Ведение беременных с угрожающими или начавшимися преждевременными родами

Если женщина поступает в клинику раньше 34 нед беремен­ности с регулярными сокращениями матки (каждые 3 или 4 мин), которые, судя по данным влагалищного исследования, привели к изменениям шейки, то ее следует вести в соответствии с определенной схемой последовательно принимаемых решений. Первый вопрос, требующий ответа в рамках данного протокола ведения беременной (схема 10), таков: имеются ли какие-либо осложнения у матери или плода, делающие нежелательным продление беременности?

Для правильного ответа на этот вопрос необходимо получить исчерпывающие анамнестические данные и провести полное физикальное обследование беременной с угрожающими прежде­временными родами. Наличие у матери гипертиреоза, хрониче­ской гипертензии, позднего токсикоза, хронических заболеваний почек, системной красной волчанки, болезней сердца с умерен­ными или тяжелыми нарушениями его функции, а также сер­повидно-клеточной анемии делает нежелательным продление беременности. Логическое обоснование такого вывода следую­щее: в подобных случаях плод развивается в условиях недоста­точности среды, исчерпав все ее возможности в плане благо­приятного действия на его рост и развитие. Следовательно, на­чало родовой деятельности—это естественный путь повышения шансов выживания плода. Другим объяснением тактики невме­шательства врача при преждевременных родах для продления беременности у женщин с хроническими заболеваниями является известный факт, что родовая деятельность в подобных случаях начинается в связи с исчерпанием ограниченных функциональ­ных возможностей материнского организма.

Эти объяснения представляются логичными, они подтверж­даются большим практическим опытом, накопленным врачами акушерами в тот период, когда они еще не располагали возмож­ностью адекватно оценивать функциональный потенциал орга­низма матери и плода. В ряде ситуаций, несмотря на имеющие­ся у матери заболевания, необходимо остановить развитие преж­девременной родовой деятельности и начать лечение, направлен­ное на быстрое образование сурфактанта; это все более часто встречающиеся случаи исключения из общего правила. Такие беременные должны наблюдаться в специализированных цент­рах третьего уровня, имеющих соответствующее оборудование и опытных специалистов, что позволяет обеспечить точный мониторный контроль состояния матери и плода.

Необходимо также учитывать возможные осложнения со стороны плода, при которых продление беременности нежела­тельно. Обычно не препятствуют развитию родовой деятельности при преждевременных родах при обнаружении у плода серьез­ных врожденных пороков (микроцефалия, анэнцефалия, гидроцефалия, поликистоз почек, миеломенингоцеле, омфалоцеле и др.). Однако это правило нельзя отнести ко всем случаям врож­денных аномалий у плода, ибо в некоторых ситуациях (диафрагмальная грыжа, омфалоцеле) они могут быть успешно устра­нены в неонатальпом периоде. Поэтому в таких случаях меро­приятия, направленные на прекращение родовой деятельности и продление беременности, могут способствовать улучшению об­щего состояния новорожденного.

Если при клинических и лабораторных исследованиях у ма­тери или плода определяются какие-либо противопоказания для дальнейшего продолжения беременности, то никаких мер, пре­пятствующих родовой деятельности, не предпринимают. Необхо­димо предупредить неонатолога о предстоящем рождении недо­ношенного ребенка, а врач-акушер должен быть готов к лечению возможной интранатальной гипоксии.

При отсутствии осложнений у матери и плода, которые де­лали бы нежелательным продление беременности, очередной вопрос будет таким: превышает ли масса тела плода 2000 г или гестационный возраст составляет более 34 нед?

Ответ на этот вопрос обычно получают при постановке диаг­ноза преждевременных родов. Однако вопрос следует повторить после ультразвукового исследования плода. Оно вносит кор­рекцию в оценку срока беременности, основанную на данных анамнеза и результатах обследования беременной. На основа­нии ультразвукового измерения бипариетального размера го­ловки и окружности живого плода вопрос о массе тела и ге-стационном возрасте должен быть решен перед началом ле­чения.

Весьма нередко меры, направленные на прекращение родовой деятельности и довольно часто являющиеся причиной материн­ской заболеваемости, предпринимаются вследствие неправильной оценки массы тела плода и гестационного возраста. В настоя­щее время благодаря достижениям в области неонатальной помощи стала казуистикой потеря детей с массой тела более 2000 г или родившихся после 34 нед беременности. Поэтому в подобных случаях усилия по прекращению родовой деятельно­сти не должны быть слишком энергичными, бабы не причинить явного вреда здоровью матери. Если же масса тела плода ме­нее 2000 г и гестационный возраст не достиг 34 нед, то следую­щий вопрос, требующий ответа, будет таким: имеются ли абсо­лютные противопоказания к применению бета-адре-но-ми-ме-ти-че-ских средств?

