или высшей систем с тормозной функцией, а именно, как эпикритическую по отношению к (древней) протопатической, даже если рассматривать чувствительность как единую функциональную динамическую систему.

В настоящее время рассматривают протопатическую и эпикритическую чувствительность с особым порогом чувствительности в соответствии с законом Геда – Шеррена, когда при минимальной интенсивности раздражения возникает ощущение.

Опытным путем была установлена закономерность проявления протопатической и эпикритической чувствительности. В 1905 году в Англии на личном экспериментальном примере невропатологу Геду хирургом Шерреном было произведено рассечение, а затем сшивание латерального кожного нерва предплечья, и по результатам восстановления этих кожных нервов анализировался факт регенерации нерва с участием физиолога Риверса. Ими было установлено, что в процессе восстановления чувствительного нерва или чувствительной порции смешанного нерва сначала проявляется протопатическая чувствительность, которая вызывается интенсивным раздражением, и они воспринимаются как жгучие, резкие и разлитые ощущения, а потом восстанавливается эпикритическая чувствительность, которая характеризуется обычным порогом восприятия при нормальной дифференцировке качества и места наносимых раздражений. Результаты опыта были опубликованы в том же году. Это открытие имеет практическое значение при травматических поражениях нервов и при оценке процесса восстановления нейрона на периферическом участке.

Имеются особенности чувствительной иннервации кожных покровов человека.

Зоны покровов тела, дерматомы, иннервируются из одного спинномозгового сегмента, и ему соответствует задний спинномозговой корешок. При раздражении одного заднего спинномозгового корешка или спинномозгового нерва отмечаются боль в зоне одноименного дерматома и нарушение в этой зоне метамера чувствительности.

Имеются особенности чувствительной иннервации по уровню поражения.

Для уточнения топического диагноза важно знать проводниковую часть чувствительности. Чувствительный путь – трехнейронный.

Клетки первых, или периферических, чувствительных нейронов находятся в межпозвоночных ганглиях (псевдоуниполярная клетка), и отростки их дендриты проводят импульс с периферии, от нервных чувствительных окончаний (рецепторов). От клеток межпозвоночного узла импульс по волокнам заднего чувствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна суставно‑мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчиваются в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха. Соотношение пучков Голля и Бурдаха – это соотношение проекции чувствительности нижних и верхних конечностей, которые располагаются латеральнее.

Проводники болевого и температурного чувства, а также некоторой части тактильного, вступают из заднего корешка в задний рог спинного мозга, где аксоны первого неврона заканчиваются, аксоны этих клеток переходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону, делая перекрест, и вступают в боковой столб, составляя спинно‑таламический тракт. Перекрест осуществляется на 2–3 сегмента выше, что следует учитывать при определении поражения бокового столба. Обращает на себя внимание особенность эксцентрического расположения более длинных путей, так что в наружном его отделе располагаются проводники от нижних конечностей, а во внутреннем – от верхних.

На уровне ствола головного мозга образуется общий чувствительный путь, составленный суставно‑мышечной и тактильной чувствительностью и волокнами спинно‑таламического тракта, который носит наименование медиальной петли, в которой находятся все виды противоположной чувствительности тела. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего и тройничного. Волокна медиальной петли заканчиваются в латеральном ядре зрительного бугра.

В зрительном бугре (таламусе) заложены клетки третьих невронов чувствительности, волокна которых направляются через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра и лучистого венца) в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю, что составляет проекцию в коре рецепторных полей противоположной стороны тела. Картирование более детально осуществил канадский нейрохирург Пенфильд, который оперировал на открытом мозге, раздражая стимуляторами участки мозга, и обозначил корковое представительство проекции рецепторных полей, так, например, в верхнем отделе задней центральной извилины представлены территории ноги, в среднем – руки и в нижнем отделе – проекционная зона головы, то есть в порядке, обратном расположению частей тела.

Остается значимым в клиническом обследовании оценка видов чувствительности.

