Соматика и вегетативная система

А вот этих проявлений ОЧЕНЬ много. Тут и спазмы, симулирующие астму, и непроходимость пищевода, и икота. Тут все, что может отмочить желудочно‑кишечный тракт, начиная от изжоги с отрыжкой и заканчивая метеоризмом и поносом (запор тоже, как опция). Со стороны сердечно‑сосудистой системы – колебания артериального давления, предобморочные и предынфарктные состояния (не на кардиограмме, там все в порядке), тахикардия и аритмия, бледность или краснота кожи. Викарные кровотечения. [34]Как вариант, который ныне встречается редко, – кровотечения из ступней и ладоней, а также с кожи лба и из межреберья, куда копьем ударил Христа римский солдат. Появляющаяся и исчезающая без следа импотенция и фригидность, ложная беременность – это тоже отсюда.

Сверхценные идеи

Ceterum censeo Carthaginem esse delendam![35]

Сверхценная идея Катона Старшего

С некоторыми допущениями можно сказать, что сверхценные идеи занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми: в отличие от навязчивых, они уже не воспринимаются как нечто чуждое и мешающее кушать жизнь большой ложкой, но при этом, в отличие от бредовых, не столь нелепы и фантастичны. Они чуть‑чуть не дотягивают до того революционного момента, когда мировоззрение оказывается полностью ими захвачено. Вместе с почтой и телеграфом.

Основным, облигатным, симптомом являются собственно сверхценные идеи. Наиболее часто среди оных встречаются:

• сверхценные идеи ревности, когда в целях собственной же безопасности даже телеграфным столбам лучше лежать, чем стоять;

• сверхценные идеи реформаторства; носители таких идей – настоящая головная боль для общественных организаций («Не так работаем, не теми управляемся, и вообще – почему я не в президиуме?»), партий и правительств (возможно, инстанции, секретарей и бюрократию как таковую создали не в последнюю очередь с целью поставить между идефикс и его светлой целью как можно больше барьеров);

• сверхценные кверулянтские идеи, когда поток жалоб, телег и прочих «считаю долгом довести до вашего сведения» достигает критической величины и вполне способен вывести из строя даже четко отлаженную бюрократическую машину;

• сверхценные идеи изобретательства. Особенно это касается принципа работы вечного двигателя, усовершенствования гравицаппы[36]для стандартного пепелаца, а также поисков универсального топлива, пригодного как вовнутрь, так и в бензобак, и чтобы можно было гнать прямо из городского отстойника;

• сверхценные ипохондрические идеи, когда человек не сомневается, он уверен: в желчном пузыре у него не просто камни, а целая каменная кладка. А за ней прячется рак. И это не считая прионной болезни, второго рака, засевшего в простате, сплошной мозаики из атеросклеротических бляшек в сонных артериях у себя и большого геморроя у всего не успевшего попрятаться медперсонала.

Сюда же относятся:

• метафизическая интоксикация, когда человека одолевают мысли о собственном предназначении, об устройстве мира, о том, откуда взялось человечество и куда девалась его совесть, о том, что если бог всеведущ, то отчего не надает по сусалам своим элохимам, или как их там, которые учинили беспредел и тянут каждый на себя конфессионное одеяло. И все бы ничего, но дальше мучительного резонерства, которое съедает время, силы и возможность хоть как‑то пристроить себя в социуме, дело не идет. Оно и неудивительно: если даже необходимым для жизни кислородом запросто можно уконтрапупить при должном усердии, то уж десятью заповедями довести до ручки и вовсе проще простого, главное – иметь цель и не знать меры.

• дисморфоманические и дисморфофобические сверхценные идеи: тут оттопыривается, этому бы торчать поменьше, а вот в этом месте – категорическая нехватка сантиметров, кожа какая‑то крокодилья и годится разве что на сапоги и сумочки, глаза какие‑то маленькие («Не смейте переубеждать, я хентай смотрела!»), волосы на голове какие‑то редкие… Словом, находка для пластического хирурга и косметолога.

Говоря о дополнительных, факультативных, симптомах, следует отметить, что субдепрессивный фон, в отличие от большинства невротических синдромов, при синдроме сверхценных идей присутствует далеко не всегда (за исключением ипохондрических, дисморфоманических и дисморфо‑фобических идей, где его наличие вполне понятно). Оно и неудивительно: какая субдепрессия, когда человек столь целеустремлен! Набор же прочих симптомов вариабелен и зависит от того, что за идея взяла да и овладела нагло человеком.