Бета-адреномиметические препараты являются средством вы­бора при лечении угрожающих или начавшихся родов. Но это сильнодействующие средства. Поэтому имеется ряд относитель­ных или абсолютных противопоказаний для их применения при некоторых состояниях. Одно из таких состояний—хрониче­ские заболевания сердца. Увеличение частоты сердеч­ных сокращений и ее снижение после нагрузки под влиянием бета-адреномиметических средств может оказаться достаточным для ускорения развития застойной сердечной недостаточности. We [26] и ряд других авторов показали, что у беременных даже без видимых изменений со стороны сердца в результате лечения бета-адреномиметическими средствами при преждевременной родовой деятельности может развиться отек легких. Бета-адре-номиметики противопоказаны также беременным с высоким минутным объемом сердца, наблюдаемым при гипертиреозе или серповидноклеточной анемии.

Еще одним противопоказанием для применения бета-адрено­миметических средств является выраженное внутреннее или наружное кровотечение, поскольку их сосудорасширяющее дей­ствие может усилить кровотечение. Примером может служить преждевременная отслойка плаценты. Однако при предлежании плаценты допускается назначение бета-адреномиметиков, если считают, что наблюдаемое незначительное или умеренное крово­течение является следствием усиления сокращений матки. При обильном кровотечении эти препараты не долж­ны применяться.

Бета-адреномиметики противопоказаны также при прежде­временных родах у беременных с хориоамнионитом. Кли­нические доказательства или серьезные подозрения на наличие внутриутробной инфекции определяют в настоящее время абсо­лютное противопоказание для применения любых фармакологи­ческих средств с целью продления беременности.

И наконец, следует помнить о том, что у беременных, полу­чающих ингибиторы моноаминоксидазы по поводу психических заболеваний, адекватный распад бета-адреномиме­тических препаратов может быть затруднен. У беременных, уже получающих бета-адреномиметики для лечения астмы, при по­вышении их дозировки может развиться тахифилаксия.

Если ответ на вопрос о наличии противопоказаний для при­менения бета-адреномиметических препаратов будет утверди­тельным, то в качестве основного вида лечения следует выбрать иные средства. Заменой могут быть диазоксид, ингибиторы синтеза простагландинов, сернокислый магний, этиловый спирт и прогестерон.

Ингибиторы синтеза простагландинов. Установлено, что ин­гибиторы синтеза простагландинов являются компонентами, способными остановить развитие родовой деятельности. Наибо­лее частой с этой целью применяется индометацин [46]. Обычная схема лечения—назначение нагрузочной дозы 0,1 г в виде рек­тальных свечей с последующим приемом препарата по 0,025 г каждые 6 ч в течение 3 дней, Основным недостатком, связан­ным с применением ингибиторов синтеза простагландинов при преждевременных родах, является их возможное неблагоприят­ное влияние на сосудистую систему плода. Они, в частности, могут вызвать сужение артериального протока и привести к развитию легочной гипертензии. Данные литературы, касающиеся этого вопроса, весьма противоречивы. До тех пор пока при тща­тельных исследованиях с соответствующим контролем не будет установлена степень токсичности этих препаратов для плода, индометацин и его аналоги следует применять при преждевре­менных родах только в условиях эксперимента.

Сернокислый магний. Использование сернокислого магния при досрочном развитии родовой деятельности обусловлено тем, что его введение во время родов беременным с поздним токси­козом приводит к снижению интенсивности и частоты сокраще­ний матки. Кроме того, на изолированных полосках миометрия было показано, что сернокислый магний останавливает сокра­щения. Ограниченные данные клинического применения свиде­тельствуют об эффективности препарата при преждевременных родах. Однако для правильной оценки этих свойств препарата необходимы более тщательные исследования. Сернокислый маг­ний—токсичное лекарственное средство как для матери, так и для плода и его следует вводить под строгим мониторным контролем. По нашему мнению, сернокислый магний не является достаточно эффективным средством, способным остановить развитие родовой деятельности. Применять его сле­дует лишь в тех случаях, когда противопоказано назначение адреномиметических препаратов или требуется усилить их дей­ствие при слабой реакции матки. На схеме 12 приведен план лечения беременных с преждевременными родами сернокислым магнием.