При оценки чувствительности оперируют определениями: анестезия, а именно потеря или утрата определенного вида чувствительности: тактильной, болевой (аналгезия), температурной (терманестезия), стереогностической (астереогнозия), суставно‑мышечной (батианестезия), вибрационной (паллестезия), также рассматривается гипестезия, как неполная утрата чувствительности, или гиперестезия, как повышенная чувствительность.

Гиперпатия характеризуется качественными изменениями чувствительности, трудно дифференцируемыми ощущениями (болевые, температурные) и отсутствием четкой локализации раздражения.

Дизестезия характеризуется возникновением ощущения, неадекватного раздражителю, когда прикосновение воспринимается как боль, а болевой раздражитель как температурный.

Парестезия – ощущения, которые возникают без нанесения раздражения, но с предъявлением жалоб в виде ползания мурашек, жара или холода, жжения, покалывания. Парестезии отличаются от зуда, при котором отмечается неприятное ощущение, возникающее в коже спонтанно, или могут быть при проявлении кожных и системных заболеваний. Установлено, что зуд провоцируют протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже, или раздражающие нервные окончания нейрона гистаминоподобные вещества. Зуд имеет диагностическую значимость при патологии соматической системы.

Полиестезия – это восприятие одиночного раздражения как множественного.

Аллоестезия – это ощущение раздражения, которое проецируется в другом месте тела.

Аллохейрия – это ощущение, которое при нанесении раздражения в одной половине тела проецируется в другом участке противоположной половины тела.

Аллодиния – это неболевое раздражение, которое воспринимается как болевое.

Другой вид ощущений, как боль, может рассматриваться параллельно при нарушении других видов чувствительности.

И тем не менее, по общепринятой практике, боль расценивается как психофизиологическое состояние. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли принято положение рассматривать боль не только в рамках неврологии, но и в других смежных дисциплинах.

Соматическая боль возникает при нарушении целости ткани, при раздражении периферических рецепторов афферентных нервных волокон в коже, слизистых оболочках, мышцах, надкостнице, суставах. Данная боль всегда имеет определенную локализацию.

Висцеральная боль обусловлена раздражением рецепторов, расположенных во внутренних органах, которая нечетко локализуется и иррадиирует в определенные зоны поверхности тела (кожные зоны Захарьина – Геда).

Захарьин Григорий Антонович (1829–1897) – врач терапевт, представитель функционального направления в медицине, был близок к направлению нервизма. Приоритетами клинического обоснования болезни он считал опрос и клиническое объективное обследование пациента, в дальнейшем он разработал диагностическую схему о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов были также описаны английским неврологом Г. Гедом (1861–1940) как проекция иннервации данного сегмента. Такие ощущения расцениваются как висцеро‑сенсорный феномен в виде боли и гиперестезии в проекции сегментов кожной иннервации.

Невропатическая боль проявляется при повреждении соматосенсорных путей периферической или центральной нервной системы. Могут быть болевые феномены по типу каузалгии, которые характеризуются как жгучие, интенсивные боли, возникающие при ранении периферических нервов, с явлениями гиперпатии и симпаталгии, и носят характер мучительных болей.

При поражении на уровне зрительного бугра отмечаются таламические боли, которые характеризуются как жгучие, трудно локализуемые и мучительные, усиливаются при любом раздражении и сопровождаются эмоциональными и вегетативными реакциями.

Следующий вариант боли – это невралгическая боль, которая по характеру проявляется как острая, пароксизмальная, стреляющая, жгучая, приступообразная и может иррадиировать за пределы зоны иннервации. Характерны такие боли при невралгии тройничного или языкоглоточного нерва.

Триумфов A.B. рассматривал клинические типы нарушений чувствительности как синдромы чувствительных расстройств, возникающие при поражении различных отделов чувствительной системы.

Поражение ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности проходят вместе в периферическом нерве. В этих вариантах, кроме нарушения чувствительности, отмечаются признаки периферического паралича.

Поражение стволов сплетений вызывает нарушение всех видов чувствительности в зоне проекции иннервации, исходящих из сплетения нервов, и болевые ощущещения, а также признаки двигательных и трофических расстройств.