Гебефренный и гебоидный синдромы

Ему б хотя бы две‑три бомбы –

уж он тогда бы эти нимбы!

Он бы им бы… уж он бы задал им тогда!..

Его подошвы набок сбиты.

Он спотыкается и бредит.

Спит и грезит – не о погромах ли? Ну да,

они мерещатся ему. А что стесняться?

И казни тоже снятся…

Но только после чтобы лавры

и непременно сразу праздник:

мавры в красных ливреях, люстры ходуном…

И шелку чтобы для медовой

ежесезонной куртизанки

вдоволь в замке… и все что хочешь за окном!..

Ему не кровь важна, важней любовный голод.

Он мал, он зол, он молод.

М. Щербаков

Знала бы богиня Геба,[37]какую сомнительную честь оказали ей психиатры! Лично я бы уже больше века как дрался. Кувшинчиком для нектара. А то и отцу родному заложил бы засранцев, чтобы тот устроил им электросудорожную терапию, не сходя с Олимпа!

Вообще, в психиатрической терминологии существует целый ряд созвучных как внешне, так и близких по смыслу и клинике понятий. Основной их корень один и тот же – от греческого слова hebe, что означает «юность». Кто‑то добавляет – также половое созревание, но Эхидну мне в тещи, если древние греки так широко трактовали это слово!.. Итак, можно встретить такие термины, как гебефрения (от греч. phren – ум, душа), гебоидофрения (от греч. eidos – вид, подобный), гебоид и даже криминальный гебоид.

И все это не считая вариаций. Чтобы не отягощать читателя академическими выкладками и экскурсом в этапы развития взглядов психиатрии на некоторые из болезней, предложу более простую для понимания схему.

Есть два похожих друг на друга в общем и разнящихся в своих деталях и, что более важно, в своем прогнозе синдрома (не будем пока трогать болезни, при которых эти синдромы встречаются, о них чуть позже): это гебефренный синдром и гебоидный синдром. Что их объединяет? Прежде всего, возраст, в котором они начинаются, или манифестируют. Как можно догадаться из названия – это подростковый, юношеский возраст. Что еще? Вспомните некоторые из отличительных черт, присущих «племени молодому и стремному» (Михаил Успенский). Напомнить? Это непризнанный гений, бунтарь от природы, щедро подбрасывающей гормональные петарды в пылающую топку раскочегаренного обмена веществ, это общая нескладность и угловатость, начиная от выпирающих во все стороны коленей, локтей, ушей и кадыка (опционально) и заканчивая невозможностью мыслить или хотя бы выражаться чуть менее радикально. Плюс прыщи на физиономии, которая и без них‑то самому себе не нравится, плюс хочется, а нельзя, а – льзя – так не дают… То есть это – вся нескладность, вычурность, карикатурность плюс нарушение влечений, вплоть до их расторможенности и далее – до импульсивности, когда рассудок теряет свою власть и делает вид, будто его тут не стояло. Теперь подробнее о каждом из синдромов.

Гебефренный синдром. Описан Кальбаумом[38]в 1863 году и его последователем Эвальдом Геккером в 1878 году. Пациентов с этим синдромом сложно не заметить: они дурашливы, ведут себя словно дети, они гримасничают, копируют жесты, слова и движения окружающих, их выходки нелепы и вычурны, словно у подростка, который либо хочет оказаться заметнее и дурнее всех, либо пытается таким образом обратить на себя внимание понравившейся ему девочки. О. В. Кербиков[39]в 1949 году описал триаду, характерную для гебефренического синдрома:

1) «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье – иными словами, больной корчит рожи;

2) феномен бездействия мысли (термин предложен Леви‑Валанси в 1926 году) – безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами: то есть больной сделал это сам вполне осознанно, но при этом без всякой цели, его к этому не принуждали галлюцинации, да и бредовые идеи никак тут не замешаны. Просто взял и сделал – ударил, сломал, разбил, нашинковал мелкой соломкой и т. п.;

3) непродуктивная эйфория, бессодержательно‑веселое настроение. «Улыбается как дурак» – это примерно отсюда. Ну если не принимать в расчет конкуренции со стороны имбецилов.

Факультативные симптомы – бред, галлюцинации, кататоническая симптоматика – часто присутствуют наряду с гебефреническими. Выделяется отдельный вид течения шизофрении – ее гебефреническая, или геккеровская, форма. Ее прогноз, как правило, неблагоприятен, поскольку дефект личности при таком течении формируется быстро, и он довольно глубок.

Гебоидный синдром. Описан Кальбаумом в его работах 1884 и 1889 годов. В отличие от гебефренического синдрома, более благоприятен по прогнозу и более мягок по своему течению, хотя тоже не сахар. На первый план при этом синдроме выступает не столько дурашливость, сколько вычурность, а также не столько непонятные и безмотивные поступки, сколько антисоциальное поведение (хотя порой столь же безмотивное и непонятное) – отсюда и термин «криминальный гебоид». Каковы основные компоненты гебоидного синдрома? Это:

• Расторможенность и зачастую извращенность влечений. Неважно, идет ли речь о сексуальном влечении (но чаще всего именно о нем‑то и идет), о влечении к алкоголю, о страсти к бродяжничеству или поджогам, о желании испытать скорость и перегрузки (не путать с попытками суицида путем прыжков с высоты). Что характерно, в сексуальном влечении часто присутствует садистический оттенок, а во влечении к алкоголю – отсутствует столь милый сердцу алкоголика гедонистический компонент, когда выпил – и хорошо на душе, и тепло на сердце. Желание причинить боль, помучить, поистязать.

• Утрата моральных ценностей, понятий «добро», «зло», «хорошо», «плохо» – словом, полный беспредел на фоне тотальной отмороженности.

• Оппозиционность к общепринятым взглядам и нормам поведения, неважно, по делу, не по делу: «Баба‑яга против!»

• Эмоциональная тупость, отсутствие таких качеств, как жалость, сострадание, сочувствие, в сочетании с чудовищным эгоцентризмом, когда собственное хочунемогу – царь, бог и конституция, и с готовностью пускать в ход кулаки, зубы и ногти по любому поводу.

• Негативно‑злобное отношение к тем, кто ближе всего, с желанием сделать побольнее и пообиднее.

• Нежелание учиться, работать, стремление к иждивенчеству и тунеядству.

Нередко встречается интерес и влечение к тому, что у большинства людей вызывает чувство брезгливости, отвращения или страха – начиная от привычки брать в руки всякую гадость и заканчивая разведением какой‑нибудь особо зловредной мерзопакости. Ну и болезненный интерес к малоаппетитным подробностям войн, катастроф и патологоанатомических изысканий – как же без этого!

Упомяну здесь еще один немаловажный момент, характерный как для гебефренического, так и для гебоидного синдромов: зависимость симптоматики от времени возникновения. Поскольку синдром формируется в детстве и отрочестве, то и глубина, и само содержание расстройств в немалой степени связано с тем, насколько психика успела к этому моменту сформироваться, какие установки и ценности уже заложились, а какие – не успели. Так, если начало болезни пришлось на препубертатный период (11–14 лет), у пациентов выражена ненависть к родителям и садистические наклонности; если манифест происходит в период с 15 до 17 лет, то следует ожидать упора на увлечение религией, философией, историей – но лишенное конструктивности, больше соответствующее термину «метафизическая интоксикация» и не столько обогащающее личность, сколько служащее формальным оправданием ее оппозиции всем и вся.

Встречается этот синдром не только при шизофрении. Последствия поражения головного мозга в раннем возрасте, психопатия – все эти болезни вполне могут найти свое выражение в виде гебоидного синдрома.

Течение синдрома также может быть различным: либо, раз возникнув, он длится и длится, либо же течет волнообразно, приступами, с периодами ремиссии.

Синдром нервной анорексии

Ребенок не любит манную кашу? Не беда! Кормите его по ложечке: за маму, за папу, за партию, за президента, за Госдуму, за любимую налоговую инспекцию…

Руководство по воспитанию юного экстремиста

Нервную анорексию (от греч. отрицательная приставка an и orexis – аппетит) в МКБ‑10 рассматривают как отдельный синдром, и вполне заслуженно. Если исключить

• психогенную, или невротическую анорексию, при которой отсутствие аппетита вызвано перевозбуждением коры головного мозга и человеку элементарно не до кофе с булочкой, поскольку волнуют совсем другие проблемы;

• позднюю анорексию, возникающую в пожилом возрасте и связанную либо с развитием онкологии, либо с бредовыми идеями отравления;