Корешковый тип нарушения чувствительности при поражении заднего чувствительного корешка спинного мозга проявляется нарушением чувствительности в зоне соответствующего дерматома. При вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит) наблюдается высыпание герпеса зостера в соответствующей проекции нерва.

Нарушение чувствительности при поражении заднего рога серого вещества характеризуется диссоциированными расстройствами при выпадении болевой и температурной, но при сохранении суставно‑мышечной и вибрационной чувствительности.

Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, при сохранении тактильной и суставно‑мышечной чувствительности, известно как сирингомиелитический тип нарушения чувствительности, а участки анестезии носят сегментарный и симметричный характер.

Проводниковые расстройства чувствительности выявляются в виде поражения заднего столба спинного мозга (табетический тип нарушения чувствительности), с утратой суставно‑мышечного и вибрационного чувства на своей стороне поражения по проводниковому типу.

Поражение бокового ствола спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа и выпадение чувствительности на противоположной стороне на 2–3 сегмента ниже, так как до вступления их в боковой столб они подвергаются перекресту в передней серой спайке, где на 2–3 сегмента переходят выше вступления в боковой канатик.

Поражение половины спинного мозга (броун‑секаровский синдром) характеризуется нарушением суставно‑мышечного чувства и центрального паралича книзу от уровня поражения, а на противоположной стороне выявляют проводниковую болевую и температурную анестезию.

Поражение всего поперечника спинного мозга книзу от уровня перерыва проявляется анестезией всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон и центральным параличом с расстройством мочеиспускания.

Поражение медиальной петли в мозговом стволе известно альтернирующим синдромом с поражением черепных нервов и утратой всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивной атаксией по типу гемианестезии и гемиатаксии.

Поражение зрительного бугра (таламический тип) вызывает гемианестезию всех видов чувствительности, гемиатаксию, гемианопсию, т. е. «синдром трех геми» на противоположной очагу стороне с характерными мучительными болями в виде гиперпатических проявлений.

Капсулярный тип нарушения чувствительности характеризуется триадой симптомов гемианестезии, гемиплегии и гемианопсии к противоположному очагу, поражающему заднюю ножку внутренней капсулы.

Поражение задней центральной извилины коры головного мозга (корковый тип нарушения чувствительности) проявляется нарушением чувствительности на противоположной очагу стороне поражения в соответствии с зоной поражения коры головного мозга. Нарушение чувствительности чаще обнаруживается не в виде гемитипа, а по типу моноанестезии с оттенком гиперпатии, иногда носит характер псевдокорешкового типа нарушения чувствительности и, как правило, без ограничений движений и боли в позвоночнике.

В оценке нарушений чувствительности неврологи отдают предпочтение локазизационной концепции, исходя из принципа, что каждая болезнь или очаг болезни должны иметь свое местоположение в организме.

Рефлексы

Следующая обсуждаемая проблема в неврологии – это рефлекторно‑двигательная функция и расстройства движения.

Назрело время концептуально разрешить проблемы рефлекторной теории, которые возникли в результате схоластических представлений в физиологии уже в 1950‑е годы в свете бесплодного использования концепции И.П. Павлова на все новые открытия. Концепции начали принимать догматический характер, несмотря на бурный период научно‑технической революции, когда новые открытия являются закономерной логикой вещей.

В этот период неврологом Триумфовым A.B. была преодолена концептуальная проблема при освещении практических вопросов расстройств чувствительности, расстройств движений и топического представительства, отражающих патологию нервной системы.

В практической неврологии рефлексы функционируют при соответствии сегментарного аппарата спинного мозга и головного мозга. В основе рефлекторной деятельности лежит два действия: восприятие раздражения и перенос его на реагирующий орган.

Первое осуществляется рецепторными, афферентными, или чувствительными, аппаратами, потом через вставочный нейрон рефлекторной дуги, именуемый В.М. Бехтеревым как «сочетательный», импульс переносится следующей частью рефлекторной дуги, эфферентной, или двигательной, к исполнительному органу.

Рефлексы осуществляются как для гладкой, так и для поперечно‑полосатой мускулатуры.

Используется на практике неврологами следующий порядок исследования «сверху вниз», обозначая рефлекс, характер его реакции и уровень рефлекторнной дуги. Эти рефлексы по месту приложения раздражения могут быть разделены на рефлексы поверхностные: кожные, со слизистых оболочек, и глубокие: сухожильные и периостальные. И отсюда подход к исследованию может быть различный, в одном случае вызываемое раздражение выглядит как прикосновение, штрих или укол. В другом случае обнаруживание глубокого рефлекса вызывается раздражением вследствие удара перкуссионного молоточка или растяжения сухожилий или мышц.

На практике неврологи оценивают понижение или повышение рефлексов, которые указывают на органическое поражение. При поражении пирамидного тракта выявляется повышение рефлексов, при поражении периферической нервной системы отмечается понижение рефлекса. О рефлекторном фоне человека можно судить в целом при исследовании всех рефлексов по общепринятой методике.

В патологических случаях при поражении центральной нервной системы повышается рефлекторный фон, который в нормальном состоянии не отмечается у взрослого человека, хотя до созревания пирамидной системы (миелинизации) эти рефлексы можно наблюдать у новорожденных и детей до одного года. Эти рефлексогенные феномены наблюдаются у детей до периода вертикализации и ходьбы.

Патологические рефлексы – это симптомы пирамидного поражения.

Патологические «защитные» рефлексы также являются поражением пирамидного тракта, которые чаще проявляются при поперечном поражении спинного мозга, когда при раздражении после скрытого периода конечность непроизвольно сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, противоположная конечность при этом, разгибаясь в суставах, распрямляется. При раздражении можно наблюдать имитацию «ходьбы».

Пирамидный двухнейронный путь принимает участие в двигательной функции человека, являющейся, по сути, целенаправленным актом двигательного поведения человека.

Двигательная пирамидная проекционная область расположена в передней центральной извилине коры головного мозга, а также в задних отделах верхней и средней лобных извилин. Иннервация мускулатуры перекрестная, а именно: правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое с правой.

В двигательной области коры заложены большие пирамидные клетки, которые являются клетками центрального двигательного неврона. Аксоны этих клеток следуют от коры в глубь полушарий через лучистый венец в область внутренней капсулы, далее через ножки мозга, занимая средние две трети основания в этой области. Далее, пройдя через мост ствола головного мозга, двигательные проводники в продолговатом мозгу в основании выглядят пирамидами, и на границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки подвергаются перекресту, где большая перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга, в так называемый латеральный пирамидный пучок. Меньшая часть неперекрещенного тракта проходит в передний столб спинного мозга в виде прямого неперекрещенного пучка.

И тут важная особенность в том, что как волокна кортико‑бульбарного пути заканчиваются в ядрах черепных нервов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного), так и волокна кортикоспинального тракта доходят до передних рогов спинного мозга ко вторым нейронам пирамидного пути, и оттуда нервные импульсы передаются на периферические спинномозговые нервы к мышцам.

Была выявлена закономерность, что для глазодвигательных, жевательных мышц, а также мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности имеется двусторонняя корковая иннервация. В другом случае при одностороннем центральном поражении выпадают функции иннервируемых конечностей, языка и нижнего отдела лицевой мускулатуры на противоположной стороне тела, что наблюдается при инсультах, травмах головного мозга в виде гемипаралича или гемипареза, что в этом случае понимается как центральный паралич. При поражении периферических невронов отмечается периферический паралич. Невролог М.И. Аствацатуров предложил следующую схему различий при центральном или спастическом параличе, которые возникают при локализации в проекционных зонах пирамидных путей. При центральном параличе отмечается повышение тонуса в виде гипертонии, спастичности, повышения сухожильных рефлексов и обнаружения клонусов, при этом брюшные рефлексы и рефлексы стопы угасают, а также выявляются патологические рефлексы, синкинезии, легкая гипотрофия мышц парализованных конечностей.