• отказ от пищи по бредовым мотивам – он от возраста не зависит, зато четко подчинен какой‑либо бредовой идее: либо родня‑соседи‑министерство пищевой промышленности спят и видят страдальца в гробу и чтобы ни одна собака не подумала об отравлении, либо в кишечнике поселилась особая колония палочки кишечной разумной, которая устраивает демонстрации против пищевых бомбардировок и грозится заштопать задний проход… либо пища слезно убеждает, что перспектива стать каловыми массами – это вовсе не та карьера, о которой она мечтает, вот гороскоп, убедитесь сами, то останется довольно большая группа пациентов, у которых, помимо упорного отказа от еды, имеется целая группа похожих симптомов, что и позволило выделить этот синдром особо. Тем более что встречается он не столь уж редко: его распространенность 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Характерен и состав пациентов: 80 % приходится как раз на тех, кто более всего привык следить за фигурой и рефлексировать по поводу ее реальных и (чаще) мнимых недостатков, то есть на прекрасный пол в возрасте от 12 до 24 лет. Женщины более старшего возраста, познавшие бытовое дао, и мужчины, не привыкшие обращать внимание на живот до тех пор, пока он не мешает оценить визуально наличие и степень эрекции, составляют оставшиеся 20 %.

Откуда берется анорексия? Этиология нервной анорексии известна в той же степени, что и подробный домашний адрес йети – плюс‑минус пара тысяч километров, и то нет уверенности, что адресат будет дома. Но предположения имеются: официальная наука просто обязана иметь свое мнение на любой счет и по любому поводу. Итак, принято считать, что причиной нервной анорексии является совокупность сразу нескольких факторов:

• генетический, поскольку не только выявлена определенная связь с наследственностью, но и найдены подозрительные гены. Подозреваемые, правда, явку с повинной писать не спешат, но ученые полны энтузиазма;

• биологический. Сюда можно отнести избыточную массу тела, раннее наступление первой менструации и нарушение обмена трех нейромедиаторов:[40] серотонина, норадреналина и дофамина. Как именно здесь замешаны нейромедиаторы, в подробностях еще не знает никто, но нарушение их обмена и функций установлено достоверно;

• культуральный. Волнующие и ласкающие взгляд формы, увековеченные в классике «пин‑ап», к настоящему времени капитулировали перед косяками воинственно худосочных моделей. А массовая культура вызывает у идейно нестойкого индивида вполне ожидаемый обладательный рефлекс: хочу такую же! Машину, бижутерию, одежду, задницу – что чьему сердцу ближе и милее;

• личностный. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивых идей и стремлений, неуверенность и низкая самооценка – эти черты всегда только и ждут, в чем бы таком себя проявить, и нервная анорексия для них – очень даже перспективное направление.

Для того чтобы с уверенностью определить синдром нервной анорексии, необходимо наличие всех следующих признаков (сам текст взят из МКБ‑10, комментарии к нему набраны курсивом):

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого – для данного конкретного роста и возраста (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетеле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес (иными словами, речь идет о дисморфоманической и дисморфофобической симптоматике);

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус‑гипофиз‑половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина (что определяется на глаз, а что лабораторными анализами, пояснять, я полагаю, излишне);

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Кроме того, в общении с пациентом можно заметить, что он, даже находясь в состоянии ходячего пособия для изучения скелета, продолжает сетовать на свою полноту (особенно в области черепа, суставов и поясничных позвонков), при этом болезненность состояния человеком зачастую отрицается начисто: нет‑нет, ничего серьезного, так, небольшие проблемки с весом. Искусство устрашения унитаза отточено до совершенства, а для вызывания самой рвоты уже необязательно совать два пальца в рот, достаточно показать один и с расстояния. Как правило, диеты, энергетическая ценность продуктов, а также особо извращенные способы поглощения пищи известны им до мельчайших подробностей. Настроение… чаще подавленное, с субдепрессивным оттенком, но бывают и периоды эйфории, особенно на фоне взятия очередной весовой отметки. И еще – панический страх поправиться. Даже когда это просто необходимо для выживания.

Для скрининг‑диагностики (не для того, чтобы установить точный диагноз, а для того, чтобы оный заподозрить) пользуются тестом отношения к приему пищи, или ЕАТ‑26.

Лечение – медикаментозное и психотерапевтическое. Однако, если пациент довел организм до кахексии,[41]сначала его придется спасать от вполне вероятной гибели, которая ранее, при отсутствии адекватного лечения, могла достигать от 5 до 10 % всех больных нервной анорексией. И тут потребуется весь арсенал квалифицированной медицинской помощи, вплоть до доставки санитарной авиацией в клинику НИИ питания РАМН.