Периферический паралич является результатом поражения периферических двигательных невронов, а именно клеток двигательных ядер черепных нервов, передних рогов спинного мозга, передних корешков и двигательных волокон периферической части нейронов. Этот тип параличей характеризуется утратой рефлексов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровождается реакцией перерождения.

Аствацатуров Михаил Иванович (1877–1936) исследовал двигательные и рефлекторные расстройства в эволюционном аспекте. Опыт практической деятельности был обогащен личными встречами с Жозефом Бабинским в Париже, Людвигом Эдингером во Франкфрут‑на‑Майне, Германом Оппенгеймом в Берлине, работой в клинике у В.М. Бехтерева. В течение двадцати лет возглавлял кафедру нервных болезней в Военно‑медицинской академии с 1916 года и продолжил традиции отечественной школы неврологов.

Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, вызвавшего периферический паралич, необходимо знать схему иннервации мышц как по сегментам спинного мозга, так и по отдельным нервам. На практике неврологи исследуют поражение различных отделов двигательных путей, так, например, поражение периферического нерва проявляется периферическим поражением в области иннервируемых мышц и симптомами чувствительных расстройств, иннервируемыми конкретными нервами; при поражении нервных сплетений в зоне иннервации отмечаются признаки периферического паралича, боли и нарушение чувствительности. При поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга отмечаются периферические параличи без расстройств чувствительности, с фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями мышц. При сочетании с поражением пирамидных путей (вариант бокового амиотрофического синдрома) отмечаются симптомы поражения центрального и периферического паралича. При очаговом поражении бокового столба спинного мозга возникает паралич на одноименной стороне ниже уровня поражения.

При поперечном поражении спинного мозга отмечается центральная параплегия нижних конечностей, при высоком уровне поражения (верхнешейной локализации) может отмечаться тетраплегия.

При поражении пирамидного пучка в мозговом стволе на уровне продолговатого мозга, варолиева моста, ножек мозга отмечается клиническая картина альтернирующего паралича: на стороне очага – поражение черепных нервов, на противоположной – центральная гемиплегия. При поражении пирамидных волокон во внутренней капсуле характерна центральная гемиплегия со спастическим характером на противоположной стороне. При поражении двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга выявляется центральный паралич на противоположной стороне тела в виде моноплегии и афатических нарушений.

Практическая деятельность современного врача нацеливает на продолжение изучения отечественного наследия.

Практика говорит о высокой значимости учебного руководства по первичной топической диагностике по A.B. Триумфову.

Черепно‑мозговые нервы Черепно‑мозговые нервы принято называть краниальные или черепные нервы.

Двенадцать пар черепно‑мозговых нервов делятся на три чисто чувствительных, шесть двигательных и три смешанных, но не все неврологические школы придерживаются такой градации.

Виллизий Уиллис Томас (1621–1675), английский анатом, дал классификацию десяти пар черепных нервов. XI‑ю пару черепных нервов, добавочный, назван виллизиевым нервом, был им впервые выделен и описан как черепной нерв.

Традиционно нервы классифицируются римскими цифрами, подчеркивая, что нулевого черепного нерва в данной трактовке не предусматривается.

По своему происхождению, строению и функции черепные нервы с III по XII сходны со спинальными нервами. Так, поражение двигательного ядра, корешка или самого двигательного черепного нерва дает симптомокомплекс периферического паралича соответствующей черепной мускулатуре.

Поражение чувствительного черепного нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности, при поражении ядра его в мозговом стволе отмечаются расщепленные расстройства чувствительности.

Условное деление черепных нервов имеет место по месту расположения ядер, где условно выделяют каудальную группу черепных нервов, мосто‑мозжечкового угла, группу глазодвигательных, зрительных и обонятельных нервов.

XI пару принято считать черепным нервом (добавочный нерв), хотя он ближе к спинномозговому нерву. Нейроны двигательного нерва расположены в длинном ядре серого вещества спинного мозга на уровне I–V шейных сегментов в основании переднего рога, от которых тонкие корешки (6–7) выходят из боковой поверхности спинного мозга между передними и задними его корешками на уровне С I‑С VI‑С VII сегментов и сливаются в один общий ствол нерва, вдоль боковой поверхности направляются вверх в полость черепа через большое затылочное отверстие. Потом через яремное отверстие выходят из черепа, иннервируя грудиноключичную и трапециевидную мышцы.

Эти нервы осуществляют в функциональном плане поворот головы в противоположную сторону, приподнимание плеча, лопатки, акромиальной части ключицы кверху, а также приведение лопатки к позвоночнику и поднятие плеча выше горизонтали.

При поражении ядра, корешка или нерва развивается периферический или атрофический паралич перечисленных мышц, с затруднением поворота головы в здоровую сторону, опущением плеча на больной стороне, затруднением пожимания плеча, ограничением поднятия руки выше горизонтальной линии. При надъядерном поражении этого нерва может наблюдаться тоническая судорога в виде «кривошеи» или кивательных движений головы.

XII пара – подъязычный нерв, двигательный нерв, ядро которого находится в дне ромбовидной ямки. Корешковая часть (числом 10–15) выходит между пирамидами и оливами продолговатого мозга и сливается в общий стволик, выходящий через подъязычный канал. При поражении нерва и ядра выявляются признаки периферического поражения в виде пареза половины языка, атрофии, фибрилляции. Нарушается речь в виде произношения неотчетливых и трудно артикулируемых слов, например, «тридцать три». При двустроннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия). При одностороннем поражении заметных нарушений функций речи не отмечается из‑за особенности мышечных волокон, которые заходят за среднюю линию на другую сторону.

Также при поражении данного нерва имеется деиннервация круговой мышцы рта в виде истончения, складчатости губ, невозможности свиста.

Следующие два нерва IX–X по своей значимости и сложности в функциональных возможностях представляют затруднение при оценке нарушенных функций. Оба нерва имеют отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации, содержат двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна, а также висцеральные. Оба нерва имеют общие ядра в дне ромбовидной ямки, языкоглоточный нерв имеет общее ядро с промежуточным нервом, который рассматривают при поражении лицевого нерва. Языкоглоточный нерв чувствительной вкусовой частью нерва иннервирует заднюю треть языка и нёба, среднего уха и глотки, а двигательная часть иннервирует глоточную мускулатуру и осуществляет секреторную функцию для околоушной слюнной железы, что в целом при поражении нерва приводит к утрате вкуса на одноименной стороне, агейзии задней трети языка, а также анестезии слизистой верхней половины глотки, расстройству глотания.

Блуждающий нерв двигательной частью иннервирует поперечно‑полосатую мускулатуру, а вегетативные волокна принимают участие в иннервации для гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов. Из ядер иннервация направлена на мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани, надгортанника, на гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные волокна этого нерва принимают иннервацию от мозговых оболочек, наружного слухового прохода, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудочно‑кишечного тракта и других органов брюшной полости. Секреторные волокна идут к желудку и поджелудочной железе.

При поражении отмечаются свисание мягкого нёба и язычка на стороне поражения, утрата глоточного рефлекса и признаки афонии, дисфагии, тахикардии, дыхательные нарушения.

Поражение каудальной группы (IX, X, XII) носит название бульбарного паралича в виде периферического паралича языка (атрофии языка, фибрилляции, реакции перерождения, утраты глоточного рефлекса), нарушения речи, глотания, поперхивания.

При надъядерном поражении каудальной группы черепных нервов выявляется псевдобульбарный паралич в виде центрального паралича, без периферических атрофий и реакции перерождения, рефлексов орального автоматизма.

Группу нервов мосто‑мозжечкового угла составляют нервы VII пары (лицевой) с промежуточным нервом, VIII пары (кохлеовестибулярный) черепных нервов, а также VI (отводящий) и V (тройничный) пары

Date: 2015-07-02; view: 292; Нарушение авторских прав